Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Kolcaba dalam Potter & Perry (2005), mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan tersebut meliputi kebutuhan akan ketentraman, kelegaan, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan. Rasa nyeri muncul akibat respon psikis dan refleks fisik. Kualitas nyeri fisik dinyatakan sebagai nyeri tusukan, nyeri tersayat, nyeri terbakar, rasa sakit, denyutan, sensasi tajam, rasa mual, dan kram. Rasa nyeri pada persalinan menimbulkan gejala yang dapat dikenali. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan warna kulit. Berdasarkan klasifikasinya secara umum, menurut (Mubarak & Chayatin, 2008) nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. a) Nyeri Akut Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri (Mubarak & Chayatin, 2008). Menurut Prasetyo, Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau inflamasi. Hampir setiap individu pernah merasakan nyeri ini, seperti saat sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan. b) Nyeri Kronis Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia.

2 Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu (Mubarak & Chayatin, 2008). Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri menurut (Potter & Perry, 2006) sebagai berikut: a) Usia Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. b) Jenis Kelamin Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam beresspon terhadap nyeri. Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu. c) Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. d) Makna Nyeri Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. e) Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu konsep yang perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relaksasi, teknik imajinasi, dan masase.

3 f) Ansietas Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. g) Keletihan Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama. h) Pengalaman Sebelumnya Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping terhadap nyeri. i) Mekanisme Koping Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat seseorang merasakan kesepian.hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terjadi. j) Dukungan Keluarga dan Sosial Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.

4 1. Pengkajian Prasetyo (2010) mengatakan tindakan perawat yang perlu dilakukan oleh perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien nyeri akut adalah: a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul). b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.girton (1984) dalam prasetyo, mengidentifikasi komponen-komponen tersebut, diantaranya: 1. Penentuan ada tidaknya nyeri: Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan. 2. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T) a) Faktor pencetus (P: Provocate) Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulas-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagianbagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. b) Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.s

5 c) Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). d) Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat. Gambar 1. Skala Intensitas Nyeri (0-10) Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS), digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik. e) Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, dan rangkaian nyeri.

6 3. Respon fisiologis Tabel 1. Respon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain: Respon simpatik Respon parismpatik 4. Respon perilaku Respon fisiologis terhadap nyeri Peningkatan frekuensi pernapasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah) Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung. 5. Respon afektif Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. 6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-hari. 7. Persepsi klien tentang nyeri Dalam hal ini, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya. 8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.

7 2. Analisa Data Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Batas karekteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan subjektif atau faktor risiko (Capernito, 1995). Batas karakteristik multiple yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan (Capernito, 1995). 3. Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Diagnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien dengan masalah nyeri adalah (Potter & Perry, 2006). 1. Nyeri yang berhubungan dengan a. Cedera fisik atau trauma. b. Penurunan suplai darah ke jaringan. c. Proses melahirkan normal. 2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan a. Jaringan parut. b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat. 3. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan a. Nyeri kronik 4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal b. Nyeri insisi 5. Resiko cedera yang berhubungan dengan a. Penurunan resepsi nyeri

8 6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal 7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan a. Nyeri artritis panggul 8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan a. Nyeri punggung bagian bawah. 4. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. No. Dx Perencaan Keperawatan 1. Tujuan dan Kriteria hasil 1. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang/terkontrol dengan baik. 2. Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol. 3. Wajah tidak tampak meringis. 4. Klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan. 5. Klien menggunakan tindakkan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat. 6. Tanda-tanda vital normal. Rencana Tindakan Rasional Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, intensitas atau keparahan nyeri. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) dan pengalihan dengan menonton tv untuk menurunkan nyeri dan memperluas fokus. Mengetahui derajat/skala nyeri yang sedang pasien. Memberikan ketenangan kepada pasien dan mengurangi derajat nyeri. Kaji tanda-tanda vital Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tandatanda vital

9 Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam. Berikan posisi yang nyaman supine. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan). Kolaborasi pemberian analgetik. Merilekskan tubuh dan mengurangi nyeri yang dialami. Mengurangi ketegangan pada otot-otot Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat Terapi farmakologi dapat meredakan nyeri.

