DAFTAR LAMPIRAN LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh,

Transkripsi

1 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh, Selamat pagi/siang salam sejahtera bagi kita semua. Saya dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani, saat ini sedang menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan yaitu: Perbedaan kadar Serum Transferin reseptor pada Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dan tidak terkontrol. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti nilai kadar serum transferin pada kelompok Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yangbtidak terkontrol. Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar serum transferin reseptor ini dapat dipakai sebagai salah satu prediktor adanya anemia defisiensi besi pada diabetes melitus. Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri atau kanan yang dikerjakan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Apabila terjadi hal-hal yang tidak lxxvi

2 menyenangkan/ efek samping selama pengambilan darah, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/ untuk membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu banyak membantu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani Telepon : Medan, Januari 2015 dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani lxxvii

3 Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul: Perbedaan kadar Serum Transferin reseptor pada Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dengan tidak terkontrol dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Mengetahui Penanggung jawab Penelitian Medan, Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik ( ) ( ) Saksi ( ) lxxviii

4 Lampiran 3 STATUS PASIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama : Pekerjaan : Anamnesa Keluhan Utama :. Penyakit Terdahulu :.. Pemakaian Obat :... Status Present Kesadaran :. Nadi : kali/menit TD = mmhg RR :...kali/menit Suhu tubuh (ºC) :... Pemeriksaan Fisik Kepala : Mulut : gusi berdarah (+/-) Leher : lxxix

5 Thoraks : Abdomen : Ekstremitas Atas : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Pengukuran Antropometrik Berat Badan:...(Kg) Tinggi Badan:...(m) IMT:...(Kg/m 2 ) Lingkar Perut:...(cm) lxxx

6 LAMPIRAN 5 DATA PASIEN DIABETES TIPE 2 TIDAK TERKONTROL No Nama Umur Sex KGD P KGD 2jPP HbA1C stfr Hb 1 JS 48 M ,2 2,811 11,3 2 M H S 58 M ,5 3,587 10,5 3 M S 62 M ,3 3,654 12,8 4 P M 58 F ,6 1, RS 60 F ,1 4, NH 64 F ,2 3,340 12,3 7 NN 61 M ,2 2, MN 56 M ,2 4,279 9,8 9 MY 63 F ,2 3,676 11,6 10 MNr 64 F ,5 2,540 9,9 11 LB 58 M ,4 2,912 14,3 12 AN 44 F ,3 2,721 9,4 13 YH 64 F ,4 4,090 10,1 14 AK 52 F ,3 2, OD 65 F ,1 2,551 13,9 16 NT 65 F ,6 3,710 12,8 17 SW 52 M ,6 2,687 14,3 18 BG 59 M ,751 12,8 19 EI 48 M ,1 3,688 13,2 20 PD 48 F ,9 2,483 12,4 21 MY 42 M ,6 5,532 14,2 22 MT 54 F ,8 2,833 13,1 23 KN 61 F ,4 2,200 11,5 24 DNr 54 F ,3 3,811 10,3 25 SY 61 F ,2 4,635 10,4 26 MS 50 M ,3 2,415 8,4 27 JY 52 M ,5 2,381 14,3 28 ST 58 M ,4 2,833 13,8 29 SY 45 M ,665 13,6 30 KT 55 F ,381 9,8 31 EL 55 F ,1 2,608 8,9 32 RH 50 F ,6 13,72 9,8 lxxxi

7 DATA PASIEN DIABETES TERKONTROL No Nama Umur Sex KGD P KGD 2JPP HbA1C stfr Hb 1 AR 60 M ,5 2, AM 42 M ,7 1,734 14,4 3 SH 49 M ,9 4,513 9,8 4 BT 44 F ,9 3,273 10,6 5 JL 46 M ,6 5,896 13,4 6 BS 42 M ,8 2,302 10,8 7 MH 48 M ,8 4, KN 55 F ,8 2,596 11,8 9 NL 64 M ,9 2,673 11,8 10 AA 65 M ,4 2, SR 60 F ,8 2,806 9,6 12 KH 45 M ,4 4,213 10,8 13 TP 49 M ,4 3,081 13,6 14 NG 59 M ,2 4,424 13,4 15 SS 40 M ,5 2,120 17,2 16 SST 57 M ,6 3,273 13,5 17 AY 63 F , ST 69 M ,8 3,295 14,5 19 RM 40 F ,7 2, CT 56 F ,6 2, ET 49 F ,4 2,007 9,8 22 NS 63 F ,7 1,551 14,2 23 EV 40 M ,5 2, SU 52 F ,8 2,245 13,4 25 PM 52 M ,7 2,007 13,7 26 FD 45 M ,3 1,825 14,3 27 NM 57 F ,2 3,059 12,5 28 TS 60 F ,2 3, MT 52 M ,5 4,101 14,9 30 KN 46 M ,4 2,225 10,6 31 ST 59 M ,8 2,081 14,6 32 AT 49 F ,466 14,8 lxxxii

8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS Nama : dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani NIP : Pangkat/Golongan : Penata/ III C Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 15 Oktober 1974 Agama Alamat : Islam : Jl. Budi Luhur No137 Medan II. PENDIDIKAN 1. SD Swasta Khalsa Medan : Tahun SMP Kristen Immanuel Medan : Tahun SMA Negeri 4 Medan : Tahun Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara: Tahun Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Januari 2011 s/d Sekarang. IV. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter PTT di RS Kusta Sicanang Sumatera Utara tahun CPNS di Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara sejak tahun 1 Januari PNS di Dinas Kesehatan Propinsi Jambi sejak 1 Januari 2008 s/d Sekarang. lxxxiii

9 V. ORGANISASI 1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Propinsi Jambi 2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik) V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Seminar Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of Being The Education Center in Indonesia 2. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update 3. The 7 th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer 4. The 7 th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion 5. The 7 th National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia 6. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, Mei The Asia pasific colloqium on haematology tandem scientific sessions of PHTDI and APBMT, 7-9 September 2015 VI. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1. Iron Deficiency Anemia (Role of Nutritional Depriviation among Female Patients of Reproductive Age Group) 2. Staphylococcus Aureus Bacteremia with Association Staphylococcus Aureus Bacteriuria as Predictor of Complications an Mortality 3. The Association Between Serum Albumin Levels and Metabolic Syndrome in Rural Population of Korea 4. Acute Kidney Failure in Neonatal Periode lxxxiv

10 5. Poor Platelet Count Response to Helicobacter Pylori Eradication in Patients With Severe Idiopathic Trombocytopenic Purpura 6. Histological and clinical characteristics of patients with chronic hepatitis C and persistently normal alanine aminotransferase levels. 7. Emerging of mycotic infection in patients infected with mycobacterium tuberculosis VII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1. Hypersensitivity type III dan IV 2. Streptococcus 3. Liver Abcess 4. Pleural Effusion ec Tuberculosis Paru dengan Kultur Citobacter Freundii Positif 5. Hemoglobine E/β thalassemia lxxxv