LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 49 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama Jabatan : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Rafita R, SpA(K) 2. dr. Hakimi, SpA(K) 3. dr. Oke Rina R, SpA(K) 4. dr. Rosmayanti Siregar, SpA(K) 5. dr. Selwan Situngkir 6. dr. Dwi Novianti 7. dr. Regia Sabaraty Sinurat 8. dr. Dewi Angreany 9. dr. Poppy Indriasari 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / Perlengkapan : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / Penggandaan : Rp Pemeriksaan IQ : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 50 3. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Maret Maret s/d Mei Juni 2015 Waktu Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

3 51 4. PENJELASAN KEPADA ORANG TUA Kepada Yth Bapak / Ibu... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Khairunisa Agustina bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai Perbandingan kecerdasan antara anak sindroma nefrotik yang respon dengan pengobatan prednison dan tidak respon dengan pengobatan prednison. Sindoma nefrotik merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan pada masa kanak-kanak. Untuk pengobatannya, pasien membutuhkan obat prednison untuk dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan obat prednison memiliki banyak efek samping diantaranya gangguan terhadap kecerdasan anak. Gangguan kecerdasan ini biasanya bersifat ringan maupun sedang dan akan hilang bila pengobatan dihentikan. Untuk mengetahui hal itu, perlu dilakukan pemeriksaan yang berupa tes IQ (Intelligence Quotient). Tes IQ ini akan dilakukan oleh seorang psikolog. Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela. Seandainya Bapak/ Ibu memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka hal tersebut tidak akan mempengaruhi penanganan proses penyakit oleh dokter terhadap anak anda. Jika Bapak/ Ibu memutuskan untuk berpartisipasi, maka saya mengharapkan Bapak/ Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) untuk menyatakan bahwa Bapak/ Ibu telah mengetahui dan dijelaskan dengan baik tentang segala hal dalam studi ini dan bahwa Bapak/ Ibu memberikan persetujuan untuk berpartisipasi. Identitas Bapak/ Ibu dalam penelitian ini akan dirahasiakan sepenuhnya. Yang dapat mengetahui identitas Bapak/ Ibu hanyalah tim peneliti dan petugas yang

4 52 berwenang. Semua informasi yang dihasilkan dari penelitian ini yang mengandung unsur identitas tidak akan disebarluaskan tanpa persetujuan Bapak/ Ibu. Pemeriksaan ini tidak dipungut biaya. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas, Bapak/Ibu dipersilakan untuk menghubungi peneliti secara langsung atau melalui telepon, dr. Khairunisa Agustina, nomor telepon Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, Medan, 2015 Tim Peneliti, Nama Jelas dan Tanda tangan dr. Khairunisa Agustina

5 53 5. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... Tahun L / P Alamat :... No HP :. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan pemeriksaan tes IQ (Intellegence Quotient) terhadap anak saya: Nama :... Umur... Tahun L / P Alamat Rumah :.. Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan Perbandingan Kecerdasan antara Anak dengan Sindroma Nefrotik yang Respon dengan pengobatan Prednison dan Tidak Respon dengan Pengobatan Prednison. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Yang memberikan penjelasan, Medan, 2015 Yang membuat pernyataan persetujuan, dr. Khairunisa Agustina Nama Jelas dan Tanda tangan 6. KUISIONER PENELITIAN

6 54 Divisi Nefrologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan DATA UMUM No urut : Tanggal : 1. Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3. Tempat / Tanggal Lahir: Berat / Tinggi badan :...kg /...cm 5. Anak ke :...dari...bersaudara 6. Jenis Persalinan : Normal / Operasi 7. Usia Kehamilan : Cukup bulan / Kurang bulan 8. Orang tua Ayah Ibu Nama : Usia (tahun) : Menikah usia : Pendidikan 1. Tidak tamat SD : [ ] [ ] 2. Tamat SD : [ ] [ ] 3. SLTP : [ ] [ ] 4. SLTA : [ ] [ ] 5. Perguruan Tinggi : [ ] [ ] Pekerjaan 1. Wiraswasta : [ ] [ ] 2. Buruh / Tani : [ ] [ ] 3. Pegawai Negeri : [ ] [ ] 4. Pegawai swasta : [ ] [ ] 5. TNI / POLRI : [ ] [ ] 6. Profesional : [ ] [ ] 7. Lain-lain : [ ] [ ] Pendapatan Orang Tua (per bulan) :

7 55 a. Pendapatan rata-rata > Rp per bulan b. Pendapatan rata-rata Rp sampai Rp per bulan c. Pendapatan antara Rp sampai Rp per bulan d. Pendapatan kurang dari Rp per bulan DATA KHUSUS 1. Bagaimana pendidikan anak bapak/ ibu saat ini? a. Belum bersekolah b. Sedang bersekolah c. Putus sekolah 2. Berapa hari dalam sebulan anak bapak/ ibu tidak masuk sekolah? a. 1-2 hari b. 1 minggu c. Lebih dari seminggu 3. Apakah anak bapak/ ibu pernah tinggal kelas? a. Pernah b. Tidak pernah 4. Apakah anak bapak/ ibu ikut kegiatan ekstrakurikuler? a. Ya b. Tidak 5. Bahasa apa yang digunakan anak bapak/ ibu sehari-hari? a. Bahasa Indonesia b. Bahasa daerah

8 56

9 57

10 58

11 59

12 60 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : dr. Khairunisa Agustina Tempat dan Tanggal Lahir : Batuphat Barat, 9 Agustus 1979 Alamat : Jl. Danau Laut Tawar No. 24 Binjai Nama Orangtua : Ayah Ibu : Zulkarnain WS : Faizah Amry PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe Tamat Tahun 1991 Sekolah Menengah Pertama : SMP Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe Tamat Tahun 1994 Sekolah Menengah Umum : SMU Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe Tamat Tahun 1997 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tamat tahun 2003 Dokter Spesialis Anak : sedang melanjutkan pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran USU, Medan, masuk Juli 2010 RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter PTT Pemko Bukittinggi (Sumbar) tahun PNS Pemko Tanjungbalai (Sumbar) tahun 2006 sekarang

13 61 PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V IDAI: Tatalaksana Awal Kegawatan pada bayi dan anak di Medan, April 2012, sebagai peserta. 2. Advanced Pediatric Resusitation Course November 2012 RS USU Medan, sebagai peserta. 3. Pelatihan Resusitasi Neonatus, September 2013 di Emerald Garden Hotel Medan, sebagai peserta 4. Simposium Nasional : Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak Untuk Masa Depan yang Lebih Baik, Januari 2014 Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta. 5. Workshop Deteksi Dini Gangguan Kognitif dan Bahasa. 15 Januari 2014 di Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta. 6. Stabilization of the Critically III Children September 2014 at Abdul Hakim Hall, Medan, as participant. 7. Simposium Nasional Current Pediatric Management 2015, Maret 2015, di Hotel Santika Dyandra Medan, sebagai peserta. ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia) sekarang : anggota muda IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)

14 62