Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998). Fungsi sistem jantung ialah untuk mengantarkan oksigen, nutrien, dan substansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung. Kerja pompa jantung sangat penting untuk mempertahankan aliran oksigen. Proses yang mempengaruhi oksigenasi pada klien termasuk perubahan yang mempengaruhi kapasitas darah untuk membawa oksigen, seperti anemia dan perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter dan Perry, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008): 1. Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespons dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respons demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, 4

2 pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. 2. Latihan Fisik Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi. 3. Emosi Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat. 4. Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri. 5. Status Kesehatan Pada orang sehat, system kardiovaskuler dan system respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. Faktor-faktor perkembangan dan proses penuaan yang normal memengaruhi oksigenasi jaringan yaitu (Potter & Perry, 2010). 1. Bayi dan Anak-anak Bayi dan anak-anak berisiko terkena infeksi saluran napas atas karena sering tepapar asap rokok. Infeksi saluran napas atas biasanya tidak berbahaya dan bayi atau anak-anak, dan dapat sembuh tanpa mengalami kesulitan. 2. Anak-anak Usia Sekolah dan Remaja Anak-anak usia sekolah dan remaja terpapar infeksi pernapasan dan faktor-faktor risiko pernapasan seperti asap rokok dan merokok. Individu yang mulai merokok sejak remaja dan terus merokok sampai usia pertengahan memiliki risiko tinggi untuk menderita penyakit kardiopulmonal dan kanker paru. 5

3 3. Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan Faktor risiko kardiopulmonal multipel,antara lain: diet yang tidak sehat, kurang olahraga, stress, penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan yang tidak sesuai dan merokok. 4. Lansia Sistem pernapasan dan jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuaan. Perubahan dihubungkan dengan klasifikasi katup jantung, nodus SA, dan tulang rawan iga. Osteoporosis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk toraks. 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan dari fungsi kardiopulmonal meliputi riwayat yang mendalam terhadap fungsi normal kardiopulmonal klien, gangguan terdahulu pada fungsi respirasi dan sirkulasi, serta ukuran yang klien gunakan untuk optimalisasi oksigenasi (Potter & Perry, 2010). A. Riwayat Keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan ) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/ kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006). B. Pemeriksaan Fisik 1. Mata a. Konjungtiva pucat (anemia) b. Konjungtiva sianosis (hipoksemia) c. Konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis) 2. Kulit a. Sianosis perifer b. Sianosis secara umum 6

4 c. Edema d. Edema periorbital 3. Jari dan Kuku a. Sianosis b. Clubbing finger 4. Mulut dan Bibir a. Membran mukosa sianosis b. Bernapas dengan mengerutkan bibir 5. Hidung a. Pernapasan dengan cuping hidung 6. Vena Leher a. Adanya distensi/bendungan 7. Dada a. Retraksi otot bantu pernapasan b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan c. Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial) d. Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing) e. Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 8. Pola Pernapasan a. Pernapasan normal (eupnea) b. Pernapasan cepat (takipnea) c. Pernapasan lambat (bradipnea) C. Pemeriksaan penunjang 1. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung a. EKG b. Exercise stress test 2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a. Echocardiography b. Kateterisasi jantung c. Angiografi 3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi a. Tes fungsi paru-paru dengan spirometri 7

5 b. Tes astrup c. Oksimetri d. Pemeriksaan darah lengkap 4. Melihat struktur system pernapasan a. Foto thoraks ( X-ray) b. Bronkoskopi c. CT Scan paru 5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a. Kultur apus tenggorok b. Sitologi c. Specimen sputum (BTA) 2. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment). Tujuan pengumpulan data : 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 8

6 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya Tipe data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif Data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,tekanan darah, brat badan dan tingkat kesadaran. 3. Rumusan Masalah a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Menurunnya energi dan kelelahan 2) Infeksi trakeobronkial 3) Gangguan kognitif dan persepsi 4) Trauma 5) Bedah toraks Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal 2) Perubahan jumlah pernapasan 3) Batuk 4) Sianosis 5) Demam 9

7 Tujuan yang diharapkan : 1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2) Pasien dapat mengeluarkan secret 3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal b. Tidak efektifnya pola pernapasan Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Obstrusi trakeal 2) Perdarahan aktif 3) Menurunnya ekspansi paru 4) Infeksi paru 5) Depresi pusat pernapasan 6) Kelemahan otot pernapasan Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan 2) Dispnea 3) Penggunaan otot tambahan pernapasan 4) Suara pernapasan tidak normal 5) Batuk disertai dahak 6) Kecemasan Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit kanker, infeksi pada dada 2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol 3) Trauma dada Tujuan yang diharapkan : 1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif 2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif 3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas 10

8 c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan yang berhubungan: 1) Vasokonstriksi 2) Hipovolemia 3) Thrombosis vena 4) Menurunnya aliran darah Kemungkinan data yang ditemuakan : 1) Edema 2) Pulsasi perifer kecil 3) Perubahan warna kulit/ pucat 4) Menurunnya sensasi 5) Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Gagal jantung 2) Infark miokardial 3) Peradangan pada jantung 4) Hipertensi Tujuan yang diharapkan : 1) Menurunnya insufisiensi jantung 2) Suara pernapasan dalam keadaan normal d. Gangguan Pertukaran Gas Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Penumpukan cairan dalam paru 2) Gangguan pasokan oksigen 3) Obstruksi saluraan pernapasan 4) Edema paru 5) Pembedahan paru 11

9 Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Sesak napas 2) Penurunan kesadaran 3) Nilai AGD tidak normal 4) Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis 2) Gagal jantiung 3) Asma 4) Pneumonia Tujuan yang diharapkan : 1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas 2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah 4. Perencanaan a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Tujuan : Saluran pernapasan pasien menjadi bersih Pasien dapat mengeluarkan secret Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal Intervensi 1. Sediakan alat suction dalam kondisi baik 2. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD 3. Pertahankan intake cairan 3.000ml/hari 4. Terapi inhalasi dan latihan pernapasan dalam dan batuk efektif. 5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam 6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam Rasional 1. Peralatan dalam keadaan siap 2. Gangguan saluran pernapasan 3. Membantu mengencerkan secret 4. Mengeluarkan secret 5. Memberikan rasa nyaman 6. Mempertahankan sirkulasi 12

10 b. Tidak efektifnya pola pernapasan Tujuan : Dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas Intervensi 1. Berikan oksigen sesuai program 2. Monitor jumlah pernapasan 3. Laksanakan program pengobatan 4. Atur posisi pasien 5. Bantu dalam terapi inhalasi 6. Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik Rasional 1. Mempertahankan oksigen arteri 2. Mengetahui status pernapasan 3. Meningkatkan pernapasan 4. Meningkatkan pengembangan paru 5. Membantu mengeluarkan secret 6. Kemungkinan terjadi kesulitan bernapas yang akut c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Tujuan : Menurunnya insufisiensi jantung Suara pernapasan dalm keadaan normal Intervensi 1. Monitor denyut jantung dan irama 2. Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD, elektrolit, darah lengkap 4. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6. Ukur intake dan output cairan 7. Lakukan perawatan kulit Rasional 1. Mengetahui kelainan jantung 2. Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Mengetahui keadaan umum pasien 4. Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif 5. Meningkatkan perfusi 6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan 7. Menghindari integritas kulit 13

11 d. Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas. Pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukara gas Intervensi 1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan 2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas 3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. 4. Auskultasi bunyi napas,catat area penurunan aliran udara/bunyi tambahan. 5. Awasi tingkat kesadaran/status mental 6. Kaji tanda vital dan irama jantung Rasional 1. Berguna dalam evaluasi derajat stress pernapasan/kronisnya proses penyakit. 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan jalan nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas. 3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku, bibir serta daun telinga). 4. Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara. 5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. 6. Takikartdi, disritmia dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung. 14

12 B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian BIODATA Identitas Pasien Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 27 Tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru Alamat : Jl.Karya Wisata No.25 A Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013 No. Register : Ruangan/Kamar : RB1 Nifas /III 1 Golongan darah : B Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013 Diagnosa pasien Medis : CHF FC II ec. ASD II + (Brain Sparring + Susp ASD + WGR pada bayi) + PG + UDR (32 W4D) + AH I. Keluhan Utama Pada saat pengkajian, pasien terlihat sesak, merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 5. II. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocative/palliative a. Apa penyebabnya Sesak disebabkan karena kelelahan terus menerus. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sesak dan nyerinya akan kembali lagi dirasakan. 15

13 2. Quantity/quality a. Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak. b. Bagaimana dilihat Terlihat sesak dan ketika nyeri meningkat terlihat wajah yang meringis kesakitan. 3. Region a. Dimana lokasinya Di dada sebelah kanan b. Apakah menyebar Pasien mengatakan nyerinya tidak menyebar 4. Severity Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan menyebabkan pasien merasa lemas. 5. Time Pasien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk. III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan. C. Pernah dirawat/dioprasi Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya. D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat. E. Alergi Pasien mengetakan tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi Pasien mengatakan imunisasi tidak lengkap. 16

14 IV. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua Pasien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit B. Saudara Kandung Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit C. Penyakit Keturunan Yang Ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. D. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal E. Penyebab meninggal - V. Riwayat Obstetrik G : 1 P : 1 A : 0 HPHT : TTP: Komplikasi/ Masalah Kondisi No Umur Penolong Kehamilan Persalinan Nifas Anak 1 Hamil ini 32 Minggu SC RS Sehat Dokter VI. Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya bisa sembuh. B. Konsep Diri Gambaran diri : pasien menyukai rambut panjangnya. Ideal diri : pasien berharap bisa menjadi seorang ibu, dan menjadi istri yang baik. - Harga diri : pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal nantinya merawat bayinya karena penyakitnya ini. Peran diri : pasien akan merawat anaknya dengan sebaikbaiknya. Identitas : pasien adalah seorang istri dan ibu bagi anaknya. 17

15 C. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan Sosial Orang yang berarti : Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah orang tua dan suami Hubungan dengan keluarga : Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS Hubungan dengan orang lain : Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual Nilai dan keyakinan : pasien berkeyakinan seorang islam Kegiatan ibadah : selama sakit pasien tidak beribadah VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Pasien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan meringis ketika nyeri di abdomen meningkat. B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36.7 o C Tekanan darah : 100 / 60 mmhg Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 28 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 165 cm BB : 51 kg 18

16 C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan Rambut Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan. Ubun-ubun : Simetris. Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi. 2) Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan penyebarannya merata. Bau : Tidak. Warna kulit : Berwarna kuning langsat. 3) Wajah Warna kulit : Kuning langsat. Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan. 4) Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris. Palpebra : Normal. Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva : anemis, sclera: tidak ikhterus. Pupil : Isokor. Cornea dan iris : Normal. Visus : Penglihatan baik. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan. 5) Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris. Lubang hidung : Bersih. 6) Telinga Bentuk telinga : Simetris kanan/kiri. 19

17 Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri. Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau. Ketajaman pendengaran : Pendengaran Baik. 7) Mulut dan faring Keadaan bibir : Mukosa bibir kering dan kebiruan. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan. Keadaan lidah : Lidah bersih dan tidak ada kelainan. Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan. 8) Leher Posisi trachea : Medial. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid. Suara : Suara pelan tapi jelas. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan. Vena jugularis : Teraba. Denyut nadi karotis : Teraba. 9) Pemeriksaan integument Kebersihan : Bersih. Kehangatan : Semua eksterimitas teraba dingin. Warna : Normal. Turgor : Kembali cepat Kelembaban : Lembab. Kelainan pada kulit : Sianosis pada semua eksterimitas. 10) Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk : Simetris kanan/kiri. Warna payudara dan areola : Normal, kecoklatan. 20

18 Kondisi payudara dan putting : Puting susu menonjol keluar. Produksi ASI : Belum ada produksi ASI. Aksila : Tidak Benjolan. 11) Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifosis koliasis) : Normal. Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/ menit, Ireguler. Tanda kesulitan bernafas : 12) Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan. Perkusi : Normal. Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Mengi pada saat inspirasi. 13) Pemeriksaan jantung Inspeksi : Bentuk normal. Palpasi : Tidak ada pembengkakan. Perkusi : Dullness. Auskultasi : Adanya bunyi jantung tambahan, S3 dan S4. 14) Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) : Terdapat luka seksio saesar. Auskultasi : Peristaltic usus 7 x/menit Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Perkusi (suara abdomen) : Tidak ada suara tambahan. 15) Pemeriksaan musculuskeletal/ekskremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : ekskremitas dingin, kekuatan otot 5, tidak ada edema. 21

