Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian"

Shinta Halim
5 tahun lalu
Tontonan:

1 53 LAMPIRAN 1 Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran /RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini saya akan melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak/ Ibu/ Saudara/i dengan judul Anemia Hemolitik pada Pasien Kusta yang Mendapat Multidrug Therapy di RSUP Haji Adam Malik Medan Anemia Hemolitik (hancurnya dinding sel darah merah) merupakan salah satu efek samping dari pengobatan kusta dengan MDT-PB dan MDT-MB yaitu dapson, dimana terdapat adanya penurunan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran anemia hemolitik pada pasien kusta yang telah mendapat pengobatan MDT-PB dan MDT-MB setelah 3 bulan. Hasil dari penelitian ini akan bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan mengenai penyakit kusta yang akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien di kemudian hari. Terhadap pasien akan saya lakukan pengambilan darah sebanyak satu sendok makan (sekitar 10 cc). Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di daerah lipat lengan. Selama proses pengambilan darah akan terasa sakit ketika jarum menusuk kulit, namun setelah itu tidak akan timbul rasa sakit lagi. Jika terjadi pembengkakan pada daerah tusukan, Bapak/ Ibu/ Saudara/i dapat menghubungi saya di nomor Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/ i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i dikemudian hari berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik Medan. Bersama ini saya memohon izin kepada Bapak/ Ibu/ Saudara/i. untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Persetujuan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, dr. Wan Tisya Muhaira

2 54 LAMPIRAN 2 Persetujuan setelah Penjelasan (PSP) Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin* : laki-laki/ perempuan Umur : tahun Alamat : Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, / / 20 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan (dr. Wan Tisya Muhaira) ( ) *coret yang tidak perlu

3 55 LAMPIRAN 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor rekam medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp : Tempat/tanggal lahir: Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. SMA/ sederajat 5. Perguruan tinggi/ akademi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit :

4 56 Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat pengobatan : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernapasan : Keadaan spesifik Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologis Lokasi : Pemeriksaan sensibilitas saraf : Pemeriksaan saraf sensorik :

5 57 Pemeriksaan saraf motorik : PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan skin smear Indeks bakteriologi : Pemeriksaan darah Kadar Hb : (1) g/dl (2) g/dl MCV : (1) fl (2) fl MCHC : (1) g% (2) g% Hitung retikulosit : (1) % (2) % DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

6 58

7 59 LAMPIRAN 4 PERSETUJUAN KOMITE ETIK

8 60 LAMPIRAN 5 TABEL DATA SUBJEK PENELITIAN Nama Jenis kelamin Umur Tipe Kusta Hb1 Hb2 Hit. Retikulosit 1 Hit. Retikulosit 2 MCV1 MCV2 MCHC1 MCHC2 (g/dl) (g/dl) (%) (%) (fl) (fl) (g/dl) (g/dl) P1 L 30 MB P2 P 58 MB P3 P 27 MB P4 P 33 PB P5 L 37 MB P6 P 23 MB P7 P 68 MB P8 L 33 MB P9 L 40 MB P10 L 16 MB P11 L 38 MB P12 L 16 MB P13 P 17 MB P14 P 27 MB P15 L 56 MB

9 61 LAMPIRAN 6 HASIL SPSS Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid > Total jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki perempuan Total tipe kusta Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid PB MB Total Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Hb sebelum Hb sesudah MCV sebelum MCV sesudah MCHC sebelum MCHC sesudah Retikulosit sebelum Retikulosit sesudah Valid N (listwise) 15

10 62 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Hb sebelum * Hb sesudah * selisih Hb *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. MCV sebelum MCV sesudah * selisih MCV *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. MCHC sebelum * MCHC sesudah * selisih MCHC *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Retikulosit sebelum * Retikulosit sesudah selisih Retikulosit *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

11 63 Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 Hb sebelum Hb sesudah Pair 2 MCHC sebelum MCHC sesudah Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 Hb sebelum & Hb sesudah Pair 2 MCHC sebelum & MCHC sesudah Paired Samples Test Paired Differences Std. 95% Confidence Interval Std. Error of the Difference Sig. (2- Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed) Pair 1 Hb sebelum - Hb sesudah Pair 2 MCHC sebelum - MCHC sesudah

12 64 Ranks N Mean Rank Sum of Ranks MCV sesudah - MCV sebelum Negative Ranks 6 a Positive Ranks 9 b Ties 0 c Total 15 Retikulosit sesudah - Retikulosit sebelum Negative Ranks 0 d Positive Ranks 15 e Ties 0 f Total 15 a. MCV sesudah < MCV sebelum b. MCV sesudah > MCV sebelum c. MCV sesudah = MCV sebelum d. Retikulosit sesudah < Retikulosit sebelum e. Retikulosit sesudah > Retikulosit sebelum f. Retikulosit sesudah = Retikulosit sebelum Test Statistics a MCV sesudah - MCV sebelum Retikulosit sesudah - Retikulosit sebelum Z b b Asymp. Sig. (2-tailed) a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks. Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Sebelum MDT * Sesudah Anemia Hemolitik % 0 0.0% %

13 65 McNemar Test Crosstabs sebelum & sesudah sebelum 1 2 sesudah N Test Statistics b Exact Sig. (2-tailed) sebelum & sesudah a a. Binomial distribution used. b. McNemar Test Frequencies Sesudah Anemia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid normal anemia Total

14 66 LAMPIRAN 7 DOKUMENTASI PENELITIAN

15 67

16 68

69 LAMPIRAN 8 CURRICULUM VITAE Nama : dr. Wan Tisya Muhaira Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 September 1985 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Asrama Gg.dodik No.

17 69 LAMPIRAN 8 CURRICULUM VITAE Nama : dr. Wan Tisya Muhaira Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 September 1985 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Asrama Gg.dodik No. 10c Riwayat pendidikan : 1. TK Kemala Bhayangkari I Medan ( ) 2. SD Kemala Bhayangkari I Medan ( ) 3. SMP Negeri 2 Medan ( ) 4. SMA Harapan Medan ( ) 5. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara ( ) 6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang) Riwayat Pelatihan : 1. Pelatihan Penyusunan Proposal Penelitian Kesehatan pada Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin tahun 2014 di Medan 2. Workshop Prevention of Disability tahun 2015 di Medan 3. Basic Skin Surgery tahun 2015 di Medan

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF