STATUS PASIEN. MR : BB : Kg, TB: cm

Transkripsi

1 STATUS PASIEN Nama : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Suku / Bangsa : Pekerjaan : Alamat sekarang : MR : BB : Kg, TB: cm ANAMNESE Keluhan Umum : Anamnese : RPO : RPT : Riwayat operasi saluran cerna : Rencana Pemeriksaan : - Darah rutin - Serologi Helicobacter Pylori Elisa

2 STATUS PRESENT TD : RR : HR : ikterus * Coret yang tidak perlu HASIL LABORATORIUM Hb : Eritrosit : Leukosit : Trombosit : Hematokrit : MCV : MCH : MCHC : RDW : LED : Hitung Jenis: - Netrofil Seg. : - Netrofil Staf : - Lymphosit : - Monosit : - Eosinofil : - Basofil : - Eritrosit : - Lekosit : - Trombosit : Hasil Anti IgG Helicobacter Pylori Antibody :

3 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, 2010 Mengetahui Penanggung jawab Penelitian Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik (Nama Jelas ) (Nama Jelas ) Saksi (Nama Jelas.)

4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Assalamu alaikum wr.wb., Pada hari ini saya dr. Muhammad Yusuf sedang menjalani pendidikan dokter spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak / ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak, yang mana penelitian ini dilakukan untuk pemeriksaan antibodi terhadap pasien-pasien yang mengalami gangguan lambung. Saya akan mencatat identitas bapak / ibu, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan darah sebanyak 5cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab gangguan lambung sehingga dapat dengan segera diberikan penanganan yang tepat untuk mencegah perkembangan penyakit yang lebih lanjut. Penelitian ini tidak menimbulkan hal hal yang berbahaya bagi bapak / ibu sekalian. Namun bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, saya akan brtanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut. Keikutsertaan bapak / ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan saya belum jelas bapak / ibu dapat bertanya langsung kepada saya. Kerahasian data dari bapak / ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak / ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak / ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. Nama : dr. Muhammad Yusuf Telepon :

5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama : dr. Muhammad Yusuf Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 22 Juni Suku/Bangsa Agama Alamat : Punjabi / Indonesia : Islam : Jl. Labu No. 1 Medan KELUARGA Bapak Ibu : H. Gulam Rasul : Hj. Aminah PENDIDIKAN 1. SD Harapan I Medan : Tahun SMP Harapan I Medan : Tahun SMA Harapan Medan : Tahun Fak. Kedokteran Universitas Methodist Indonesia : Tahun Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1Januari 2007 s/d 24 Februari 2011.

6 RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter PTT di Rumah Sakit Umum Porsea 2. Dokter PTT di Puskesmas Desa Teluk, Kabupaten Langkat PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS PATKLIN PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH No Nama Event Ilmiah Tanggal Pelaksanan Tempat dan Kota Kepesertaan 1. 6 th National Congress &National Scientific Meeting of the Indonesian Assosiation of Clinical Pathologist 1-4 November 2007 Makassar 2. Pengaruh Anti Tuberkulosis terhadap enzym transaminase dalam dua bulan pengobatan 1-4 November 2007 Makassar Penyaji 3. Wet and Dry workshop of Hematology 1-4 November 2007 Makassar 4. Simposium Penanganan Thalasemia secara Menyeluruh 24 Mei 2008 FK USU, Medan 5. NS1 pada DHF 2009 Tiara convention Hall, Medan 6. PIT INTERNA 2010 Grand Aston, Medan 7. Simposium Penanganan Nyeri 2010 Griya Dome, Medan

7 JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN No Judul 1. Evaluation of measures of urinary albumin excretion 2. Oxidase LDL, HDL cholestrol, LDL cholestrol levels in patients of CAD 3. Dengue viral infections as a cause of Encephalopathy 4. Atopic dermatitis and type I diabetes mellitus in Iranian children 5. Chlamidya pneumonia and Asthma bronchiale; There is a link? 6. Humoral Immune Response in Tuberculous Pleuritis 7. Fibrinogen concentration : A marker of cardiovascular disorders in Nigeria TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1. Cobas integra Ion selective electrode 3. Derajat Kemurnian 4. Pemantapan Kualitas di bidang Kimia Klinik 5. Statistik Laboratorium 6. Manajemen Laboratorium 7. Analisa Gas Darah 8. Serum Protein Electrophoresis ( SPE ) 9. Pola Kuman pada Urine 10. Hemolitic Transfusion Reaction 11. Sindrome Koroner Akut 12. Pemeriksaan Rubella Hemagglutinasi Inhibisi Titer pada Prenatal Care 13. Pneumonia yang Disebabkan oleh Streptococcus Pneumonia 14. Chronic Lymhocytic Leukaemia