LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN PEMERIKSAAN ANTITHROMBIN PADA INTERVENSI KORONER PERKUTAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN PEMERIKSAAN ANTITHROMBIN PADA INTERVENSI KORONER PERKUTAN Assalamualaikum wr wb. Selamat pagi/siang Bapak/Ibu. Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Dewi Yanti Handayani, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Pemeriksaan Antithrombin Pada Intervensi Koroner Perkutan (IKP) di RSUP H. Adam Malik Medan. Maksud dari penelitian ini adalah dapat diketahui kadar antithrombin dalam darah sebelum dan sesudah IKP yang dapat mencegah resiko sumbatan pembuluh darah seperti yang Bapak/Ibu derita. Dalam penelitian ini akan dilakukan pengambilan sampel darah dengan dua kali pengambilan yaitu sebelum tindakan IKP sebanyak 2 cc darah dan sesudah tindakan IKP sebanyak 2 cc darah, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil, seperti : lebam yang dapat hilang dengan sendirinya 2 s/d 3 hari. Kemudian sampel darah tersebut akan diperiksa kadar Antithrombin-nya pada laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik. Biaya pemeriksaan tersebut sepenuhnya ditanggung oleh si peneliti. Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya ikut serta dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.

2 Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Pada penelitian ini indentitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan kerahasiaannya tetap dijaga. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter Bapak/Ibu, bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai. Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya di nomor Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih. Medan, 2012 dr. Dewi Yanti Handayani

3 Lampiran 2 Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Instalasi Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik Medan SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti serta menyadari manfaat dan resiko penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul : Pemeriksaan Antithrombin Pada Intervensi Koroner Perkutan Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, 2012 Mengetahui : Yang Menyatakan : Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik (...) Saksi (...) (...)

4 Lampiran 3 STATUS PASIEN NAMA : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/tidak kawin : Alamat : Suku Bangsa : Pekerjaan : Anamnese Keluhan Utama : Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan : Kebiasaan merokok : ya/tidak Jumlah : Status Present Kesadaran :... Nadi :...kali/menit TD =...mmhg RR :...kali/menit Suhu tubuh ( C) :... TB/BB : cm/ kg EKG : Interpretasi : Diagnosa :

5 Obat yang diberikan selama perawatan : Jenis Stent : Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap Hb : g% Ht : % Leukosit : /mm 3 Trombosit : /mm 3 MCV : fl MCH : pg MCHC : % Difftel : / / / / / Morfologi Eritrosit : Leukosit : Trombosit : Kesan : 2. Enzym Jantung - CKMB : - Troponin T : 3. Pemeriksaan kadar Antithrombin - Kadar Antithrombin sebelum Intevensi Koroner Perkutan : - Kadar Antithrombin sesudah Intervensi Koroner Perkutan :

6

7

8 RIWAYAT HIDUP PENULIS IDENTITAS Nama : dr. Dewi Yanti Handayani Tempat/Tgl. Lahir : Tebing Tinggi / 3 April 1972 Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam Nama Ayah : dr. H. Ruswardi, SpP Nama Ibu : Hj. R. Sri Widari Dewi, SH, SpN Nama Suami : dr. H. Eddy Janis, SpP Alamat : Jl. Setia Budi Pasar I Perumahan Classic 3 Tg. Sari Medan PENDIDIKAN 1. SDN Medan : Ijazah SMP Pertiwi Medan : Ijazah SMAN 3 Medan : Ijazah Fakultas Kedokteran UISU : Ijazah Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2009 RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter PTT di Puskesmas Babussalam-Kutacane, Aceh Tenggara : Tahun 2000 s/d Dokter Umum di RS GL Tobing PTPN 2 Tg. Morawa : Tahun 2003 s/d 2009 PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS PATKLIN

9 ORAL PRESENTER : Human Kallikrein in Ovarian Tumours. 11 th International Congress- Asian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine 7 th National Congress-Indonesian Association of Clinical Pathologists. Hotel Indonesia Kempinski - Jakarta, October JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN : 1. Incidence of Aerobic Bacteria and Candida Albicans in Post Operative Wound Infections 2. Allergic Reaction Insect Stings : Result from A National Survey of Junior High School Children in Israel 3. Iron Deficiency Anemia in Infants Aged Months in Ahwaz, Iran 4. Detection of Pathogenic Fungi in Human Blood by the Polymerase Chain Reaction 5. Lupus Anticoagulant (LA) in Pregnant Women with History of Recurrent Fetal Loss 6. Antithrombin-III as a Non-Invasive Marker of Chronic Liver Disease 7. Urinary Tract Infection in Children with Nephrotic Syndrome, in Kano Nigeria 8. Significance of platelet volume indices and platelet count in ischaemic heart disease

10 TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN : 1. Antibodi Mediated Immunity 2. Pola Kuman dan Sensitivitas Antimikroba pada Kultur Sputum di RSUP H.Adam malik Medan, Januari s/d Juni Sepsis Neonatorum yang disebabkan oleh Serretia Liquefaciens 4. Deep Vein Thrombosis 5. Prinsip perbandingan dua metode dengan menggunakan statistik laboratorium 6. Pemantapan kualitas di bidang kimia klinik 7. Pemeriksaan laboratorium pada kelainan kelenjar Adrenal 8. Efusi Pleura 9. Systemic Lupus Erythematosus pada anak PELATIHAN / WORKSHOP : 1. Workshop Biomolekuler : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR. FK-USU Medan, 9 Agustus Workshop : Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. The 7 th PHTDI. Hotel JW Marriott - Medan, 7 Oktober Workshop : Thalassemia and Blood Transfusion. The 7 th PHTDI. Hotel JW Marriott - Medan, 7 Oktober Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut. Hotel Santika Premiere Dyandra - Medan, 14 Mei Workshop : Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management. Jeanne Latu Conference. Hotel JW Marriott - Medan, 2 Maret 2013.