2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 32 Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum wr. Wb. Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i, Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr.juang Usman Rangkuti, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran (FK- USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya adalah HUBUNGAN ANTARA KOMBINASI HEMODIALISIS / HEMOPERFUSI DENGAN ANGKA HARAPAN HIDUP ( PHASE ANGLE ) PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER. Penelitian ini bertujuan untuk menilaipengaruhkombinasi hemodialisis dan hemoperfusi: terhadap status nutrisi pasien hemodialisis reguler pasien hemodialisis reguler. Apabila memang terbukti kombinasi ini memang memperbaiki status nutrisi pasien hemodialisis reguler sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien hemodialisis reguler. Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian di lakukan pemeriksaan BIA. Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah sukarela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/idapat menanyakan langsung kepada saya : Nama : dr. Juang Usman Rangkuti Alamat : Jln Setia budi Dalam No.8 Helvetia Timur - Medan No. telp : Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/isaya ucapkan terima kasih. Hormat saya, dr.juang Usman Rangkuti

2 33 Lampiran 3 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN) Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Alamat : Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan * No. telp/hp : Setelahmendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang HUBUNGAN antara kombinasi hemodialisis / hemoperfusi dengan HARAPAN HIDUP ( phase angle ) pada pasien hemodialisis reguler.apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, 2014 Saksi,Yang memberi pernyataan, (...) (...) * Coret yang tidak perlu

3 34 Lampiran 4 Tanggal: MR : No. peserta : DATA PESERTA I. IDENTITAS PRIBADI Nama : Kode : X/Y * Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan * Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Status : Kawin/Belumkawin * Etiologi : No.telp/Hp : II.PEMERIKSAAN FISIK Parameter Sebelum Setelah hemodialisis/hemoperfusi hemodialisis/hemoperfusi BMI (kg/m 2 ) III. PEMERIKSAAN BIA Sebelum Parameter hemodialisis/hemoperfusi Phase Angle ( 0 ) Setelah hemodialisis/hemoperfusi * Coret yang tidak perlu

4 35 Lampiran 5 LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN BIA

5 36 Lampiran 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : dr. Juang Usman Rangkuti Tempat/Tgl. lahir : Longat / 7 Juli 1977 Jenis kelamin : Pria Agama : Islam Pekerjaan : Dokter NIP : Pangkat/Gol. : Penata / IIIC Istri : dr. Hilda Sungkar Anak : Syauqie Alfathir Husni Rangkuti Aqsha Husni Rangkuti Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no.17 Medan Alamat rumah : Jl. Setia budi dalam No.8 Helvetia Timur Medan Telepon selular : II. PENDIDIKAN 1. SD Negeri Longat Panyabungan Barat ( ) Mandailing Natal-Sumut 2. SMPN 2 Panyabungan Kota ) Mandailing Natal - Sumut 3. SMA Negeri 01 Panyabungan Kota ( ) Mandailing Natal - Sumut 4. Fakultas Kedokteran UISU ( ) Medan Sumut. 5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran ( sekarang) di Medan-Sumatera Utara

6 37 III. RIWAYAT PEKERJAAN Dokter PTT Puskesmas Longat, Mandailing Natal Dokter PNS Puskesmas Longat, Mandailing Natal IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) V. KURSUS PENATARAN - VI. KARYA ILMIAH 1. Juang Usman Rangkuti, Abdurrahim R Lubis, Harun Rasyid Lubis. Hipertensi pada sindroma Metabolik. medan, VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH. 1. Panitia dan peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan, Desember Peserta simposium Ginjal dan Hipertensi degan tema Therapi Pengganti Ginjal (KSGH RASYIDA). Medan 9 November Peserta Round table discussion Hepamox on Treatment Non Alcoholik Fatty Liver Disease, Rumah PAPDI. Medan 22 Maret Peserta Medical Skill Upgrade in Gastroenterology-Hepatology, Hotel Grand Aston City Hall. Medan 5 April 2014

7 38 Lampiran 7 Karakteristik Subjek Penelitian HASIL PENELITIAN Perbedaan Phase Angle Sebelum dengan sesudah kombinasi T-Test Perbedaan Phase Angle berdasarkan jenis kelamin

8 39 T-test Perbedaan Phase Angle berdasarkan Etiologi T-test

9 40 Lampiran 8 MASTER TABEL