DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4, Pondok Gede, Bekasi chindytania@gmail.com Orang tua : Ayah : Ir. Edison Situmorang, M.T. Ibu : Erika Simanjuntak Riwayat Pendidikan : 1. TK Santo Markus II, Jakarta ( ) 2. SD Santo Markus II, Jakarta ( ) 3. SMP Santo Markus II, Jakarta ( ) 4. SMA Negeri 48, Jakarta ( ) Riwayat Organisasi dan Pelatihan: 1. Manajemen Mahasiswa Baru Seminar dan Symposium Medan Emergency Meeting Seminar dan Workshop Basic Medical Emergency for Volunteers

2 LAMPIRAN 2 SURAT ETHICAL CLEARENCE

3 LAMPIRAN 3 SURAT PENGANTAR MEU FK USU

4 LAMPIRAN 4 SURAT IZIN PENELITIAN

5 LAMPIRAN 5 LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya Chindy Tania adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Hubungan antara Aktivitas Kerja Manual Handling dengan Keluhan Nyeri Punggung pada Perawat di RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada blok Community Research Progamme. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan saudara/saudari untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Yang akan saudara lakukan dalam penelitian ini antara lain mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Apabila saudara/saudari bersedia menjadi partisipan dalam penelitian ini, silahkan menandatangani formulir persetujuan yang ada di halaman selanjutnya. Identitas pribadi saudara/saudari sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila saudara/saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi peneliti: Nama : Chindy Tania HP : Terima kasih saya ucapkan kepada saudara/saudari yang telah ikut berpatisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan saudara/saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan, 2015 Peneliti (Chindy Tania)

6 LAMPIRAN 6 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Usia : Jenis Kelamin : Telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai penelitian ini yang berjudul Hubungan antara Aktivitas Kerja Manual Handling dengan Keluhan Nyeri Punggung pada Perawat di RSUP Haji Adam Malik Medan. Oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini. Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Medan, 2015 Partisipan ( )

7 LAMPIRAN 7 KUESIONER PENELITIAN Petunjuk Pengisian a) Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan Saudara/i untuk mengisi dan menjawab semua pertanyaan yang ada. b) Isilah data Saudara/i dengan lengkap sesuai keadaan yang sebenarnya sebelum menjawab. c) Mohon dibaca dengan cermat semua pertanyaan sebelum menjawab. d) Semua pertanyaan yang ada harus dijawab. e) Berilah tanda ( ) pada jawaban yang Saudara/i anggap paling tepat. f) Apabila Saudara/i ingin memperbaiki atau mengganti jawaban semula, cukup dengan mencoret jawaban semula ( / ) dan memberi tanda ( ) pada jawaban yang baru. Identitas Responden No. Responden : (diisi oleh peneliti) Jenis Kelamin : Umur : Lama Bekerja :...tahun Lama Bekerja (dalam sehari) : 8 jam > 8 jam Riwayat Medis: o Trauma tulang belakang: Ya Tidak o Sedang Hamil : Ya Tidak

8 A. PERTANYAAN UNTUK AKTIVITAS KERJA MANUAL HANDLING Berikanlah tanda ( ) untuk jawaban yang sesuai dengan keadaan Saudara/i yang sebenarnya. Contoh No. Pertanyaan SS S KK TP 1 Saat bekerja objek yang dikerjakan terlalu besar SS : Sering Sekali S : Sering KK : Kadang-Kadang TP : Tidak Pernah No. Pertanyaan SS S KK TP 1 Saat bekerja objek yang dikerjakan terlalu besar 2 Saat bekerja objek sulit dipegang oleh pekerja 3 Pekerjaan dilakukan dengan mendorong beban 4 Pekerjaan dilakukan dengan menarik beban 5 Sebelum memulai pekerjaan dilakukan briefing 6 Pekerjaan membawa beban dilakukan dengan waktu yang lama 7 Pekerjaan dilakukan dengan memuntirkan badan 8 Pada saat menarik beban secara manual, beban objek sulit digerakkan 9 Pekerja mengangkat beban tidak menggunakan alat bantuan 10 Pada saat posisi kerja membungkuk pekerja mengangkat beban lebih dari 25 kg

