NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Pengukuran kadar antibodi anti PGL-1 pada penderita kusta : Suatu studi banding antara sampel darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dan sampel darah vena mediana kubiti dengan dan tanpa kertas saring. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar antibodi anti PGL-1 dari darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dengan pemeriksaan menggunakan darah vena mediana kubiti secara konvensional maupun dengan kertas saring pada penderita kusta tipe multibasiler dan pausibasiler. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah dapat menambah pengetahuan masyarakat mengenai alternatif pemeriksaan penunjang serologis yang lebih sederhana, lebih murah, lebih cepat, dan akurat dalam mendeteksi penderita kusta dan monitoring keberhasilan pengobatan. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien kusta tipe multibasiler dan kelompok pasien kusta tipe pausibasiler. Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem

2 retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen. Pada stadium awal penyakit kusta, tanda-tanda utama tampaknya kurang memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan mendeteksi pembentukan antibodi. Salah satu kendala studi serologi kusta berskala besar adalah mendapatkan sampel darah secara mudah, tanpa perlakuan khusus dan murah. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian pada pos kesehatan di perifer yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan serologis ELISA anti PGL-1 untuk mendeteksi antibodi. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, riwayat pengobatan, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di , atau di alamat: Komp.TASBI blok.rr no.59 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Tropical Disease Center, Kampus C Universitas Airlangga Surabaya, untuk pemeriksaan serologi ELISA anti PGL-1. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam

3 penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

4 LAMPIRAN 2. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :... Alamat :... Selaku orang tua/keluarga dari* : Nama :... Jenis kelamin* :... Umur :... Alamat :... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Dokter pemeriksa Medan, 201 Yang menyetujui (dr. Khairina) ( ) * coret yang tidak perlu

5 LAMPIRAN 3. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Protestan 3.Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

6 ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan : Berat badan : Lingkar pinggang : Status generalisata Keadaan umum Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas :

7 Status dermatologikus Pemeriksaan kulit - Inspeksi : - Palpasi : Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya: Pemeriksaan kekuatan otot: PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan bakteriologi Nilai : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

8 LAMPIRAN 4. Master tabel No Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tipe Ket Darah Cuping Telinga (kertas saring) Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah Vena Mediana Kubiti (kertas saring) Darah Vena Mediana Kubiti (metode konvensional) 1 A 57 Lk MB RFT 62,6 121,9 439,2 2 A 40 Lk MB 1 bln MDT 229,56 236,28 746,32 3 A 21 Pr MB RFT 475,2 842, A 17 Lk MB 11 bln MDT ,7 5 A 19 Lk MB 1 bln MDT 137,1 214,8 1630,1 6 B 29 Lk MB RFT 46 75,2 709,3 7 B 60 Lk MB RFT 70,3 74,2 363,9 8 D 15 Pr MB RFT 31 30, H 68 Lk MB RFT 10,7 8, H 24 Lk MB RFT 1109, ,5 576,9 11 H 37 Lk MB 6 bln MDT ,8 5514,8 12 H 37 Lk MB 8 bln MDT 1275,8 1892,6 4268,5 13 J 58 Lk MB RFT 176, K 17 Lk MB RFT 34 47,2 376,8 15 L 20 Lk MB 1 bln MDT 260,6 257, M 57 Lk MB 1 bln MDT 581,68 480, ,3 17 M 46 Pr MB RFT 79, ,1 18 M 27 Pr PB RFT 23,2 34,5 154,7

9 Lanjutan master tabel No Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tipe Ket Darah cuping telinga (kertas saring) Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah vena mediana kubiti (kertas saring) Darah vena mediana kubiti (metode konvensional) 19 N 52 Lk MB RFT 38,492 40, ,58 20 N 57 Lk MB 1 bln MDT 928,7 1092,4 4749,7 21 R 15 Pr MB RFT 48,9 80, R 70 Pr MB RFT 39,8 56,5 254,6 23 R 18 Lk MB 10 bln MDT 939,7 1513, S 42 Lk MB RFT 114,5 112,4 299,1 25 S 20 Lk MB 3 bln MDT 202, ,4 26 T 55 Lk MB RFT 11,98 9,7 54,3 27 T 40 Lk MB 3 bln MDT 74,5 217,6 970,5 28 U 15 Lk MB RFT 250,82 376,87 938,38 29 Y 49 Pr PB RFT 23,1 35,3 325,4 30 Z 58 Lk MB RFT 78,9 61,2 461,5

10 LAMPIRAN 5. DATA HASIL ANALISIS STATISTIK Correlation Correlations cuping telinga serum (kertas saring) Serum Pearson Correlation ** Sig. (2-tailed).000 N cuping telinga (kertas saring) Pearson Correlation.726 ** 1 Sig. (2-tailed).000 N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlations vena kubiti serum (kertas saring) Serum Pearson Correlation ** Sig. (2-tailed).000 N vena kubiti (kertas saring) Pearson Correlation.832 ** 1 Sig. (2-tailed).000 N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). CORRELATIONS /VARIABLES=serum cupingtelingakertassaring /PRINT=TWOTAIL NOSIG /MISSING=PAIRWISE. Regression a Coefficients Unstandardized Standardized Coefficients Coefficient Model B Std. Error Beta t Sig 1 (Constant) Cuping telinga (kertas saring) a. Dependent Variable: serum

11 Coefficients a Unstandardized Coefficients Standardized Coefficient Model B Std. Error Beta t Sig 1 (Constant) Vena mediana kubiti (kertas saring) a. Dependent Variable: serum No Kadar antibodi IgM anti PGL-1 serum darah vena median kubiti metode konvensional (µ/ml) Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah vena mediana kubiti dengan kertas saring (µ/ml) Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah cuping telinga dengan kertas saring(µ/ml) Mean VAR00001 N Mean Rank Serum Serum IgM serum Vena Chi-Square IgM vena kertas saring Df 2 IgM cuping kertas saring Asymp. Sig.164 Total 90

12 LAMPIRAN 6. Komite Etik

13 LAMPIRAN 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : dr. Khairina Tempat/Tgl Lahir : Medan / 16 Maret 1981 Suku/Bangsa : Mandailing / Indonesia Agama : Islam Alamat : Komp. TASBI Blok.RR No.59, Medan II. Keluarga Suami Anak : dr. Dudy Aldiansyah, SpOG : Nadira Shahana III. Pendidikan SD Swasta Harapan 1 Medan, Tamat Tahun 1993 SMP Swasta Harapan 1 Medan, Tamat Tahun 1996 SMU Swasta Harapan Medan, Tamat Tahun 1999 Fakultas Kedokteran,Tamat Tahun 2005

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : 39 LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. pendidikan, dan kesejahteraan sosial ekonomi pada masyarakat. World Health Organization (WHO) pada berbagai negara terjadi

BAB I PENDAHULUAN. pendidikan, dan kesejahteraan sosial ekonomi pada masyarakat. World Health Organization (WHO) pada berbagai negara terjadi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae (M. leprae) yang pertama menyerang saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit,

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister

Lebih terperinci

I. Identitas Responden. 1. Nama : 2. Alamat : 3. Agama : a. Islam b. Kristen c. Katolik d. Hindu e. Budha II. Karakteristik Responden

I. Identitas Responden. 1. Nama : 2. Alamat : 3. Agama : a. Islam b. Kristen c. Katolik d. Hindu e. Budha II. Karakteristik Responden KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK IBU BALITA TERHADAP PARTISIPASI DALAM PENIMBANGAN BALITA (D/S) DI POSYANDU DESA BINJAI KECAMATAN MEDAN DENAI KOTA MEDAN TAHUN 2010 I. Identitas Responden 1.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Kepada Yth. Ibu yang saya hormati Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul: Perbandingan Kadar Serum Seruloplasmin

Lebih terperinci

OUTPUT ANALISIS DESKRIPTIF. Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 25 71,4 71,4 71, ,6 28,6 100, ,0 100,0

OUTPUT ANALISIS DESKRIPTIF. Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 25 71,4 71,4 71, ,6 28,6 100, ,0 100,0 OUTPUT ANALISIS DESKRIPTIF Frequency Table Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin 25 71,4 71,4 71,4 10 28,6 28,6 100,0 20-30 Tahun 31-40 tahun > 40 tahun Umur 10 28,6 28,6 28,6 15 42,9 42,9 71,4 10 28,6 28,6

Lebih terperinci

Wijono, D., Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Airlangga. University Press, Surabaya. Lampiran 1: Kuesioner Penelitian

Wijono, D., Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Airlangga. University Press, Surabaya. Lampiran 1: Kuesioner Penelitian Wijono, D., 2000. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Airlangga. University Press, Surabaya. Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PERSEPSI TENTANG KUALITAS PELAYANAN TERHADAP

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 64 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Kuesioner Jenis A Petunjuk Pengisian: Untuk pengisian jawaban pertanyaan Identitas : Jawablah pertanyaan dengan dengan jawaban yang sesuai menurut anda, beri tanda checklist

Lebih terperinci

(Wahyu Ningsih Lase) ( )

(Wahyu Ningsih Lase) ( ) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa di RSUP Haji Adam Malik Medan. Saya yang bernama

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH MOTIVASI TERHADAP PRODUKTIVITAS KERJA KARYAWAN PADA PERUSAHAAN MEBEL UD.LAZUARDI DESA NGURI KEC.LEMBEYAN KAB.

