BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN FRAKTUR FEMUR. DI IRNA A2 RSUP Dr KARIADI SEMARANG. A. Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Maret 2008

Transkripsi

1 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN FRAKTUR FEMUR DI IRNA A2 RSUP Dr KARIADI SEMARANG A. Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Maret Biodata : Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Status perkawinan Alamat Diagnosa : Ny R : 22 tahun : perempuan : Jawa / Indonesia : Islam : Nikah : Ngesrep RT 08 / 02 Banyumanik Semarang : Fraktur Femur Tanggal masuk : 07 Maret 2008 No. Register : Penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan : Tn D : 35 tahun : Wira swasta Hubungan dengan pasien : Suami 2. Riwayat kesehatan

2 a. Keluhan utama Nyeri dipaha kiri b. Riwayat penyakit sekarang ± 45 menit sebelum masuk RSUP klien terserempet motor, klien terkena ban depan lalu jatuh, kepala terbentur aspal jalan, tidak mual, tidak muntah dan klien tidak pingsan, klien terjatuh dan ditolong orang disekitar kemudian didudukan kaki dan pantat kiri terasa sakit, klien mengeluh sakit terasa senut senut dan kaki tidak dapat digerakkan.alu oleh keluarga klien dibawa ke RSUP Dr. karyadi semarang c. Riwayat penyakit dahulu 4 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan tertabrak sepeda montor juga. kemudian orang tua membawa klien ke RSUP Dr karyadi semarang pada waktu itu sudah dilakukan foto rontgen dan hasilnya tidak mengalami patah tulang. d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita seperti klien alami sekarang ini yaitu fraktur femur. 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kesehatan Klien mengerti tentang patah tulang yaitu putusnya pada tulang. Klien berusaha menjaga kesehatan kalau sakit klien meminta suami untuk berobat kepelayanan terdekat. b. Pola Nutrisi dan Metabolik

3 Sebelum sakit nafsu makan klien baik. Klien makan 3 x sehari, nasi, lauk-pauk, susu, ± 6 gelas air putih. Selama sakit klien makan 3 x sehari dengan 1 porsi, klien tidak mual, tidak muntah sehingga yang disediakan dari RS 1 porsi habis yaitu makan: nasi, sayur, lauk pauk, 1 gelas air putih. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien BAB 2 x sehari tidak ada keluhan, BAB ± 1000 cc / hari, tanpa keluhan. Selama sakit klien belum BAB. Selama 5 hari Dan klien BAK ± 1000 cc / sehari d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien dapat beraktivitas dan ber gerak bebas tanpa alat bantu dan bantuan orang lain Selama di RS Klien hanya berbaring di tenpat tidur dan klien tampak lemah. Dalam pemenuhan kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat dan klien hanya bisa miring kanan dan kiri di tempat tidur karena kondisi fraktur yang di alami saat ini. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien dapat tidur 7-8 jam / hari tanpa ada gangguan. Selama dirawat di RS klien sulit untuk tidur karena terganggu faktor lingkungan, dan klien hanya dapat tidur 4 jam pada malam hari, dan pada siang hari klien tidur 2-3 jam. f. Pola persepsi dan kognitif

4 Klien mengatakan nyeri di bagaian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senutsenut. P : Nyeri di rasakan saat untuk miring nyeri bertambah jika untuk bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senut-senut R : Nyeri di rasakan di kaki kiri S : Nyeri Skala 5 T : Nyeri hilang timbul. g. Pola hubungan dengan orang lain Pola hubungan dengan orang lain baik, hubungan dengan orang tuanya juga baik maupun di masyarakat sekitarnya tanpa adanya gangguan h. Persepsi diri dan konsep diri 1) Persepsi diri Klien ingin cepat sembuh dan bisa pulang dan bantu orang tua. 2) Status emosi Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sedih, kalau kakinya tidak bisa buat berjalan dan klien takut / cemas. Klien dapat berkomunikasi dengan baik, kooperatif. 3) Konsep diri a) Citra diri/ body image

5 Klien menyukai semua bagian tubuhnya klien tidak merasa rendah diri kalau kakinya seperti ini. b) Identitas Klien menyadari dirinya adalah perempuan dan klien bersyukur. c) Peran Di rumah peran keluarga sebagai d) Ideal diri Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang dan menjalin rumah tangga semoga dapat momongan, dan cita-cita ingin menjadi orang sukses mendirikan ruko untuk berbisnis e) Harga diri Klien tidak merasa rendah diri walaupun kakinya patah tulang dan kini suaminya klien mendampingi dan memberi semangat agar cepat sembuh dan spalek dilepas. i. Pola mekanisme koping Selama sakit klien tidak menyalahkan orang lain, tapi kondisinya seperti fraktur ini adalah musibah.sehingga klien hanya berdoa semoga cepat sembuh. j. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu dan selalu berdoa. Selama di RS klien tak bisa sholat 5 waktu dan hanya berdoa. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan / keadaan umum : cukup b. Tingkat kesadaran : composmentis

6 c. TTV : TD : 110 / 70 mm Hg Suhu : 37 0 C Nadi: 100 x / menit RR: 24 x / menit d. Kepala : bentuk mesochepal. Rambut pendek hitam,tidak mudah di cabut kulit kepala bersih e. Mata : konjungtiva tak anamis sklera tidak ikterik penglihatan baik Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung. f. Telinga : tidak ada sekret dan nyeri tekan, tidak ada pembekakan, tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut Leher : selaput mukosa lembab, mulut cukup bersih gigi masih lengkap : tidak terpsang trakeostomy, vena jagularis tidak menonjol tidak ada pembesaran tyroid g. Dada dan thorax Simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan. h. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus tak tampak : Ictus teraba SIC V LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I., II murni tidak bising, tidak ada gallop Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, dinamis : teraba kanan dan kiri : sonar seluruh lapisan paru-paru : vesicular

7 Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : bising usus x menit : Bunyi abdomen Timpani : Supel, tidak teraba adanya massa i. Ekstermitas: Atas : Tidak ada luka warna sawo matang, bersih tidak ada edema Bawah : Terpasang skin traksi pada kaki kiri tampak luka memar pada paha kiri atas bagian luar klien mengatakannyeri perabaan hangat Genital Kulit : Bersih genital tidak terpasang kateter. : Warna kuning, turgor kulit elastik bersih. 5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboraturium klinik pada tanggal 7 Maret Hematologi Nilai Satuan Normal HB hematokrit Eritrosit MCH , % % Juta/mmk Pg

8 MCV Pl MCHC g kill Lekosil ribu/mmk Trombosit ribu/mmk DDW % MPV 6.90 H b. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 10 maret 2008 Hasil dari rontgen patah pada femur terdapat patahan Os berbentuk miring. Terapy : - Parentral - Per Oral Infus RL 20 Tetes / menit Cefotaxim 2 X 1 gr VIT BC+C3 x 1 tab Asam mefenamet 500 mg Remopain 3 x 10 mg Tramadol 2 x 1 Amp Diit yang diperoleh : Tinggi kalori dan tinggi protein. PENGELOMPOKAN DATA N o Hari / Tanggal 1. Rabu 12 maret 2008 Data Ds Dan Do DS : - Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senut senut. - Klien mengatakan kalau sampai kakinya tidak bisa buat berjalan. - Klien mengatakan nyeri pada luka kaki kirinya Ttd

9 D - Ekspresi wajah meringis tampak kesakitan P : Nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri bertambah bila bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senut senut R : Nyeri di rasakan di kaki kiri S : Nyeri skala 5 T : Nyeri hilang timbul - TTV : TD :110/70 mmhg Suhu : C N : 100 x / menit RR : 24 x /menit - Terdapat fraktur, klien hanya bisa miringmiring, tampak terpasang spalek, terdapat fraktur - Lemah - Klien tampak sedih - Terdapat luka memar di paha kiri atas - Luka lecet pada kaki kiri bagian paha - Luka lecet diameter 2 cm - Luka memar pada paha - Kulit bengkak B. ANALISA DATA No Dx Data fokus Problem Etiologi

10 1. DS : Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senut - senut D - Wajah tampak kesakitan P : Nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri bertambah bila untuk bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senut senut R : Nyeri di rasakan di kaki kiri S : Nyeri skala 5 T : Nyeri hilang timbul - TTV : TD :110 / 70 mmhg Nadi :100 x / mnit RR : 24 x / mnit Suhu : 37 0 C Gangguan rasa nyaman Nyeri Cidera jaringan

11 2. DS :Klien mengatakan susah untuk menggerakan kaki kirinya D - Terdapat fraktur - Klien hanya bisa miring miring - Klien tampak terpasang spalek - Hasil foto rontgen dengan patahan miring Gangguan mobilitas fisik Kerusakan Muskuloskeletal 3. DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri. D - Terdapat luka fraktur - Luka lecet pada bagian paha - Luka lecet diameter 2 cm - Luka memar - Kulit bengkak Resiko infeksi kaki kiri bagian paha Adanya luka tertutup fraktur femur

12 C. PATHWAYS KEPERAWATAN Benturan dan cidera akibat kecelakaan Trauma dalam tubuh Trauma gangguan metabolik, patologik baik terbuka maupun tertutup FRAKTUR Kerusakan jaringan Mencapai tulang Mengenai jaringan lunak Tulang Periostenum Serabut saraf Terputusnya kontinuitas Kerusakan jaringan jaringan lunak Kena reseptor KerusakanMuskulos Luka Nyeri keletalnyeri gerak Terputusnya pembuluh Darah dan saraf Oedema Menekan ujung saraf Tekanan jaringan meningkat Gangguan mobilitas fisik Kerusakan integritas kulit Terpapar dunia luar Kuman mudah masuk Resti infeksi Gangguan rasa nyaman nyeri

13 D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Cidera jaringan ditandai dengan DS : klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senutsenut. D wajah tampak kesakitan, nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri bertambah untuk bergerak atau bergeser dan berkurang untuk berbaring di tempat tidur, nyeri terasa senut - senut, nyeri di rasakan di kaki kiri, nyeri skala 5, nyeri hilang timbul. 2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro muskuler di tandai dengan DS : klien mengatakan susah untuk menggerakan kaki kirinya D terdapat luka fraktur, klien hanya bisa miring miring, klien tampak terpasang spalek. 3. Resiko infeksi kaki kiri bagian paha b.d adanya luka tertutup fraktur femur DS : klien mengatan nyeri pada kaki kiri D Terdapat luka lecet pada bagian paha, luka memar, luka lecet diameter 2 cm, kulit bengkak.

14 E. NURSING CARE PLAN (NCP) No Dx Tujuan dan kriteria hasil intervensi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan cidera jaringan. Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri berkurag degan KH : - Nyeri berkurang bila berbaring - Mampu beraktivitas - Tampak rileks - Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 3 a. Kaji karakteristik nyeri bila terjadi bergerak. b. Beri posisi nyaman seperti tiduran terlentang pertahankan fraktur femur. c. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam e. kalaborasi pemberian analgetik, asam mefenamet 3 x 500 mg, remopain 3x 10 mg, tramadol 1 amp 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan kerusakan muskuloskeletal Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas fisik berkurang dengan KH : - Klien mampu beraktifitas sesuai a. Kaji gangguan mobilitas fisik ynag dihasilkan oleh cidera. b. Anjurkan perawatan diri separti oral higiene contohnya

15 kemampuan - Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktifitas 3. Resiko infeksi kaki kiri bagian paha berhubungan dengan adanya luka tertutup fraktur femur. Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi infeksi. KH : - Tanda tanda infeksi tidak ada yaitu rubor kolor dolor tumor fungsiolaesa. - Tanda tanda vital normal ( S : C ) luka bersih dan kering - Leukosit mandi, gosok gigi c. Ubah posisi secara periodik seperti menggeserkan kaki / memindah d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi a. Monitor TTV tiap 4 jam sekali. b. Observasi luka terhadap infeksi c. Lakukan perawatan luka d. Ajarkan kepada klien untuk menjaga luka tetap bersih e. Kalaborasi pemberian antibiotik Cefotaxim 2 x 1 gram IMPLEMENTASI No Dx Dx I. Tanggal / waktu 12 maret wib Implementasi Respon TT Mengkaji tingkat S : nyeri P : klien mengatakan nyeri di rasakan

16 I wib Memberi posisi yang nyaman saat untuk miring nyeri bertambah bila untuk bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senutsenut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 5 T : Nyeri hilang timbul Klien tampak kesakitan Klien masih tampak gelisah Ekspresi wajah tampak tegang. S : Klien mengatakan gimana caranya Klien menggeserkan tubuhnya. I. Mengajarkan teknik relaksasi S : Klien mau untuk mendengarkan dan mempratekkan kembali tentang

17 teknik relaksasi nafas dalam yang di ajarkan oleh perawat Klien dapat mempratek kan dengan cara cara untuk melakukan teknik relak sasi nafas dalam yang di ajarkan oleh perawat Klien tampak rileks I wib Memonitor TTV S : Klien mengatakan tekanan darah saya berap mas? TD : 110/70 mmhg Nadi : 100 x / menit Suhu : 37,5 0 C RR : 24 x / menit I wib Injeksi obat S: Klien mengatakan sakit apa tidak? Cefotaxim 1 x 1 gram Remopain 3 x 10 mg I. 13 maret 2008 Mengkaji tingkat Nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri

18 08.30 Skala nyeri 4 Klien masih tegang Ekspresi wajah meringis. Memonitor TTV S : Klien mengatakan tensi saya berapa ya mas.? TD : 100 / 70 mmhg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37,5 0 C RR : 24 x / menit I Melakukan S : Klien mengatakan perawatan luka perih pada luka Mengompres luka denga Nacl dengan betadine Terdapat luka lecet diameter 2 Cm. Dx I. 14 maret wib Mengkaji tingkat nyeri S : Klien mengatakan masih terasa nyeri, Nyeri tersa senut- senut, Nyeri dirasakan dikaki kiri, Nyeri hilang timbul

19 Ekspresi wajah tampak tegang, Skala nyeri 3 I wib Mengatur tetesan S : - infus Infus Rl 20 tetes / menit. I wib Memonitor TTV S : Klien mengatakan berapa mas..? O: TD : 110 / 80 mmhg Suhu : 3705 C Nadi : 100 x / menit RR : 24 x menit

20 Dx 13 maret Mengkaji mobilitas S : klien mengatakan II 2008 klien masih terasa sakit wib buat duduk Klien tampak kesakitan. Klien lemas, lelah Klien di atas tempat tidur. Kaki kiri masih terpasang traksi. Mendorong S : - perawatan diri Klien tampak menggerakan tubuh nya sendiri. Klien berusaha untuk duduk. II wib Mengubah posisi secara periodik S : klien mengatakan masih sakit Klien tampak lemas Klien duduk di tempat tidur di bantu perawat dan orang tua.

21 II wib Libatkan keluarga untuk dalam pemenuhan ADL S : Suami mengatakan mau melakukan dan melaksanakan pemenuhan ADL pada istrinya Suami mengerti yang di ucapkan oleh perawat II wib Memonitor TTV S : Klien mengatakan gimana tensi saya mas..? TD : 100 /70 mmhg Nadi : 88 x / menit Suhu : 37 0 C RR : 24 x / menit. Mengatur tetesan S : - infus Infus RL 20 Tetes / menit. Dx II. 14 maret wib Mengkaji mobilitas klien S : Klien mengatakan masih susah buat duduk Klien masih lemah. Klien diatas tempat tidur. Kaki kiri masih terpasang traksi.

22 Dx II wib Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL Menginjeksi obat S : Keluarga mengatakan akan melaksanakan pemenuhan ADL pada istrinya seperti mendudukan klien agar tidak iritasi pada punggungnya. Kluarga melaksanakan yang diucapkan perawat separti mendudukan klien agar tidak iritasi pada punggungnya S : Klien mengatakan obat apa ya mas..? Tramadol 2 x1 Amp Cefotaxim 1 x 1 gr. Dx 14 maret Mengobservasi luka S : - III wib Luka tampak memar. Luka tampak kemerahan. Luka bengkak. III wib Memonitor TTV S : - TD : 110 / mmhg

23 Suhu : 37,5 0 C Nadi : 100 x / menit RR : 24 x / menit III wib Melakukan S : Klien mengatakan perawatan luka sakit, perih pada luka Membersihkan luka dengan mengompres luka denga NaCl di campur betadine. Luka bersih. Menutup luka dengan kasa steril. Luka tertutup rapi. III wib Memberikan obat S : Obat apa ya mas anti biotik Cefotaxim 1x 1 gram Tramadol 1 Amp Vit BC + C3 x 1 tab Dx III. 15 Maret 2008 Mengkaji area luka S : wib Luka masih memar. Luka tertutup rapi wib Monitor TTV S : - TD : 120 / 80 mmhg

24 Suhu : 37,6 0 C Nadi : 84 x / menit RR : 24 x / menit EVALUASI

25 Tgl No Evaluasi TT Dx 14 maret 1. S : Klien mengatakan nyeri berkurang 2008 Klien tampak rileks. Ekspresi wajah tampak tegang. Nyeri skala 3. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Observasi tanda tanda vital. Latih rentangan gerak aktif dan pasif. Kala borasi pemberian analgetik as 14 maret mefamet 1 x 500 mg S : Klien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya karena terpasang spalek, traksi. Klien tampak di tempat tidur pemenuhan ADL di bantu oleh perawat dan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi. Bantu perawatan diri klien. Ubah posisi secara periodik. 15 maret 2008 S : 3.

26 Luka bersih dam kering. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ( rubor, kolor, dolor, fungsiolaesa ). A : Masalah teratasi sebagian. P : lanjutkn intervensi. Monitor TTV terutama suhu tubuh. Rawat luka lecet dengan NaCL dan ditetesi betadine. Kalaborasi pemberian injeksi.