9 11 Membawa beban objek lebih dari 25 kg 12 Pada saat bekerja tidak memerlukan teknik (keahlian khusus) 13 Pekerjaan memerlukan pengerahan tenaga yang berlebih 14 Anda tidak mempunyai istirahat jam kerja yang cukup setiap harinya 15 Pada saat mengangkat beban dilakukan dengan posisi yang dipaksakan Jumlah skor Total skor B. PERTANYAAN UNTUK KELUHAN NYERI PUNGGUNG BAWAH Berikanlah tanda ( ) untuk jawaban yang sesuai dengan keadaan Saudara/i yang sebenarnya. No. Pertanyaan SS S KK TP 1 Anda merasakan panas pada daerah punggung bagian bawah 2 Anda merasakan kaku di punggung bagian bawah 3 Anda merasakan nyeri punggung bawah sebelum melakukan aktivitas pekerjaan 4 Anda merasakan nyeri tertusuk-tusuk di bagian punggung bawah 5 Anda merasakan nyeri pada bagian punggung bawah secara terusmenerus saat melakukan pekerjaan

10 6 Anda merasakan nyeri pada bagian punggung bawah setelah mengangkat beban 7 Anda merasa nyeri pada bagian punggung bawah sesudah melakukan aktivitas pekerjaan 8 Anda merasa kesulitan pada saat membungkukkan badan 9 Anda merasakan nyeri pada bagian punggung bawah hanya pada saat melakukan pekerjaan 10 Anda tidak bisa berjalan karena nyeri punggung bawah 11 Anda tidak merasakan nyeri punggung bawah pada saat mengangkat beban 12 Anda merasa sulit untuk memutarkan badan anda ke kiri dan kanan 13 Anda merasa nyeri pada bagian punggung bawah saat posisi membungkuk 14 Anda tidak merasakan nyeri dari bagian punggung sampai tungkai kaki 15 Anda merasakan nyeri punggung bawah pada saat beristirahat 16 Anda merasa kesemutan pada daerah punggung bawah 17 Nyeri punggung bawah yang anda rasakan sembuh dengan sendirinya 18 Nyeri punggung bawah yang anda rasakan sembuh pada saat beristirahat 19 Nyeri punggung bawah anda rasakan saat berjalan

11 20 Anda merasakan baal ( mati rasa ) dari punggung bawah sampai tungkai kaki Jumlah Skor Total Skor

12 LAMPIRAN 8 DATA INDUK Nomor Usia Jenis Lama Manual Nyeri Puggung Kelamin Kerja Handling 1 49 Perempuan 20 Rendah Tidak 2 50 Perempuan 20 Rendah Tidak 3 42 Perempuan 22 Rendah Tidak 4 42 Perempuan 17 Rendah Tidak 5 49 Perempuan 20 Rendah Ya 6 50 Perempuan 21 Rendah Tidak 7 34 Perempuan 13 Tinggi Ya 8 37 Perempuan 10 Rendah Tidak 9 49 Perempuan 20 Rendah Tidak Perempuan 20 Rendah Tidak Laki-Laki 2 Rendah Tidak Perempuan 19 Tinggi Tidak Laki-Laki 10 Tinggi Tidak Laki-Laki 2 Rendah Tidak Laki-Laki 1 Rendah Ya Perempuan 18 Rendah Ya Perempuan 2 Rendah Tidak Laki-Laki 5 Rendah Tidak Perempuan 20 Rendah Tidak Perempuan 3 Rendah Tidak Perempuan 19 Rendah Tidak Perempuan 17 Rendah Tidak Perempuan 2 Rendah Tidak Perempuan 18 Rendah Tidak Perempuan 16 Tinggi Ya Perempuan 6 Tinggi Ya Perempuan 3 Rendah Tidak Perempuan 16 Rendah Tidak Perempuan 18 Rendah Tidak Perempuan 19 Rendah Ya Perempuan 23 Rendah Ya Perempuan 2 Rendah Tidak Perempuan 14 Rendah Tidak Perempuan 3 Tinggi Tidak Perempuan 3 Rendah Tidak Perempuan 6 Rendah Tidak

13 37 37 Perempuan 5 Tinggi Tidak Perempuan 19 Rendah Ya Perempuan 20 Rendah Tidak Perempuan 18 Tinggi Ya Perempuan 15 Rendah Tidak Perempuan 15 Tinggi Ya Perempuan 19 Rendah Tidak Perempuan 3 Rendah Tidak Laki-Laki 2 Rendah Tidak Laki-Laki 2 Rendah Tidak Perempuan 19 Rendah Tidak Perempuan 3 Tinggi Ya Perempuan 18 Tinggi Ya Perempuan 17 Tinggi Tidak Perempuan 20 Tinggi Tidak Perempuan 15 Tinggi Tidak Perempuan 15 Tinggi Tidak Perempuan 2 Tinggi Tidak Perempuan 4 Tinggi Ya Perempuan 20 Tinggi Tidak Perempuan 16 Tinggi Tidak Perempuan 20 Rendah Ya Perempuan 16 Rendah Tidak Perempuan 16 Rendah Tidak Perempuan 16 Rendah Tidak Perempuan 18 Rendah Tidak Perempuan 19 Tinggi Ya Perempuan 21 Rendah Ya Perempuan 18 Rendah Ya Perempuan 16 Rendah Ya Perempuan 20 Rendah Ya Perempuan 10 Rendah Tidak Perempuan 19 Rendah Ya Perempuan 20 Rendah Ya Perempuan 21 Rendah Tidak Perempuan 20 Tinggi Ya Perempuan 20 Rendah Tidak