KUESIONER PENGARUH MOTIVASI TERHADAP PRODUKTIVITAS KERJA KARYAWAN PADA PERUSAHAAN MEBEL UD.LAZUARDI DESA NGURI KEC.LEMBEYAN KAB. KUESIONER PENGARUH MOTIVASI TERHADAP PRODUKTIVITAS KERJA KARYAWAN PADA PERUSAHAAN MEBEL UD.LAZUARDI DESA NGURI KEC.LEMBEYAN KAB.MAGETAN Bersama ini, saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi daftar

Lebih terperinci

- Lama bekerja sebagai pekerja Amalgamasi dalam sehari : jam. - Lama bekerja sebagai pekerja amalgamasi dalam (tahun ): Tahun

- Lama bekerja sebagai pekerja Amalgamasi dalam sehari : jam. - Lama bekerja sebagai pekerja amalgamasi dalam (tahun ): Tahun A. Identitas Subjek No. Subjek : Nama Subjek (Inisial) : Umur : Pendidikan : - Tidak Sekolah : - SD : - SMP : - SMA : - Perguruan Tinggi : - Lama bekerja sebagai pekerja Amalgamasi dalam sehari : jam -

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian Pengaruh Kesejahteraan Karyawan Terhadap Kinerja Karyawan pada PT Pegadaian (Persero) Kantor Wilayah III Palembang

Kuesioner Penelitian Pengaruh Kesejahteraan Karyawan Terhadap Kinerja Karyawan pada PT Pegadaian (Persero) Kantor Wilayah III Palembang Kuesioner Penelitian Pengaruh Kesejahteraan Karyawan Terhadap Kinerja Karyawan pada PT Pegadaian (Persero) Kantor Wilayah III Palembang Saya mahasiswi Politeknik Negeri Sriwijaya Jurusan Administrasi Bisnis,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil penelitian Nama Jabatan : dr. Andhika Kesuma Putra : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/RSHAM Pembimbing

Lebih terperinci

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan Kuesioner A. Data Identitas Klien 1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan 3. Suku Bangsa Anda Betawi Sunda Jawa Minang Batak Lain lain sebutkan 4. Pendidikan Terakhir

Lebih terperinci

ANGKET PENELITIAN. Nama Responden. Jenis Kelamin. Pendidikan terakhir

ANGKET PENELITIAN. Nama Responden. Jenis Kelamin. Pendidikan terakhir ANGKET PENELITIAN Nama Responden Jenis Kelamin Umur Pendidikan terakhir : : : : Berdasarkan yang Bapak/Ibu ketahui mohon disampaikan mengenai beberapa hal terutama berkaitan dengan faktor yang berpengaruh

Lebih terperinci

1. Reliabilitas Dan Daya Beda Aitem Uji Coba Alat Ukur Spiritualitas N %

1. Reliabilitas Dan Daya Beda Aitem Uji Coba Alat Ukur Spiritualitas N % 1. Reliabilitas Dan Daya Beda Aitem Uji Coba Alat Ukur Spiritualitas Case Processing Summary N % Valid 42 100.0 Cases Excluded a 0.0 Total 42 100.0 a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 Bapak/Ibu/Sdr/I yang terhormat, Saya sedang

Lebih terperinci

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :...

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :... Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Karakteristik dan Motivasi Pasien Terhadap Pemanfaatan Pelayanan di Puskesmas Kabanjahe Kabupaten Karo Tahun 2009 Pewawancara dan/atau responden

Lebih terperinci

Lampiran 1. ANGKET KUESIONER

Lampiran 1. ANGKET KUESIONER 80 Lampiran. ANGKET KUESIONER Perihal Lampiran : Permohonan Pengisian Angket : satu berkas Yth. Bapak/Ibu Pegawai Kantor Wilayah DJP Banten Di Serang Dengan hormat, Dalam rangka menyelesaikan program pendidikan

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta DAFTAR PUSTAKA Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta Depkes. (2008). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis. Depkes RI; Jakarta Depkes. (2002). Pedoman

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Surat Rekomendasi Penelitian dari Badan Kesatuan Bangsa, Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Ponorogo

LAMPIRAN 1. Surat Rekomendasi Penelitian dari Badan Kesatuan Bangsa, Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Ponorogo LAMPIRAN 1 Surat Rekomendasi Penelitian dari Badan Kesatuan Bangsa, Politik Dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Ponorogo LAMPIRAN 2 Daftar Pertanyaan (Kuesioner) Penelitian KUESIONER PENELITIAN Judul

Lebih terperinci

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Adista Amelia/111121018 adalah mahasiswi Program S1 Keperawatan Ekstensi Fakultas Keperawatan. Saat ini sedang melakukan penelitian yaitu

Lebih terperinci

Saudara/Saudari Responden yang terhormat, Bersama ini, saya meminta kesediaan Saudara/i untuk mengisi daftar

Saudara/Saudari Responden yang terhormat, Bersama ini, saya meminta kesediaan Saudara/i untuk mengisi daftar LAMPIRAN-1 KUESIONER PENGARUH SERVICE QUALITY, TRUST, DAN SATISFACTION TERHADAP LOYALTY PADA PELANGGAN GSM SELULER TELKOMSEL DI GRAPARI TELKOMSEL GEDUNG SELECTA MEDAN Saudara/Saudari Responden yang terhormat,