10 B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA Identitas Pasien Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 26 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan Karya ujung Medan Tanggal Masuk RS : 01 juni 2014 No. Register : Ruangan/Kamar : Tulip I Lt V Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Post Sectio Caesaria II. KELUHAN UTAMA Pasien merasakan nyeri berhubungan dengan insisi post sc. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Provocation/Palliative a. Apa Penyebabnya Karena luka jahitan post sc. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan dengan tarik nafas nyeri berkurang

11 2. Quantity/quality a. Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan nyeri skala 6 diukur dengan menggunakan skala b. Bagaiman dilihat Pasien tampak meringis. 3. Region a. Dimana lokasinya Lokasi penyakit pasien berada di suprapubik b. Apakah menyebar Pasien mengatakan tidak menyebar. 4. Severety Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu 5. Time Pasien mengatakan nyeri sewaktu melakukan pergerakan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu 2. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan yang dilakukan 3. Pernah dirawat atau pernah dioperasi Pasien mengatakan pernah dirawat di RS. Sinar Husni Medan disebabkan Operasi Sectio Caesaria anak kedua. 4. Lama dirawat Pasien mengatakan dirawat selama 5 hari. 5. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi 6. Imunisasi Pasien mendapatkan imunisasi lengkap

12 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Orang tua Pasien mengatakan orang tua klien memiliki penyakit Diabetes Melitus 2. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. 3. Penyakit keturanan Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga 4. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. 5. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan ibu kandung sudah meninggal di sebabkan penyakit Diabetes Melitus. 6. Penyebab meninggal Pasien mengatakan ibunya meninggal dikarenakan sakit DM. VI. RIWAYAT OBSTETRIK G: 3 P: 2 A:0 HPHT: TTP: Komplikasi/Masalah Kondisi Anak Penolong No Umur Kehamilan Persalinan Nifas 1 5 thn - Normal - Baik Bidan 2 3 thn Panggul Sectio - Baik Dokter sempit caesaria 3 1 hari Panggul Sectio - Baik Dokter sempit caesaria VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 1. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien ingin cepat kembali ke rumah. 2. Konsep Diri a. Gambaran diri: pasien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria.

13 b. Ideal diri : pasien berharap dirinya menjadi seoarang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. c. Harga diri : Pasien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang. d. Peran diri : pasien beperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal. e. Identitas : Pasien mengatakan ia seorang istri dan ibu dari kedua orang anaknya 3. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik 4. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya. b. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga c. Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain 5. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien beragama islam, dalam kehidupan sehari-hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama b. Kegiatan ibadah Pasien mengatakan selama sakit pasien jarang beribadah (sholat) dan ia selalu berdoa untuk kesembuhannya VIII. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Pasien tampak lemas dan malas bergerak.

14 2. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh : 37,0 0 C b. Tekanan darah : 130/80 mmhg c. Nadi : 80 x/menit d. Pernafasan : 20 x/menit e. Skala nyeri : 6 dengan menggunakan numeric rating scale f. TB : 155 cm g. BB : 60 kg 3. Pemeriksaan head to toe a. Kepala dan rambut 1) Bentuk : Bulat dan simetris. 2) Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih. 4. Rambut 1) Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, rambut lurus 2) Bau : Rambut pasien tidak berbau. 3) Warna rambut : Warna kulit klien berwarna putih. 5. Wajah a) Warna kulit : Warna kulit pasien normal. b) Struktur wajah : Struktur wajah simetris. 6. Mata 1) Kelengkapan dan kesimetrisan: Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri. 2) Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra. 3) Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera klien berwarna putih. 4) Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri. 5) Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien. 6) Visus : Visus klien bernilai 6/6. 7) Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.

