Nama : dr. Devita Sari ( ) : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU. Anggota penelitian : Nova Yulia Rita ( )

Transkripsi

1 Lampiran 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Devita Sari ( ) Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU Anggota penelitian : Nova Yulia Rita ( ) Irike Ayumi ( ) Ahmad Tarmizi Rangkuti ( ) 2. Supervisor 1. Dr. Hj. Rita Evalina, SpAK 2. Dr. Supriatmo, SpAK 3. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpAK 4. Dr. Lily Irsa, SpAK 5. Dr. Mahrani Lubis, M.Ked (Ped) SpA

2 2. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Januar Februa Maret April Mei Juni Waktu i 2014 ri Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 3. Rincian Biaya Penelitian 1. Penyediaan obat-obatan : Rp Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

3 4. Lembar Penjelasan Yth Bapak/ Ibu 1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Devita Sari, bertugas di divisi Alergi-imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang peranan vitamin D pada anak yang menderita gatal-gatal dan kemerahan pada kulit. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu menderita gatalgatal dan kemerahan pada kulit yang muncul pada anak. 3. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan vitamin D/plasebo. Dari penelitian didapatkan bahwa pemberian terapi tambahan vitamin D selama tiga minggu akan memberikan efek yang baik dalam mengurangi jumlah dan beratnya gejala gatal-gatal dan kemerahan pada kulit. Hanya saja penelitian tersebut dilaksanakan di luar negeri. Saat ini saya mencoba untuk melakukan penelitian ini 4. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, sebelum diberi obat dan pengukuran berat ringannya gejala gatal-gatal dan kemerahan pada kulit anak. Pada anak

4 akan diberikan obat selama 3 minggu, obat dimakan satu kali sehari. Pemantauan ulangan dilakukan setiap hari dan dilakukan pengukuran setelah diberi obat. 5. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). 6. Bapak/ Ibu serta putri anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. 7. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

5 5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan dermatitis atopik terhadap anak saya : Nama :...Umur.....tahun bulan Alamat Rumah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Devita Sari Saksi-saksi : Tanda tangan

6 Kuisoner 1. Data Pribadi Nama:... Tanggal pemeriksaan:... Alamat :... Tempat/tanggal lahir:... Jenis kelamin :. Anak ke.dari jumlah saudara.... Pendidikan orang tua :. Pekerjaan orang tua :. Berat badan:...kg Tinggi badan:...cm Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition / Moderate malnutrition / Severe malnutrition Riwayat alergi keluarga `: Ya/tidak

7 2.Data index SCORAD sebelum terapi/ Minggu 1/Minggu 2/ Minggu 3

8 BIODATA PENULIS UTAMA Nama Lengkap : dr. Devita Sari Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta / 18 Juli 1978 Alamat : Jl. Utama Gang Johar No. 13 Medan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri IKIP Jakarta tamat tahun 1990 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 236 IKIP Jakarta tamat tahun 1993 Sekolah Menengah Umum : SMA Yayasan IKIP Jakarta tamat tahun 1996 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti tamat tahun 2003 RIWAYAT PEKERJAAN : 1. Dokter Kontrak RSUD Bayu Asih, Purwakarta April 2004-Februari Dokter PTT di Puskesmas Johan Pahlawan, Meulaboh, Nanggoe Aceh Darussalam dari Maret 2005-Agustus Dokter PNS di Dinkes Meulaboh, Nanggroe Aceh Darussalam dari April 2006-sekarang PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

9 2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta 3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 4. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta 5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta 6. The symposium of Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology, and Immunology (APAPARI) Congress Yogyakarta, Indonesia Oktober 2014, sebagai peserta 7. The symposiym of Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology, and Immunology (APAPARI) Congress 2014). Yogyakarta, Indonesia Oktober 2014, sebagai pembicara. ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia) sekarang : IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)