Lebih terperinci

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi Tabel 5.1.1 Distribusi Frekuensi Data Demografi Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 36-55 16 45.7 45.7 45.7 56-75 17 48.6 48.6 94.3 76 ATAU LEBIH 2 5.7 5.7 100.0 Total 35 100.0

Lebih terperinci

PTIRIASIS VERSIKOLOR

PTIRIASIS VERSIKOLOR Case Report Session PTIRIASIS VERSIKOLOR Oleh: Fitria Ramanda 0910312137 Miftahul Jannah Afdhal 1010312064 Preseptor: dr. Sri Lestari, Sp. KK (K), FAADV, FINSDV BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUP

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 KUISIONER PENELITIAN Dengan Hormat, Berkenaan dengan adanya penelitian dalam rangka penyusunan skripsi dengan judul PENGARUH GAJI, MOTIVASI DAN DISIPLIN KERJA TERHADAP KINERJA KARYAWAN KANTOR

Lebih terperinci

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI LAMPIRAN - LAMPIRAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI Nama : LIYANA NIM : 2008-33-015 Judul Skripsi : Pengaruh Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

2

2 1 2 3 4 5 6 KUESIONER PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungam tingkat pengetahuan terhadap kepatuhan pelayanan rujukan antenatal care pada ibu hamil dengan kasus preeklampsia berat dan eklampsia Petunjuk

Lebih terperinci

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. Pada bab ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai gambaran umum

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. Pada bab ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai gambaran umum BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Pada bab ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai gambaran umum responden (usia, jenis kelamin, pendidikan terakhir, tempat bekerja, dan dan lama bekerja), data, dan hasil

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner. 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda

Lampiran 1. Kuesioner. 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda Lampiran 1 Kuesioner A. Identitas Responden 1. Nama Responden : 2. Umur Responden : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda

Lebih terperinci

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,

Lebih terperinci

PENGARUH KEPERCAYAAN, JAMINAN RASA AMAN, DAN AKSESIBILITAS TERHADAP MINAT MENABUNG NASABAH BANK BRI DI YOGYAKARTA

PENGARUH KEPERCAYAAN, JAMINAN RASA AMAN, DAN AKSESIBILITAS TERHADAP MINAT MENABUNG NASABAH BANK BRI DI YOGYAKARTA LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Penelitian tentang: Manajemen Pemasaran ANALISIS PENGARUH KEPERCAYAAN, JAMINAN RASA AMAN, DAN AKSESIBILITAS TERHADAP MINAT MENABUNG NASABAH BANK BRI

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Wanita Pekerja Seks Komersial Tentang Kesehatan Reproduksi di Lokasi Pantai Nirwana Wilayah Kecamatan

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Algung Yosinta Laim NIM : 462011042 Alamat : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga Adalah mahasiswa Program

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 48 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr.evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik

Lebih terperinci

Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari responden yang terhormat,

Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari responden yang terhormat, 76 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Dengan Hormat, Bapak/Ibu/Saudara/Saudari responden yang terhormat, Bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari

Lebih terperinci

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 2. Surat - Surat Ijin Penelitian Lampiran 3. Surat Pembelian Kuman M. tuberculosis Strain H37RV Lampiran 4.Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek

Lebih terperinci

PENGARUH PERSONAL SELLING TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN RUMAH (Studi pada PT. Citra Tama Adigraha Surabaya)

PENGARUH PERSONAL SELLING TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN RUMAH (Studi pada PT. Citra Tama Adigraha Surabaya) Lampiran I PENGARUH PERSONAL SELLING TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN RUMAH (Studi pada PT. Citra Tama Adigraha Surabaya) Kepada Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara /i Konsumen Produk PT. Citra Tama Adigraha Di Tempat

Lebih terperinci

1. Pendidikan ibu : 1. Tidak sekolah 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi

1. Pendidikan ibu : 1. Tidak sekolah 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN IBU DAN SOSIAL EKONOMI KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN GIZI BURUK PADA BALITA DI DESA SIKALONDANG KOTA SUBULUSSALAM TAHUN 2011 I. Identitas Responden Nama Ibu : Jumlah

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. 59 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Oleh: Miftahus Sa adah Saya adalah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Pelayanan Sistem Administrasi Modern Perpajakan Terhadap Tingkat Kepuasan Wajib Pajak (STUDI KASUS PADA KPP PRATAMA BANDUNG BOJONAGARA) Sehubungan dengan tugas akhir studi

Lebih terperinci

Metode Transformasi Skor

Metode Transformasi Skor Lampiran 1 Metode Transformasi Skor DOMAIN 1 DOMAIN 2 DOMAIN 3 DOMAIN 4 Jumlah skor Transformasi skor Jumlah skor Transformasi skor Jumlah skor Transformasi skor Jumlah skor Transformasi skor 4-20 0-100

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Mycobacterium leprae (M.leprae) yang pertama kali menyerang susunan saraf

BAB I PENDAHULUAN. Mycobacterium leprae (M.leprae) yang pertama kali menyerang susunan saraf BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit kusta adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium leprae (M.leprae) yang pertama kali menyerang susunan saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang produk baju dari merk Mint. Saya mengucapkan terimakasih kepada Saudara karena telah memberikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 112 Lampiran 1 Angket/Kuisioner KUESIONER PENELITIAN Bersama ini saya memohon ketersediaan Bapak/Ibu untuk mengisi daftar kuisioner. Informasi yang anda berikan hanya untuk melengkapi data penelitian dalam

Lebih terperinci

Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian

Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER Pengaruh Motivasi dan Lingkungan Kerja Terhadap Kinerja Karyawan Pada PT. Perkebunan Nusantara IV Kantor Pusat, Medan Identitas Responden Nama Responden : Jenis

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Lepra adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Lepra adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Lepra adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae (M. leprae). Kuman ini bersifat intraseluler obligat yang menyerang saraf tepi dan dapat

Lebih terperinci

STATUS PASIEN PENELITIAN. Alamat : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS PASIEN PENELITIAN. Alamat : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan LAMPIRAN 3. STATUS PASIEN PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : IDENTITAS Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Suku : Pekerjaan : Pendidikan : ANAMNESIS Keluhan

Lebih terperinci

Variabel Pelayanan Purna Jual

Variabel Pelayanan Purna Jual 1 Variabel Pelayanan Purna Jual Case Processing Summary N % 25 100.0 Cases Excluded a 0.0 Total 25 100.0 a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS PENGARUH KUALITAS PRODUK SEPATU NIKE TERHADAP KEPUASAN KONSUMEN. Nomor responden:... Tanggal Pengisian:...

KUESIONER ANALISIS PENGARUH KUALITAS PRODUK SEPATU NIKE TERHADAP KEPUASAN KONSUMEN. Nomor responden:... Tanggal Pengisian:... 72 Lampiran 1 KUESIONER ANALISIS PENGARUH KUALITAS PRODUK SEPATU NIKE TERHADAP KEPUASAN KONSUMEN Nomor responden:... Tanggal Pengisian:... Tujuan Kuesioner Penelitian Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan

Lebih terperinci

PENGARUH TINGKAT PENDIDIKAN DAN INSENTIF TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BIRO HUKUM SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

PENGARUH TINGKAT PENDIDIKAN DAN INSENTIF TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BIRO HUKUM SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGARUH TINGKAT PENDIDIKAN DAN INSENTIF TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BIRO HUKUM SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA Responden yang terhormat, Bersama ini saya

Lebih terperinci

Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan

Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan Lampiran 1 No. Responden :.. Lembaran Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Septina Sari (051101024) adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN I PENGARUH KARAKTERISTIK IBU TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) PADA KELUARGA DI KELURAHAN SEMULA JADI KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR KOTA TANJUNG BALAI

Lebih terperinci

Jacinta, Rini F Stres Kerja. view/333/2/ (27 September 2011) DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran 1: Lembar Kuesioner

Jacinta, Rini F Stres Kerja.  view/333/2/ (27 September 2011) DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran 1: Lembar Kuesioner Jacinta, Rini F. 2002. Stres. http://www.baliusada.com/content/ view/333/2/ (27 September 2011) DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1: Lembar Kuesioner Responden yang terhormat, Bersama ini saya memohon kesediaan

Lebih terperinci

DAFTAR KUESIONER. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi daftar

DAFTAR KUESIONER. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi daftar DAFTAR KUESIONER Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi daftar pertanyaan atau pernyataan atas penelitian tentang Analisis Pengaruh Harga Tiket dan Pelayanan Bus Terhadap Keputusan Pembelian

Lebih terperinci

Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA

Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA 185 Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA Bapak/Ibu yang terhormat, Demi peningkatan kualitas

Lebih terperinci

Nama Lengkap Tanda Tangan. A. KARAKTERISTIKK KARYAWAN 1. Nama Lengkap : Alamat Rumah : No. Telp/ HP : Jenis Kelamin 5.

