Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Transkripsi

1 Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan USU yang sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi Hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pasien pre operasi di ruangan RB2 RSUP H. Adam Malik medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Identitas pribadi Bapak/ Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/Ibu berhak mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya langsung kepada peneliti. Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

2 LAMPIRAN BENTUK KUESIONER Kode : Tanggal : 1. Data Demografi. Petunjuk : Jawablah dengan ceklist ( ) pada kotak pilihan anda. 1.Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 2.Pendidikan SD SLTP SMU PT 3.Suku : Batak Aceh Mandailing Karo Jawa Melayu Minang Lain-lain.. 4.Pekerjaan : Tidak bekerja PNS/ TNI/ POLRI Buruh/ Tani Wiraswasta Lain-lain,. 5.Penghasilan : Rp Rp Rp. > Status perkawinan : Tidak menikah Menikah Janda/ Duda 7.Biaya Rumah Sakit ditanggung: Asuransi Sebagian Biaya Sendiri

3 I. Kuesioner Dukungan Keluarga Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan kecemasan saudara, jawablah dengan memberi ( ) pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban: Ya dan Tidak Pernyataan Ya Tidak Dukungan Informasional : 1. Keluarga memberitahukan bahwa penyakit saya bisa sembuh bila menjalani operasi. 2. Keluarga mengatakan bahwa saya harus menjalani operasi agar penyakit saya dapat sembuh. 3. Keluarga menunjukkan tempat pelayanan kesehatan yang tepat untuk melakukan operasi saya.. Dukungan penilaian : 4. Keluarga mendengarkan keluh kesah saya saat akan menghadapi operasi. 5. Keluarga peduli terhadap rasa takut saya saat akan menjalani operasi. 6. Keluarga selalu melibatkan saya dalam mengambil keputusan untuk pengobatan penyakit saya. Dukungan instrumental : 7. Keluarga menemani saya selama dirumah sakit. 8. Keluarga selalu memperhatikan pola makan saya selamadirawat dirumah sakit.

4 9. Keluarga peduli terhadap keperluan saya selama dirumah sakit. Dukungan emosional : 10. Keluarga menanyakan bagaimana perasaan saya saat akan menjalani operasi. 11. Keluarga mengerti/peduli terhadap perasaan saya seperti sedih, cemas, mudah tersinggung, dll selama dirumah sakit. 12. Keluarga memotivasi saya untuk berkomunikasi dengan oran lain, pasien, saudara/teman.

5 III. Kuesioner Tingkat Kecemasan Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan tingkat kecemasan saudara, jawablah dengan memberi ( ) pada kotak pilihan anda. Keterangan pilihan jawaban: Ya dan Tidak No Pernyataan Ya Tidak Saya merasa gelisah karena akan dioperasi. Saya merasa gugup karena akan dioperasi. Saya merasa tidak nyaman karena akan menghadapi operasi. Saya merasa gemetaran karena akan menghadapi operasi. Saya merasa tidak tenang karena akan menghadapi operasi. Saya merasa aman karena operasi saya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional. Saya merasa ketakutan karena akan memasuki kamar operasi Saya merasa bimbang saat akan menjalani operasi, Saya merasa was-was karena akan menjalani Saya merasa tidak percaya diri karena akan menjalani operasi Saya merasa kebingungan karena akan menjalani operasi. Saya merasa khawatir yang berlebihan karena akan menjalani operasi Saya merasa tegang bila membayangkan dokter akan membedah bagian tubuh saya yang akan dioperasi Saya merasa tidak tenang saat membayangkan

6 kamar operasi. Saya merasa sesuatu yang buruk akan terjadi pada saat operasi akan berlangsung. Saya merasa sesuatu yang buruk akan terjadi pada saat operasi akan berlangsung.

7

8

9

10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ruspina Jenita Nadeak Tempat/Tanggal Lahir : P.Siantar / 27 Agustus 1983 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Alamat : Jln.Danau Toba No.1 P.Siantar Riwayat Pendidikan : 1. TK Methodist P.Siantar SD Methodist P.Siantar SLTP N1 P.Siantar SMU N 4 P.Siantar D-III Elisabeth Medan S1 Keperawatan USU