LAMPIRAN. 2. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan. Juni Juli Januari Oktober 2014

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Sisca Kartika Dewi Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU 2. Supervisor 1. Prof.Dr. Atan Baas Sinuhaji,SpAK 2. Dr. Supriatmo, SpAK 3. Dr. Selvi Nafianti, SpAK 3. Anggota penelitian 1. dr. Trina Devina 2. dr. Elida Saragih 2. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan Juni 2014 Juli 2014 Oktober 2014 Januari 2015 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 3. Perkiraan biaya 1. Penyediaan fotokopi dan alat tulis : Rp Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp Souvenir : Rp Seminar hasil penelitian Jumlah : Rp : Rp

2 4. Lembar Penjelasan Kepada Bapak/ Ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Sisca Kartika Dewi, bertugas di divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang pengaruh faktor keturunan terhadap karakteristik klinis sakit perut berulang. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menilai perbedaan karakterisitik klinis antara anak sakit perut berulang dengan riwayat keluarga juga menderita sakit perut berulang dan anak sakit perut berulang tanpa riwayat keluarga menderita sakit perut berulang. Pertama-tama saya dibantu beberapa teman-teman saya akan mewawancarai anak ibu/bapak mengenai gejala sakit perut berulang. Setelah itu kami juga akan memberikan kuisioner mengenai sakit perut berulang kepada ibu/bapak juga anak ibu/bapak lainnya. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemeriksaan fisik sederhana, dan pemberian kuisoner untuk mengetahui anak yang menderita sakit perut berulang fungsional. Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

3 1. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Perbedaan karakteristik klinis pada anak sakit perut berulang sengan dan tanpa riwayat keluarga sakit perut berulang dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak Medan (...)

4 6. Kuisoner 1. Data Pribadi Nama:... Tanggal pemeriksaan:... Alamat :... Tempat/tanggal lahir... Jenis kelamin :. Anak ke.dari jumlah saudara.... Pendidikan orang tua :. Pekerjaan orang tua :. Berat badan:...kg Tinggi badan:...cm Saat ini duduk di kelas: Data Orang Tua Umur Orang Tua : Ayah...Tahun, Ibu.Tahun Pendidikan Terakhir Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Pekerjaan Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Pendapatan / Bulan Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta

5 1. Data Sakit perut berulang Ya Tidak 1. Apakah sakit perut terjadi > 3x dalam 3 bulan ini ( ) ( ) 2. Apakah sakit perut berlangsung kurang 1 jam ( ) ( ) 3. Apakah sakit perut menjalar ( ) ( ) 4. Apakah sakit perut dapat membuat terbangun malam hari ( ) ( ) 5. Apakah sakit perut mengganggu aktifitas ( ) ( ) 6. Apakah diantara episode sakit perut terdapat ( ) ( ) masa bebas gejala 7. Apakah sakit perut di daerah ulu hati ( ) ( ) 8. Apakah ada mencret ( ) ( ) 9. Apakah ada muntah ( ) ( ) 10. Apakah sulit buang air besar ( ) ( ) 11. Apakah ada rasa sakit ketika buang air kecil ( ) ( ) 12. Apakah sakit perut hanya dirasakan saat haid ( ) ( ) 13. Apakah ada rasa kembung pada perut ( ) ( ) 14. Apakah nyeri berkurang ketika libur sekolah? ( ) ( ) Nyeri yang dirasakan: Lingkari mana yang anda rasakan Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

6 a. Pemeriksaan Fisik Tanda red flag Frekuensi Sakit perut berulang Berapa kali dalam seminggu anda mengalami sakit perut berulang? 2. Data penyakit lain : 1. Apakah orangtua ( ayah atau ibu ) mempunyai riwayat sakit perut berulang? a. Ya b. Tidak 2. Apakah saudara kandung ( kakak atau adik ) mempuyai riwayat sakit perut berulang? a. Ya b. Tidak

7 BIODATA PENULIS UTAMA Nama Lengkap : dr. Sisca Kartika Dewi Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 09 September 1986 Alamat : Jln. Duyung No 36/66 Medan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : Husni Thamrin Medan, tamat tahun 1997 Sekolah Menengah Pertama : Husni Thamrin Medan,tamat tahun 2000 Sekolah Menengah Umum : Husni Thamrin Medan, tamat tahun 2003 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2009 Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Juli 2010 RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter di RS Imelda, Medan ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia) sekarang : IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)

8 PENELITIAN Perbedaan karakteristik klinis anak sakit perut berulang dengan dan tanpa riwayat keluarga sakit perut berulang.