NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN"

Surya Salim
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program spesialis yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Uji diagnostik kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial di RSUP Haji Adam Malik Medan. Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina, dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina menjadi flora normal bakteri yang lain dan pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai dengan hilangnya keasaman vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai vaginosis bakterial yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada ekosistem vagina dimana ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Ibu/Kakak/Adik/Saudari untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap,

2 serta melakukan pengambilan cairan vagina. Pengambilan sekret vagina dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan kapas swab. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari mengeluh adanya gangguan setelah dilakukan pemeriksan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudari dapat segera menghubungi saya melalui telepon di Sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di Laboratorium Klinik Prodia Medan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan Gram. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan pribadi dan medis peserta penelitian (mengenai penyakit yang diderita) akan dijamin oleh peneliti. Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih dr Liza Arianita

3 LAMPIRAN 2. PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin* : Perempuan Umur : Alamat :.., dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2014 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Liza Arianita) ( ) * coret yang tidak perlu

4 LAMPIRAN 3. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Usia : Jenis kelamin : Perempuan Bangsa/Suku : Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : Status perkawinan : Usia pertama sekali melakukan hubungan seksual :

5 Frekwensi melakukan hubungan seksual : x/hari, x/minggu, x/bulan Riwayat pemakaian douching : x/hari, x/minggu, x/bulan ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan ph vagina Hasil : 2. Pemeriksaan Whiff test Hasil :

6 3. Pemeriksaan Clue cells Hasil : 4. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram Hasil DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

7 LAMPIRAN 4.

8 LAMPIRAN 5. MASTER TABEL Karakteristik Dasar Sampel Penelitian No Nama Frek Umur Skor Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan berhubungan Douching (Thn) Nugent seks perbulan Kriteria Amsel 1 SA 26 SMP IRT Menikah WS 33 SMA PNS Menikah R 38 Universitas PNS Menikah MS 32 SMA PNS Tidak Menikah NR 39 SMA IRT Menikah MR 43 SMA IRT Menikah SAL 44 SMA IRT Janda DF 43 SD IRT Menikah ES 27 Universitas IRT Menikah AS 29 SMP IRT Menikah HP 39 SMP IRT Menikah VM 34 SMA IRT Menikah NA 34 SMA IRT Menikah ST 42 SMA IRT Menikah DS 44 SMP IRT Menikah SW 35 SMP IRT Menikah M 37 SMA PNS Menikah IM 44 SMA PNS Menikah

9 19 PS 30 SMA IRT Menikah R 45 SMA IRT Menikah IA 36 Universitas IRT Menikah EB 40 SMP IRT Menikah JT 30 SMA IRT Menikah RR 29 SMA IRT Menikah 8-8 -

10 LAMPIRAN 6. Descriptives Statistic Std. Error umur Mean 36,38 1,224 95% Confidence Interval for Lower Bound 33,84 Mean Upper Bound 38,91 5% Trimmed Mean 36,47 Median 36,50 Variance 35,984 Std. Deviation 5,999 Minimum 26 Maximum 45 Range 19 Interquartile Range 12 Skewness -,130,472 Kurtosis -1,259,918 Frequency Table Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,8 20,8 20, ,5 37,5 58, ,2 4,2 62,5-9 37,5 37,5 100,0 Total ,0 100,0 Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob) Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid ,3 8,3 8, ,7 91,7 100,0 Total ,0 100,0

11 Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,7 41,7 41, ,5 37,5 79, ,5 12,5 91, ,2 4,2 95,8-1 4,2 4,2 100,0 Total ,0 100,0 kriteria_amsel Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,3 83,3 83,3 Frequency Table ,7 16,7 100,0 Total ,0 100,0 Nuggent Score Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid >= ,5 87,5 87,5 < ,5 12,5 100,0 Total ,0 100,0 kriteria_amsel Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ,3 83,3 83,3-4 16,7 16,7 100,0 Total ,0 100,0

12 LAMPIRAN 7 RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : dr. Liza Arianita Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 09 Januari 1977 Alamat : Jl. Beo Indah No. 41 Medan Telp : II. Riwayat Pendidikan : SDN N PTP V Sei Putih : SMP Yayasan Pendidikan Anak Karyawan (YPAK) PTP V Sei Karang : SMA SWASTA HARAPAN Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Medan 2010-sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan III. Keanggotaan Profesi 2002-sekarang 2010-sekarang : Anggota IDI Medan : Anggota Muda PERDOSKI Medan

dokumen-dokumen yang mirip

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

39 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang, Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen