Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN. Perubahan dispersi QT pada pasien gagal ginjal tahap akhir dengan terapi hemodialisis.

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Perubahan dispersi QT pada pasien gagal ginjal tahap akhir dengan terapi hemodialisis. Bapak / Ibu /Saudara/Saudari yang terhormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : dr. Henry D Panjaitan Alamat : Jl. Air Bersih No. 190, Medan No HP : adalah peserta program studi dokter spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang akan melaksanakan penelitian dengan judul: Perubahan dispersi gelombang QT pada pasien gagal ginjal tahap akhir dengan terapi hemodialisis. Hemodialisis merupakan terapi pilihan untuk kelangsungan hidup penderita gagal ginjal stadium akhir. Angka kejadian kardiovaskular pada penderita ini lebih tinggi dibandingkan populasi umum, khususnya kejadian aritmia. Hemodialisis dapat menyebabkan perubahan aktifitas listrik jantung. Penelitian ini untuk melihat perubahan tersebut melalui pengukuran dispersi QT melalui alat EKG. Kegunaannya untuk melihat dan mewaspadai terjadinya aritmia. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak / Ibu/Sudara/Saudari akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: Sukarelawan akan menjalani serangkaian pemeriksaan wawancara (data diri, riwayat penyakit), pemeriksaan fisik (berat badan, tekanan darah dan frekuensi nadi),pemeriksaan laboratorium darah (elektrolit, fungsi ginjal,darah rutin) serta pemeriksaan elektrokardiografi (rekam jantung). Serangkaian pemeriksaan ini akan dilaksanakan secara serial sebanyak 2 (dua) kali pada saat sebelum melakukan hemodialisis (paling lambat 10 menit sebelumnya) dan 10 menit setelah selesai melakukan hemodialisis.

2 Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersifat sukarela dan tidak ada paksaan. Setiap data yang ada pada penelitian ini bersifat rahasia dan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini tidak dikenakan biaya apapun. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan memberi sesuatu yang bermanfaat bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dapat mengisi formulir persetujuan yang telah dipersiapkan. Peneliti, Dr. Henry D Panjaitan

3 Lampiran 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap dan jelas mengenai penelitian yang berjudul Perubahan dispersi QT pada pasien gagal ginjal tahap akhir dengan terapi hemodialisis, serta memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Medan, Yang membuat pernyataan ( )

4 Lampiran 3 FORMULIR PENELITIAN/STATUS PASIEN Data diri 1. Nama : 2. Umur : 3. Kelamin : 4. Alamat : 5. Telp/HP : Data Klinis Lama diketahui CKD : tahun Lama menjalani HD : Saat ini adalah HD yg ke : Hasil USG/Penyebab CKD : Pernah didiagnosa sebagai infark miokard : Yes No Faktor resiko CAD : Perokok aktif/ ex perokok, keterangan Hipertensi/Diabetes/Riwayat Keluarga/Dislipidemia Obat yang rutin digunakan : Ace Inhibitor - lain-lain sebutkan. ARB CCB Betabloker Digoxin Aspirin Statin Clopidogrel ISDN

5 Data laboratorium dan ekokardiografi PRE HEMODIALISA PASCA HEMODIALISA Natrium Kalium Clorida Calsium Phosfat Hb Ur Cr TD sistolik TD diastolic Berat badan Denyut Jantung LV mass LVH V V DATA ELEKTROKARDIOGRAFI PRE HEMODIALISA PASCA HEMODIALISA QT max (ms) QT min (ms) QT dispersion (ms)

6 Lampiran 4

7 Lampiran 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. DATA PRIBADI Nama : dr. Henry Dharmawan Panjaitan NIM : Pangkat/Golongan : - Jabatan : - Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 08 April 1976 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Protestan Nama Ayah : Drs. Negara Panjaitan Nama Ibu : Marisi Sinurat, BA Nama Isteri : dr. Yoan Carolina Panggabean Alamat :Jl. Air Bersih No. 190, Medan Telp. (061) B. PENDIDIKAN : Lulus SD Antonius V Medan : Lulus SMP Tri Sakti 1 Medan : Lulus SMA Negeri 1 Medan : Lulus Pendidikan Profesi Dokter, FK-USU Medan C. JABATAN DAN PEKERJAAN Pekerjaan : Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kriteria Terpencil, di Puskesmas Rawat Inap Kecamatan Pangaribuan, Kabupaten Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera Utara, sebagai Kepala Puskesmas sekarang : Peserta Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK-USU

8 D. KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Medan E. KARYA ILMIAH Sebagai Penulis Utama: 1. Panjaitan HD, Nasution A, Andra CA et al. Coronary Artery Angiography in Hypertension Patients Presenting with Chest Pain. 19 th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 15-18, 2010 Ritz Carlton Hotel Jakarta. Sebagai Penulis Pembantu: 1. Lubis AC, Panjaitan HD, Nasution AN, Akbar N, et al. Cardiovascular Complications in Patients with Advanced HIV Infection. 18 th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, June 12-14, 2009 Ritz Carlton Hotel Jakarta. 2. Ali N, Panjaitan HD, Cut AA. Predictive value of blood glucose for mortality in acute coronary syndrome in H.Adam Malik Hospital Medan. 20 th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, March 25-27, Ritz Carlton Hotel Jakarta F. PERTEMUAN ILMIAH YANG DIHADIRI th Weekend Course on Cardiology, Jakarta September ONTARGET: A landmark trial in Cardio and Vascular Protection, Medan Juli The 4 th New Trend in Cardiovascular Management, Medan Mei Thoracic and Cardiovascular Surgery Symposium, Medan November The 5 th New Trend in Cardiovascular Management, Medan Mei Workshop Dyslipidaaemia Management, Medan Juli th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, Jakarta April nd INA Echo, Jakarta Mei th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, Jakarta Maret The 6 th New Trend in Cardiovascular Management, Medan Mei 2011.