Nama Lengkap Tanda Tangan. A. KARAKTERISTIKK KARYAWAN 1. Nama Lengkap : Alamat Rumah : No. Telp/ HP : Jenis Kelamin 5. LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Data Karakteristik Karyawan dan Produktivitas Kerja KUESIONER TINGKAT KONSUMSI ENERGI DAN ZAT BESI (Fe) DAN PRODUKTIVITAS KERJA KARYAWAN PADA BAGIAN PRODUKSI PT AIR MANCUR

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN SEPEDA MOTOR VARIO 150 DI KOTA YOGYAKARTA

KUESIONER PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN SEPEDA MOTOR VARIO 150 DI KOTA YOGYAKARTA KUESIONER PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN SEPEDA MOTOR VARIO 150 DI KOTA YOGYAKARTA Kepada Yth : Saudara/i Responden Di tempat Assalamuallaikum, Wr.Wb Berkaitan dengan penelitian yang

Lebih terperinci

BAB VII HUBUNGAN BAURAN PROMOSI TERHADAP EFEKTIVITAS KOMUNIKASI PEMASARAN HONEY MADOE

BAB VII HUBUNGAN BAURAN PROMOSI TERHADAP EFEKTIVITAS KOMUNIKASI PEMASARAN HONEY MADOE BAB VII HUBUNGAN BAURAN PROMOSI TERHADAP EFEKTIVITAS KOMUNIKASI PEMASARAN HONEY MADOE 7.1. Hubungan Bauran Promosi Terhadap Efektivitas Komunikasi Pemasaran HONEY Madoe Bauran komunikasi pemasaran meliputi

Lebih terperinci

2 Saya tidak mendapatkan jaminan apapun di SS S TS STS

2 Saya tidak mendapatkan jaminan apapun di SS S TS STS Lama Bekerja :. Tahun Keterangan : *) coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN Berikut ini akan disajikan beberapa pernyataan. Baca dan pahami baikbaik setiap pernyataan tersebut. Bapak/Ibu diminta untuk

Lebih terperinci

Lampiran 1 : Kuesioner

Lampiran 1 : Kuesioner Lampiran 1 : Kuesioner Responden yang terhormat, Dalam rangka melaksanakan penelitian untuk skripsi dengan judul Studi Komparasi Peran kelompok rujukan (reference group) terhadap keputusan pembelian minyak

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA KEMATANGAN EMOSI DAN PENYESUAIAN AKADEMIK

LAMPIRAN A SKALA KEMATANGAN EMOSI DAN PENYESUAIAN AKADEMIK DATA LAMPIRAN 60 61 LAMPIRAN A SKALA KEMATANGAN EMOSI DAN PENYESUAIAN AKADEMIK 62 Selamat Pagi Saya mahasiswi Fakultas Psikologi yang saat ini sedang melakukan penelitian sebagai tugas akhir guna merampungkan

Lebih terperinci

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh

(2) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Perempuan. (3) Kelompok Usia : tahun tahun B. Pemeriksaan Kategori Massa Tubuh 1 Lampiran 1 No.Kartu : Tanggal :,2016 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA HUBUNGAN SKOR PUFA/pufa DENGAN INDEKS MASSA TUBUH PADA ANAK USIA 6-12 TAHUN

Lebih terperinci

KUESIONER PERTANYAAN O SS S CS KS TS

KUESIONER PERTANYAAN O SS S CS KS TS KUESIONER N PERTANYAAN O FAKTOR EKSTRINSIK 1. Gaji yang saya terima sesuai dengan pekerjaan yang saya lakukan 2. Perusahaan menerapkan sistem penggajian yang adil diantara para karyawan 3. Perusahaan akan

Lebih terperinci

KUESIONER. Data Responden Petunjuk Pilihlah Isilah data responden kemudian pilihan jawaban dimasukkan ke dalam kotak yang tersedia.

KUESIONER. Data Responden Petunjuk Pilihlah Isilah data responden kemudian pilihan jawaban dimasukkan ke dalam kotak yang tersedia. Lampiran 1 KUESIONER Data Responden Petunjuk Pilihlah Isilah data responden kemudian pilihan jawaban dimasukkan ke dalam kotak yang tersedia. 1. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 2. Usia : a. 18-23

Lebih terperinci

Lampiran 1: Kuesioner. Lampiran 1 : PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Lampiran 1: Kuesioner. Lampiran 1 : PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Lampiran 1: Kuesioner Lampiran 1 : PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER 1. Berilah tanda silang ( x) pada jawaban yang saudara anggap paling sesuai. 2. Setiap pernyataan hanya membutuhkan satu jawaban. 3. Setelah

Lebih terperinci

STATISTIK DESKRIPTIF. Statistics. Strategi Membaca

STATISTIK DESKRIPTIF. Statistics. Strategi Membaca 2 Lampiran 8 Statistics N Mean Median Mode Std. Deviation Variance Range Minimum Maximum Sum Valid Missing STATISTIK DESKRIPTIF Statistics Strategi Membaca Variables Penguasaan Kosakata Kemampuan Memahami

Lebih terperinci

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. skripsi study pada Fakultas Ekonomi Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Untuk itu mohon

LAMPIRAN 1. skripsi study pada Fakultas Ekonomi Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Untuk itu mohon PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER LAMPIRAN 1 1. Bapak / Ibu para karyawan Perusahaan Jenang Teguh Raharjo Ponorogo yang saya hormati. Saya Jen Retno Wulandari (NIM 12412908) saat ini sedang melaksanakan tugas

Lebih terperinci

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Mahasiswa/i Yth., Saya yang bernama Janice, seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang untuk selanjutnya disebut sebagai peneliti hendak melakukan penelitian mengenai

Lebih terperinci

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No. LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan Yang Normal Pada Pasien Stroke Di Ruangan Ra4 Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. ketersediaan waktunya untuk mengisi kuesioner ini.

LAMPIRAN. ketersediaan waktunya untuk mengisi kuesioner ini. LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Responden yang terhormat, Saya Widhi Raditya, mahasiswa Program Studi Manajemen Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Soegijapranata Semarang. Dalam rangka penelitian

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Bapak atau Ibu Responden Di Desa Salamrejo Kulon Progo Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatatuh Dengan Hormat. Saya yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

KUESIONER. Data Responden : 1. Nama Responden *) : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Usia : Bekerja pada bagian :...

KUESIONER. Data Responden : 1. Nama Responden *) : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Usia : Bekerja pada bagian :... LAMPIRAN : 1 KUESIONER Data Responden : 1. Nama Responden *) :... 2. Jenis Kelamin :... 3. Pendidikan Terakhir :... 4. Usia :... 5. Bekerja pada bagian :... *) Kerahasiaan responden akan dijamin dalam

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN No. Urut :...(diisi oleh peneliti) Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Penelitian ini dilakukan dalam rangka penulisan Tugas Akhir yang berjudul PENGARUH KEPERCAYAAN MEREK TERHADAP LOYALITAS MEREK TEH BOTOL

Lebih terperinci

PENGARUH GAYA KEPEMIMPINAN DAN MOTIVASI TERHADAP KINERJA KARYAWAN ALAM WISATA RESTO. Ahmad Mustakim

PENGARUH GAYA KEPEMIMPINAN DAN MOTIVASI TERHADAP KINERJA KARYAWAN ALAM WISATA RESTO. Ahmad Mustakim PENGARUH GAYA KEPEMIMPINAN DAN MOTIVASI TERHADAP KINERJA KARYAWAN ALAM WISATA RESTO Ahmad Mustakim 10213444 PENDAHULUAN LATAR BELAKANG MASALAH Seorang pemimpin juga merupakan merupakan salah satu cara

Lebih terperinci

7. Suku (etnis) : Jumlah Anggota keluarga :...orang 9. Lama tinggal di Nagori/ Sei Mangkei ini :...tahun

7. Suku (etnis) : Jumlah Anggota keluarga :...orang 9. Lama tinggal di Nagori/ Sei Mangkei ini :...tahun Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kuesioner ini disebarkan bertujuan untuk mendapatkan data penelitian tentang Kajian Pembangunan Kawasan Industri Sei Mangkei Terhadap Pengembangan Wilayah Di Kecamatan Bosar

Lebih terperinci

Lampiran 1 (lanjutan) 1. Bagian ini menyatakan identitas responden. a. Jenis Kelamin. 1. Perempuan. 2. Laki-laki. b. Usia Tahun. 2.

Lampiran 1 (lanjutan) 1. Bagian ini menyatakan identitas responden. a. Jenis Kelamin. 1. Perempuan. 2. Laki-laki. b. Usia Tahun. 2. Lampiran 1 (Kuesioner) Kuesioner Dalam rangka memenuhi persyaratan tugas akhir (skripsi), saya Sherly mahasiswa Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, sedang melakukan penelitian mengenai Pengaruh

Lebih terperinci

S e l a m a t M e n g e r j a k a n!!!

S e l a m a t M e n g e r j a k a n!!! Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Assalamualaikum Wr. Wb Bapak/Ibu/Sdr/i yang saya hormati, saya mahasiswa Universitas Islam Negeri (UIN) Maulana Malik Ibrahim Malang sedang melakukan penelitian di PT. Polowijo

Lebih terperinci

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

FORMULIR IDENTITAS PASIEN 51 Lampiran 1. Formulir Identitas Pasien FORMULIR IDENTITAS PASIEN A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan 3. Alamat lengkap : 4. Tempat, tanggal lahir : 5. No. Telp/ No.

Lebih terperinci

LAMPIRAN Statistics Umur

LAMPIRAN Statistics Umur LAMPIRAN Statistics Umur Pendidikan Pekerjaan Kolesterol Kalsium Natrium IMT N Valid 212 212 212 212 212 212 212 Missing 0 0 0 0 0 0 0 Mean 49.06 3.71 4.61 128.70 290.70 294.91 26.660 Std. Deviation 2.939

Lebih terperinci

PENELITIAN TENTANG PENGETAHUAN HIV&AIDS DENGAN PERILAKU PENCEGAHAN BERISIKO HIV&AIDS

PENELITIAN TENTANG PENGETAHUAN HIV&AIDS DENGAN PERILAKU PENCEGAHAN BERISIKO HIV&AIDS Lampiran 1 PENELITIAN TENTANG PENGETAHUAN HIV&AIDS DENGAN PERILAKU PENCEGAHAN BERISIKO HIV&AIDS Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang hubungan pengetahuan HIV&AIDS dengan perilaku

Lebih terperinci

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : UJI LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL PENDERITA PPOK STABIL

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : UJI LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL PENDERITA PPOK STABIL LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : UJI LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL PENDERITA PPOK STABIL No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama

Lebih terperinci

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Lk / Pr 3. Umur :.tahun 4. Pendidikan : SPK / Akademi Keperawatan 5. Masa Kerja :.

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Lk / Pr 3. Umur :.tahun 4. Pendidikan : SPK / Akademi Keperawatan 5. Masa Kerja :. LAMPIRA KUESIOER MOTIVASI BERPRESTASI A. IDETITAS RESPODE. ama :. Jenis Kelamin : Lk / Pr. Umur :.tahun. Pendidikan : SPK / Akademi Keperawatan. Masa Kerja :.tahun Petunjuk : B. MOTIVASI BERPRESTASI Pilihlah

Lebih terperinci

Pembahasan. 4.1 Uji Validitas

Pembahasan. 4.1 Uji Validitas BAB IV HASIL PENELITIAN Dalam bab ini peneliti akan menguraikan dan menganalisis data dari hasil penelitian yang dilakukan tentang Efektivitas Kegiatan Sarasehan di Radio Sky 90,50 FM Bandung terhadap

Lebih terperinci

KUESIONER TENTANG KUALITAS PELAYANAN FRONT LINER. SERVICE TERHADAP KEPUASAN PELANGGAN PT PLN ( Persero ) AREA PELAYANAN GROGOL JAKARTA BARAT

KUESIONER TENTANG KUALITAS PELAYANAN FRONT LINER. SERVICE TERHADAP KEPUASAN PELANGGAN PT PLN ( Persero ) AREA PELAYANAN GROGOL JAKARTA BARAT Lampiran 1 KUESIONER TENTANG KUALITAS PELAYANAN FRONT LINER SERVICE TERHADAP KEPUASAN PELANGGAN PT PLN ( Persero ) AREA PELAYANAN GROGOL JAKARTA BARAT Data Pribadi 1. Jenis Kelamin : a. Laki- laki b. Perempuan

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan

Lebih terperinci

Kuesioner Skripsi. "Pengaruh Kegiatan Public Relations Melalui Event Terhadap Brand Awareness

Kuesioner Skripsi. Pengaruh Kegiatan Public Relations Melalui Event Terhadap Brand Awareness Lampiran 1 Kuesioner Skripsi "Pengaruh Kegiatan Public Relations Melalui Event Terhadap Brand Awareness DocNet Southeast Asia di Jakarta, Indonesia. (Studi Kasus: Event ChopShots Documentary Film Festival

Lebih terperinci

Medan, November 2011 Kepada Yth: Bapak/Ibu Karyawan PT. Graha Sarana Duta di Medan

Medan, November 2011 Kepada Yth: Bapak/Ibu Karyawan PT. Graha Sarana Duta di Medan Lampiran 1: Kuesioner Medan, November 2011 Kepada Yth: Bapak/Ibu Karyawan PT. Graha Sarana Duta di Medan Perihal: Pengisian Kuesioner Bersama ini dimohon dengan hormat bantuan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Responden yang Terhormat,

KUESIONER PENELITIAN. Responden yang Terhormat, KUESIONER PENELITIAN Responden yang Terhormat, Saya adalah mahasiswa jurusan Manajemen Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya yang sedang melakukan penelitian mengenai ANALISIS PENGARUH UNPLANNED PURCHASE

Lebih terperinci

DAFTAR LAMPIRAN KUISIONER. 2. Tidak boleh menandai lebih dari satu kotak pertanyaan, usahakan agar tidak ada jawaban yang kosong

DAFTAR LAMPIRAN KUISIONER. 2. Tidak boleh menandai lebih dari satu kotak pertanyaan, usahakan agar tidak ada jawaban yang kosong L1 DAFTAR LAMPIRAN KUISIONER Nama : Jenis Kelamin : Umur : Tempat Tinggal : Kuesioner 1. Check list atau centang ( ) salah satu kotak jawaban yang berada di samping pertanyaan 2. Tidak boleh menandai lebih

Lebih terperinci

Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek

Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Calon subyek dapat berasal dari masyarakat (penelitian komunitas) atau pasien (penelitian klinis). Lembar penjelasan harus cukup jelas dan mudah

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya Mahasiswa Prodi DIII Kebidanan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Beban Kerja terhadap Kinerja Perawat dalam Pelayanan Kegawatdaruratan di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Beban Kerja terhadap Kinerja Perawat dalam Pelayanan Kegawatdaruratan di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Beban Kerja terhadap Kinerja Perawat dalam Pelayanan Kegawatdaruratan di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar I. Karakteristik Individu

Lebih terperinci