STATUS PASIEN. Status Present Kesadaran :. Nadi :. kali/menit TD = mmhg :... kali/menit Suhu tubuh (ºC) :... TB/BB : cm/ kg

Transkripsi

1 Lampiran 1 Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Pekerjaan : Anamnese Keluhan Utama : STATUS PASIEN Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan : Kebiasaan merokok : ya/tidak Jumlah : Status Present Kesadaran :. Nadi :. kali/menit TD = mmhg RR :... kali/menit Suhu tubuh (ºC) :... TB/BB : cm/ kg EKG Interpretasi :

2 Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap Hb : g% Ht : % Lekosit : /mm 3 Trombosit : /mm 3 MCV : fl MCH : pg MCHC : % Difftel : / / / / / Morfologi : Eritrosit : Lekosit : Trombosit : 2. Pemeriksaan Profil Lipid Kolesterol Total Trigliserida HDL/LDL 3. Pemeriksaan Gula Darah Adrandom 4. Pemeriksaan enzim jantung CK / CK-MB Troponin T

3 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Agregasi Trombosit pada Sindroma Koroner Akut, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, 2010 Mengetahui Penanggung jawab Penelitian Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik (Nama Jelas ) (Nama Jelas ) Saksi (Nama Jelas. )

4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr. Sulianty, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul: Agregasi Trombosit pada Sindroma Koroner Akut. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti nilai agregasi trombosit pada pasien serangan jantung. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 10 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini adalah dengan mengetahui nilai agregasi trombosit pada pasien serangan jantung sehingga dapat dengan segera diberikan penanganan yang tepat untuk mencegah perkembangan penyakit yang lebih lanjut. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Sulianty Telepon : Medan, 01 November 2010 Dr. Sulianty

5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama : dr. Sulianty Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 20 Desember Suku/Bangsa : Tionghoa / Indonesia Agama : Kristen Alamat : Jl. Gedeh No. 64 Medan KELUARGA Bapak Ibu : Handojo : Helen Liana PENDIDIKAN 1. SD Budi Murni 1 Medan : Tahun SMP St. Thomas 1 Medan : Tahun SMA St.Thomas 1 Medan : Tahun Fak. Kedokteran : Tahun Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1Juli 2007 s/d sekarang. RIWAYAT PEKERJAAN : - PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS PATKLIN

6 PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH No Nama Event Ilmiah Tanggal Pelaksanan 1. 7 th Pertemuan Ilmiah Tahunan Patologi Klinik 2. Hubungan CD4 dengan viral load pada pasien HIV/AIDS di RSUP H.Adam Malik Medan periode Januari-Desember Simposium Penanganan Thalasemia secara Menyeluruh 1-4 November November 2008 Tempat dan Kota Padang Padang 24 Mei 2008 FK USU, Medan 4. NS1 pada DHF 2009 Tiara convention Hall, Medan Kepesertaa n Participant Penyaji Participant Participant JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN No Judul Dipresentasikan 1. Evaluation of new selective enrichment broth for detection of Group B streptococci in pregnant women 2. Evaluationof iron stores in blood donors by serum ferritin 3. Reduced interference by phenothiazines in amphetamine drug of abuse immunoassays 4. Blood Cultures in paediatric patients : a study of clinical impact 5. Serum transferrin receptor-ferritin index shows concomitant iron deficiency anemia and anemia of chronic disease is common in patients with rheumatoid arthritis in North India 6. Correlation of CEA & CA 15.3 in pretreated female breast cancer patients Tanggal Tempat RSUP.HAM RSUP.HAM RSUP.HAM RSUP.HAM RSUP. HAM RSUP. HAM

7 TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1. Pola Kuman pada Sekret THT dan kepekaannya terhadap antibiotik di RSUP H.Adam Malik 2. Peran Sitokin Pada Hemopoetik Sistem Khususnya Granulopoetik Sistem 3. Citrobacter freundii pada Kaki Gangren Diabetik 4. Pemantapan Kualitas di bidang Kimia Klinik 5. Steven Johnson Sindrom 6. Acute Myeloid Leukemia