15 7. Hidung 1) Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung simetris dan posisi septum, nasi ditengah. 2) Lubang hidung :Lubang hidung bersih dan simetris. 3) Cuping hidung : Tidak ada pergerakan cuping hidung pada pasien. 8. Telinga a. Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal. b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan. d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik 9. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab. b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien. c. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan pada lidah pasien. d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien. 10. Leher a. Posisi trakea : Posisi trakea pasien normal. b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. d. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. e. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba. 11. Pemeriksaan integumen a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat. c. Warna : Warna kulit pasien pucat. d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik. e. Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba hangat. f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien 12. Pemeriksaan payudara dan ketiak

16 a. Ukuran dan bentuk : Ukuran normal dan simetris. b. Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola menghitam. c. Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar. d. Produksi ASI : Produksi ASI banyak dan lancar keluarnya. e. Aksila dan clavicula : Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula. 13. Pemeriksaan thoraks/dada a. Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : Normal b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 x/ menit, cepat c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas 14. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Terdapat luka jahitan post sc ± 10 cm. b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10x/menit dan tidak ada suara tambahan. c. Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat. d. Perkusi : Tidak dilakukan tindakan. 15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) 1. Rambut pubis : ada 2. Lubang uretra : ada b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) 1. Lubang anus : ada 2. Kelainan pada anus : tidak ada 3. Perineum : normal

17 16. Pemeriksaan neurologi 1. Nervus Olfaktorius (N I) Pasien dapat membedakan bau 2. Nervus Optikus (N II) Pasien dapat melihat ke segala arah. 3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI) Pasien dapat menggerekkan bola mata 4. Nervus Trigeminus (N V) Pasien dapat merasakan sentuhan di pipi, dagu, dan dahi 5. Nervus Fasialis (N VII) Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VII) Pasien tidak dapat berdiri tegak 7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Pasien dapat menelan dan ada reflek gag. 8. Nervus Asesorius (N XI) Pasien dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tetapi tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri dan dapat menahan tekanan yang diberikan kepada klien. 9. Nervus Hipoglossus ( N XII) Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah. 17. Fungsi motorik Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien lemas 18. Fungsi sensorik a. Tes tajam-tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul. b. Tes panas dingin : Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.

18 19. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Waktu tidur : Malam pukul WIB, Siang tidur tidak nyenyak b. Waktu bangun : Pagi pukul WIB c. Masalah tidur : Pasien mengatakan gelisah saat malam hari. d. Hal-hal yang mempermudah tidur: Pasien meminum air hangat. IX. Pola kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makanan dan minuman a. Frekuensi makanan/hari : 3 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan tidak selera untuk makan. c. Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan nyeri diulu hati. d. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi Makanan e. Mual dan muntah : Pasien mengatakan ada mual f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul WIB, dan malam WIB g. Jumlah dan jenis makan : Jumlah makanan 5-6 sendok makan jenis makanan nasi bubur h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit i. Masalah makan dan minum : Pasien mual dan ingin muntah ketika makan. 2. Perawatan diri/personal hygiene a. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih. b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien ada yang berlubang c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih

19 3. Pola kegiatan/aktivitas a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Pasien mandi dengan bantuan total dari perawat dan keluarga. Pada saat makan pasien butuh bantuan keluarga yaitu disuapi oleh suaminya. Pada saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi feses pasien dibantu total dari perawat dan keluarga. Pada saat ganti pakaian pasien membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga. b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya 4. Pola eliminasi a. BAB 1) Pola BAB : Belum BAB 2) Karakter feses : - 3) Riwayat perdarahan : - 4) BAB terakhir : 1 Juni ) Diare : Tidak diare 6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif a. BAK 1) Pola BAK : Terpasang kateter 1500cc/12 jam 2) Karakter Urine : kekuningan 3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada

20 X. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK A. Diagnosa Medis: Post operasi sectio caesaria B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis. 1. Laboratorium (darah lengkap) Pre operasi sectio caesaria Hematologi Rujukan Nilai normal Hemoglobin (HGB) 10, gr % Eritrosit (RBC) 3,68 4,0 5,4 106/mm3 Leukosit (WBC) ,0 11,0 103/mm3 Trombosit (PLT) /mm3 Post operasi sectio caesaria Hematologi Rujukan Nilai normal Hemoglobin (HGB) 12, gr % Eritrosit (RBC) 4,23 4,0 5,4 106/mm3 Leukosit (WBC) 13,53 4,0 11,0 103/mm3 Hematokrit 35,6 36,0 48,0 % Trombosit (PLT) /mm3 Neutrofil 82, % Limfosit 12 20,0 40,0 % Monosit 4,7 2,0-8 % Eosinofil 0,9 0,0 5,0 % Basofil 0,1 0-1 % 2. Terapi Obat-obatan No Nama Obat Dosis Fungsi Efek Samping 1. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Sebagai Antibiotik untuk mencegah dan mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri pada saluran nafas, sepsi, THT, intra abdomen 2. Keterolac 30 mg/ 8 jam Sebagai pereda nyeri yang hebat jangka Reaksi local hematologi, hypersensitivitas, gangguan saluaran cerna, anafilaksis Ulkus, perdarahan saluran cerna, dan

21 pendek. 3. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Mengurangi gejala refluks esofagitis, tukak lambung. 4. Transamin 500 mg/ 8 jam Perdarahan yang abnormal, perdarahan ginjal, perdarahan alat kelamin, perdarahan pada prostamegali. perforasi, hemoragis pasca bedah, gagal ginjal akut, reaksi anafilaktoid, dan gagal hati. Sakit kepala, malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo depresi. Gangguan saluran pencernaan.

22 2. Analisa Data ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. Ds : - P: Karena insisi abdomen. - Q: Pasien mengatakan nyeri luka operasi seperti disayat. - R: Pasien mengatakan nyeri dirasakan di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah regio suprapubik. - S: Pasien menyatakan Intensites sedang skala nyeri 6 diukur dengan numerik ratting scale (0-10). - T: Pasien mengatakan nyeri timbul ketika bergerak. Do : 1. Intensitas nyeri sedang 6 diukur dengan menggunakan numerik ratting scale (0-10) 2. Wajah pasien tampak meringis dan memegangi area yang sakit. 3. TD: 130/90 mmhg 4. Respirasi: 20x/menit 5. Nadi: 80x/menit 6. Suhu: 37,0 ºC Kehamilan 40 minggu (pinggul sempit) Sectio caesarea Insisi abdomen Nyeri Nyeri

23 3. Rumusan Masalah 7. Masalah Keperawatan a. Nyeri 8. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Nyeri berhubungan dengan insisi abdomen ditandai dengan pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah regio suprapubik intensitas nyeri sedang skala 6 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10), nyeri timbul ketika bergerak.

24 4. Perencanaan No. Dx PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Perencaan Keperawatan 1. Tujuan dan Kriteria hasil 1. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang/terkontrol dengan 2. Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol. 3. Wajah tidak tampak meringis. 4. Klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan. 5. Klien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara tepat. 6. Tanda-tanda vital normal. Rencana Tindakan Rasional Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, intensitas nyeri. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) pengalihan dengan menonton tv untuk menurunkan nyeri dan memperluas fokus Berikan posisi yang nyaman supine Kaji tanda-tanda vital. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik. Mengetahui dearajat skala nyeri pasien. Memberikan ketenangan kepada pasien dan mengurangi derajat nyeri. Mengurangi ketegangan pada otot-otot. Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tandatanda vital. Analgetik dapat mengurangi nyeri.

25 5. Implementasi dan Evaluasi Hari/ Tanggal Senin, 2 Juni 2014 No. Dx PELAKSANAAN KEPERAWATAN Implementasi Keperawatan 1. Mengkaji karakteristik nyeri dengan skala Numeric rating scale meliputi lokasi, karakteristik dan intensitas. Memberikan posisi yang nyaman Supine. Mengajarkan teknik relaksasi (tarik nafas dalam) dan pengalihan dengan menonton tv untuk menurunkan nyeri dan memperluas fokus. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) Evaluasi Keperawatan S: klien mengatakan nyeri yang dirasakan, seperti ditusuk-tusuk, diseluruh bagian abdomen intensitas nyeri sedang skala 6 diukur dengan menggunakan numeric rating scale (0-10) O: 2. Skala nyeri 6, wajah tampak meringis dan memegang area abdomen. 3. TD: 130/80 mmhg Pernafasan: 24x/i Nadi: 80x/i Suhu tubuh: 4. Pasien merasa nyaman dalam posisi supine. 5. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam. A: Masalah gangguan rasa nyaman: nyeri belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan