LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 44 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Syarifah Yusriani akan melakukan penelitian yang berjudul Perbedaan retinal nerve fiber layer thickness sebelum dan sesudah pemakaian etambutol pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan retinal nerve fiber layer thickness sebelum dan sesudah pemakaian etambutol pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan. Adapun manfaat penelitian ini diharapkan adanya kerjasama dari bagian paru dan mata untuk skrining kelainan mata akibat pemakaian etambutol sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut. Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka rela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya. Pemerikasaan yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan buta warna, funduskopi dan OCT ( untuk melihat kelainan saraf mata). Sebelum dilakukan pemeriksaan funduskopi dan OCT,anak mata (pupil) pasien dilebarkan dengan tetes mata akibatnya penglihatan menjadi kabur dan silau untuk sementara sekitar 4 jam setelah ditetes dan normal kembali. Pemeriksaan ini dilakukan ± 3 jam. Segala biaya pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya : Nama : dr. Syarifah Yusriani Alamat : TASBI blok I ni 66 Medan. Telepon/ HP : (dr. Syarifah Yusriani)

2 45 Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN) Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :.(L/P) Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : Pekerjaan :... Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang Perbedaan retinal nerve fiber layer thickness sebelum dan sesudah pemakaian etambutol pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, ( )

3 Lampiran 3 46

4 47

5 Lampiran 4 48

6 49 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : dr. Syarifah Yusriani Tempat/Tgl Lahir: Medan/ 8 nopember 1982 Suku/Bangsa : Batak/ Indonesia Agama : Islam Alamat : TASBI blok I no 66 Medan Suami : dr. Andriamuri Primaputra Lubis,SpAn,M Ked (An) Anak : Atthiyah Farah Khansa Lubis II. Pendidikan MI Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 1994 SMP Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 1997 SMA Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 2000 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2006 PPDS Ilmu Kes Mata FK USU Medan s/d sekarang III. Riwayat Pekerjaan PNS Dinas Kesehatan Binjai, Tahun 2009 s/d sekarang IV. Perkumpulan Profesi Anggota IDI Cabang Medan Anggota IDI Cabang Sumatera Utara V. Tulisan 1. Cara dan pembacaan A/B scan 2. Intra Ocular Lens (IOL) 3. Endophtalmitis 4. Neurofibromatosis Tipe 1 5. Graves Ophtalmopathy 6. Central Serous Retinopathy 7. Glaukoma Maligna 8. Enukleasi 9. Marfan Syndrom 10. Ptosis Kongenital

7 50 VI. Karya Ilmiah 1. Syarifah Yusriani, Sri Marlinda, dr. Rodiah Rahmawaty, Blunt Trauma. Laporan Kasus. The 36 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September 2 Oktober Syarifah Yusriani, Dr. Suratmin Sp. M (K), Neurofibromatosis. Laporan Kasus. The 9 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 10 Maret 2012 VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah 1. Peserta The 6 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Medan, Januari 2008 th 2. Peserta The 8 Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, Maret Peserta Bandung Vitreoretinal Meeting, Interesting Vitreoretinal Cases Discussion and Debate, Bandung, 25 Juni Peserta The 36 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September 2 Oktober Peserta Jakarta Eye Center International Meeting, Jakarta, 3-4 Maret Peserta The 9 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9-11 Maret 2012

8 51 STATUS PENDERITA TB Tanggal pemeriksaan :. No M R :.. I.Data Demografi Nama :.. Nama Suami/Istri/ortu: Alamat lengkap : Telepon : Jenis kelamin : laki-laki/perempuan Pekerjaan : Umur : Suku : II.Anamnesis 1. Keluhan Utama : 2. Riwayat Penyakit : III.Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: BB : Kesadaran: Tekanan darah: mmhg Nadi: x/menit Pernapasan : x/menit Suhu: 0 C VII.Status Ophthalmicus : Visus Keterangan OD OS Palpebra Superior Palpebra Inferior Conjungtiva Tars. Superior Conjungtiva Tars. Inferior Conjungtiva Bulbi Cornea COA Iris Pupil Lensa

9 52 Pemeriksaan Oftalmoskopi : Media : Papil : Retina : Makula : Buta Warna Ishiara : Farnswort munsell : Ishiara : Farnsworth munsell : Konfrontasi Terganggu : Tdk terganggu : Terganggu : Tdk terganggu : OCT VII.Diagnosis :