FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

Transkripsi

1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi hubungan antara dukungan keluarga dengan lama hari rawat pasien gangguan jiwa peserta JamKesMas. Saya mengharapkan jawaban/tanggapan yang responden berikan dengan pendapat responden sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas responden. Informasi yang responden berikan hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika responden bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan responden menandatangani kolom dibawah ini. Medan, Januari 2009 Peneliti, Responden, Erika Emnina Sembiring

2 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN LAMA HARI RAWAT PASIEN GANGGUAN JIWA PESERTA JAMKESMAS DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVSU MEDAN I. Kuesioner Data Demografi Petunjuk Pengisian a. Semua pernyataan harus dijawab b. Berilah tanda chek list ( ) pada kotak yang telah disediakan c. Untuk soal no 2 dan 4 isilah titik d. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai dengan tanda Contoh menjawab soal Jenis Kelamin perempuan laki-laki 1. Kode (diisi oleh peneliti) : 2. Umur : Tahun 3. Jenis kelamin : perempuan laki-laki 4. Tempat Tinggal : 5. Pendidikan : SD SMP SMU Sarjana Diploma Lain-lain.(sebutkan)

3 6. Hubungan dengan pasien : Suami Orang Tua Istri Saudara Kandung Anak 7. Lama hari rawat : hari (diisi oleh peneliti)

4 II. Kuesioner Dukungan Keluarga Isilah kolom skala dibawah ini dengan tanda chek list ) ( sesuai de ngan keadaan yang sebenarnya. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang menurut anda paling sesuai, dengan penjelasan sebagai berikut: a. Tidak pernah (TP) b. Kadang kadang (KD) c. Sering (SR) d. Selalu (SL) No Pernyataan (TP) (KD) (SR) (SL) Dukungan Pengharapan 1. Keluarga mengingatkan pasien untuk membina hubungan yang baik dengan pasien pasien lain 2. Keluarga tanggap terhadap setiap masalah yang dialami pasien selama dirawat di rumah sakit 3. Keluarga mengingatkan pasien untuk mematuhi anjuran dokter dan perawat 4. Keluarga membimbing pasien untuk melakukan kegiatan yang sudah diajarkan perawat. 5. Keluarga berharap pasien lebih lama menjalani perawatan dirumah sakit

5 Dukungan Nyata 6. Keluarga menyediakan dana yang diperlukan untuk biaya pengobatan dan perawatan pasien di rumah sakit 7. Keluarga membawa keperluan sehari-hari yang dibutuhkan pasien (misalnya: sabun, sikat gigi, shampoo, handuk) pada setiap kunjungan 8. Keluarga menolak memberikan bantuan kepada pasien atas masalah yang dihadapinya karena masalah itu akibat kesalahan sendiri 9. Keluarga selalu diminta bantuannya oleh pasien untuk membantunya pada saat berkunjung 10. Keluarga secara bergantian mengunjungi pasien selama dirawat di rumah sakit Dukungan Informasi 11. Keluarga memberikan penjelasan pada pasien tentang alasan ia dibawa untuk dirawat di rumah sakit jiwa 12. Keluarga memberitahu perkembangan yang dialami pasien setiap kali berkunjung 13. Keluarga selalu menyarankan dan menerangkan peraturan Rumah Sakit yang harus dipatuhi

6 14. Keluarga mengingatkan pasien untuk melakukan kegiatan di rumah sakit jiwa sesuai dengan jadwal kegiatan hariannya 15. Keluarga menganjurkan pasien untuk minum obat secara teratur Dukungan Emosional 16. Keluarga mendengarkan dengan penuh perhatian keluhan yang dirasakan pasien pada saat mengunjungi pasien di rumah sakit jiwa 17. Keluarga bekerjasama dengan perawat untuk merawat pasien dengan kasih sayang 18. Keluarga menyakinkan pasien bahwa gangguan jiwa yang dialami dapat disembuhkan 19. Keluarga menyediakan waktu untuk mengunjungi pasien secara teratur 20. Keluarga menanyakan perasaan pasien selama dirawat di rumah sakit jiwa pada setiap kunjungan

7 Daftar Riwayat Hidup Nama : Erika Emnina Sembiring Tempat Tanggal Lahir : Medan, 7 Oktober 1987 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Kristen Protestan : Jln.Jamin Ginting Gg: Bendungan II No.33 Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Swasta Masehi ( ) 2. SLTP Katolik Budi Murni 2 ( ) 3. SMA Negeri 4 Medan ( ) 4. Fakultas Keperawatan USU ( ) Pengalaman Lainnya : 1. Anggota Bidang Seni dan Olah Raga Himpunan Mahasiswa Ilmu Keperawatan (HIMIK) Tahun Perwakilan Fakultas Keperawatan mengikuti Uji Kompetensi Soal-Soal Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2010

8

9

10

11