14 LAMPIRAN 9 HASIL DATA PENELITIAN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-Laki 7 9,6 9,6 9,6 Perempuan 66 90,4 90,4 100,0 Total ,0 100,0 Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 35 tahun 19 26,0 26,0 26, tahun 33 45,2 45,2 71,2 >45 tahun 21 28,8 28,8 100,0 Total ,0 100,0 Lama Kerja Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1-5 tahun 18 24,7 24,7 24, tahun 5 6,8 6,8 31,5 >10 tahun 50 68,5 68,5 100,0 Total ,0 100,0 Jenis Kelamin * Nyeri Punggung Crosstabulation Nyeri Punggung Ya Tidak Total Jenis Kelamin Laki-Laki Count Expected Count 2,2 4,8 7,0 4,3% 12,0% 9,6% Perempuan Count Expected Count 20,8 45,2 66,0 95,7% 88,0% 90,4%

15 Total Count Expected Count 23,0 50,0 73,0 100,0% 100,0% 100,0% Usia * Nyeri Punggung Crosstabulation Nyeri Punggung Ya Tidak Total Usia 35 tahun Count Expected Count 6,0 13,0 19,0 21,7% 28,0% 26,0% tahun Count Expected Count 10,4 22,6 33,0 39,1% 48,0% 45,2% >45 tahun Count Expected Count 6,6 14,4 21,0 39,1% 24,0% 28,8% Total Count Expected Count 23,0 50,0 73,0 100,0% 100,0% 100,0% Lama Kerja * Nyeri Punggung Crosstabulation Nyeri Punggung Ya Tidak Total Lama Kerja 1-5 tahun Count Expected Count 5,7 12,3 18,0 13,0% 30,0% 24,7% 6-10 tahun Count Expected Count 1,6 3,4 5,0 4,3% 8,0% 6,8%

16 >10 tahun Count Expected Count 15,8 34,2 50,0 82,6% 62,0% 68,5% Total Count Expected Count 23,0 50,0 73,0 100,0% 100,0% 100,0% Manual Handling * Nyeri Punggung Crosstabulation Nyeri Punggung Ya Tidak Total Manual Handling Tinggi Count Expected Count 6,6 14,4 21,0 % of Total 13,7% 15,1% 28,8% Rendah Count Expected Count 16,4 35,6 52,0 % of Total 17,8% 53,4% 71,2% Total Count Expected Count 23,0 50,0 73,0 % of Total 31,5% 68,5% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square 3,546 a 1,060 Continuity Correction b 2,576 1,109 Likelihood Ratio 3,425 1,064 Fisher's Exact Test,094,056 Linear-by-Linear Association 3,498 1,061 N of Valid Cases 73 a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,62. b. Computed only for a 2x2 table

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian LAMPIRAN 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Aktivitas Kerja Manual Handling Dan Keluhan Nyeri Punggung Bawah ( LBP ) Pada Tenaga Kerja Produksi Sheet Metal di bagian Workshop I PT. GMF AERO ASIA PETUNJUK

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 LAMPIRAN I DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 Agama : Kristen Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam XI No.8, Medan 20131 Telepon :

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan :

Lebih terperinci

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN DENGAN JUMLAH KOLONI KUMAN PADA TELAPAK TANGAN PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA MEDAN TAHUN 2016

Lebih terperinci

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / 10.02.057 Alamat : Jl. AmalLuhurGgMusyarah No. 6 Medan Tempat Institusi Pendidikan

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

lampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. 1. diakses pada tanggal 1 Februari diakses pada tanggal 1 Februari 2013

DAFTAR PUSTAKA. 1.  diakses pada tanggal 1 Februari diakses pada tanggal 1 Februari 2013 82 DAFTAR PUSTAKA 1. http://www.ptaskes.com/ diakses pada tanggal 1 Februari 2013 2. http://www.ppjk.depkes.go.id/ diakses pada tanggal 1 Februari 2013 3. http://www.jamsosindonesia.com/ diakses pada tanggal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara 49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul : Hubungan Beban Kerja Perawat Dengan Kinerja Perawat Di Ruang Instalasi Rindu A RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014 Peneliti : Mendra Hartama Pasaribu

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj. CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation Lampiran 1. Analisis Univariat Jenis Kelamin Pasien * Crosstabulation bukan Jenis Kelamin Pasien laki-laki Count 30 30 60 % within 75.0% 75.0% 75.0% perempuan Count 10 10 20 % within 25.0% 25.0% 25.0%

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN HYGIENE PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA PENGUPAS UDANG DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN KECAMATAN MEDAN LABUHAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian LAMPIRAN 42 Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian Lampiran 2. Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya mahasiswa Program Studi

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Dengan hormat, Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang saya lakukan tentang Hubungan antara Pelaku Bullying dengan Prestasi Belajar pada Remaja

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 A. Kuisioner Data Demografi Hari/tanggal : No. Respoden : Umur :

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU 164 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : KEVIN HUGHES PANJAITAN NIM : 120100088 adalah

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Resiko dengan Terjadinya Nyeri Punggung Bawah ( Low Back Pain) Pada Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Di Pelabuhan Belawan Medan Tahun 2015 Nomor Responden

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

I. Identitas Responden

I. Identitas Responden 81 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK, AKTIFITAS FISIK DAN PENAMBAHAN BERAT BADAN IBU HAMIL TERHADAP KEJADIAN PREEKLAMSIA DI RSUD RANTAU PRAPAT Kasus Kontrol I. Identitas Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN INFORMED CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb. Saya Selva Prasanti dengan Nomor Induk Mahasiswa 2014-31-135 mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul bermaksud melakukan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGANPERSONAL HYGIENE SANTRI DENGAN KEJADIAN INFEKSI PENYAKIT KULIT DISEBABKAN OLEH SARCOPTESSCABIEI DI PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM KABUPATEN BENER

Lebih terperinci

Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi

Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent kelengkapan * jeniskelamin 166 100.0% 0.0% 166 100.0% kelengkapan

Lebih terperinci

49

49 48 49 50 51 52 53 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 6 Sehubungan dengan program penulisan skripsi yang diadakan Program Studi Ners Fakultas Keperawatan & Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia,

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 DAFTAR PERTANYAAN (Hubungan antara pemakaian alat kontrasepsi yang mengandungi kombinasi hormonal (pil) dengan kejadian vaginal discharge patologis) Instruksi =Kuesioner ini membantu

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Agama : Islam Alamat : Kompleks Villa Setia Budi Garden No B-25 Pasar 2 Telepon :

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya Mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan Program Studi Ners akan melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital. Lampiran 1 Skema Alur Penelitian Pemilihan sampel Pengajuan informed consent Pengisian kuesioner Pengumpuan saliva dengan metode spitting untuk mengetahui ada tidaknya saliva Pengukuran volume saliva menggunakan

Lebih terperinci

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2- CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh

Lebih terperinci

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DI TELEVISI DAN KEBIASAAN MAKAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA PELAJAR SMA SWASTA CAHAYA MEDAN TAHUN 2013 I. INFORMASI

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian. Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kelelahan Kerja. Pada Pegawai Negeri Sipil Kantor Inspektorat

Kuesioner Penelitian. Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kelelahan Kerja. Pada Pegawai Negeri Sipil Kantor Inspektorat Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kelelahan Kerja Pada Pegawai Negeri Sipil Kantor Inspektorat Kabupaten Simalungun di Pematang Raya Tahun 2017 No. Respoden : Tanggal

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Umur * CD4 + Crosstabulation cd4 1-49 50-99 100-149 Total umur 35 Count 3 4 2 9 Expected Count 4.5 3.0

Lebih terperinci

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)? Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERSONAL HYGIENE DENGAN KELUHAN KULIT PADA PEMULUNG DAN GAMBARAN FASILITAS SANITASI DI TPA TERJUN KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013 Keterangan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 36 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aprilia Prafita Sari Roitona Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Islam : Jl. Perjuangan, Perumahan Anthurium, no.2,

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Hubungan Higiene Pedagang Dan Sanitasi Dengan Keberadaan Escherichia Coli Kol Sebagai Menu Lalapan Ayam Penyet Pada Penjual Ayam Penyet Di Kecamatan Medan Selayang Tahun

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sofya Azharni Tempat / Tanggal Lahir : Manna/ 7 April 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Dr.Picauly No.6 Medan 20154 Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri 17

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN KELUARGA IBU DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI KAMPUNG BOJONG KELURAHAN RAWABUAYA TAHUN 2014 PETUNJUK PENGISIAN

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN 57 Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014

KUESIONER PENELITIAN. HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014 Mohon maaf sebelumnya saya telah mengganggu waktu kerja anda. Saya Dessy Noer Astri Purba, mahasiswi

Lebih terperinci