19 16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) : nervus cranialis normal, tidak ada kelainan. 17) Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan. 18) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan. 19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles, plantar) : reflex pasien normal. VIII. Pola kebiasaan sehari-hari 1) Pola Makan dan Minum Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari Nafsu/selera makan : Nafsu makan berkurang Nyeri ulu hati : Tidak ada Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00, malam Jumlah dan jenis makan : Jumlah dan porsi makan normal Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan minum. 2) Perawatan Diri/Personal Higine Kebersihan tubuh : Tubuh bersih. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut bersih. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih. 3) Pola Kegiatan/Aktivitas Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian mandiri, sebagian, total : pasien mandi dengan bantuan perawat dan keluarga, Susah tidur karena sesak, adanya batuk dan nyeri abdomen, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan. 22

20 Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien selalu berdoa. IX. Pola Eliminasi 1) BAB Pola BAB : Normal. Karakter feses : Kuning dan lembek. Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan. BAB terakhir : 17 Juni Diare : Tidak diare. Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif. 2) BAK Pola BAK : Normal. Karakter urine : Kekuningan dan tidak keruh. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK. Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah. 23

21 2. Analisa Data ANALISA DATA NO DATA Etiologi Masalah Keperawatan 1. DS : Pasien mengatakan Iskemik Miokard Penurunan Perfusi Jaringan ia mudah lelah, Kerusakan Otot-Otot nyeri, sesak napas, Miokard dan sering terbangun pada malam hari. Kemampuan/Kontraktil itas Miokard Menurun DO : Ujung jari dan kuku kebiruan RR: 28 x/ menit Menurunnya Kemampuan Pompa Ventrikel TD: 100/60 mmhg Irama ireguler Penurunan Perfusi Jaringan 2. DS : Pasien mengatakan ia mengalami nyeri Pasien mengatakan nyerinya meningkat apabila ia batuk Pasien Meringis Kesakitan Lemas Skala Nyeri 5 Nyeri DO : Pasien tampak meringis Skala nyeri 5 HR: 90 x/menit Gangguan Rasa Nyaman Nyeri 24

22 3. DS: Pasien mengatakan ia sering terbangun pada malam hari pada saat tidur karena nyerinya DO : Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap Skala nyeri 5 Sesak Nyeri Skala Nyeri 5 Sering Terbangun Pada Malam Hari Gangguan Pola Tidur Gangguan Pola Tidur 3. Rumusan Masalah Masalah keperawatan 1. Penurunan perfusi jaringan 2. Nyeri 3. Gangguan pola tidur Diagnosa Pasien Keperawatan 1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama yang ditandai dengan Ujung jari dan kuku kebiruan, RR: 28 x/ menit, TD: 100/60 mmhg, irama ireguler dan mudah lelah. 2. Nyeri berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan, perubahan posisi tubuh Ditandai dengan pasien tampak meringi, skala nyeri 5, HR: 90 x/menit. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Wajah pasien tampak ngantuk dan sering menguap, Skala nyeri 5,Mengantuk disiang hari. 25

23 4. Perencanaan PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari / No. Tanggal Dx Perencanaan keperawatan Selasa, 18 juni Tujuan: a. Menurunnya insufisiensi jantung b. Suara pernapasan dalm keadaan normal Kriteria Hasil: a. Tidak ada keluhan sesak b. Tidak tampak tarikan dinding dada c. Klien bisa istirahat pada malam hari d. TTV dalam batas normal (RR kali/ menit) Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji frekuensi, irama jantung 2. Catat bunyi jantung 1. Biasanya terjadi takikardia 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa jantung. 3. Palpasi nadi perifer 3. Dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsil pedis dan postibial. 4. Pantau TD 4. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. 5. Kaji kulit terhadap sainosis 5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. 6. Pantau haluaran urine 6. Untuk menurunkan curah jantung 7. Berikan istirahat psikologi dengan menahan cairan dan natrium. 7. Stress emosi menghasilkan dengan lingkungan yang tenang; membantu pasien menghindari situasi stress. vasokonstriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi kerja jantung. 26

24 8. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. 9. Atur posisi untuk memaksimalkan potensial semi fowler 10. Berikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat Kolaborasi 11. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi 12. Pantau/ganti elektrolit 13. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada 8. Menurunkan statis vena. 9. Meningkatkan ekspansi dada, mempermudah bernafas. 10. Meningkatkan pengetahuan dan mencegah terjadinya kambuh dan komplikasi. 11. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan melawan efek hipoksia/iskemia 12. Perpindahan cairan dan penggunaan direutik dapat mempengaruhi elektrolit. 13. Foto dada menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal 27

25 Rabu, 19 juni Tujuan: a. Memperlihatkan pengendalian nyeri b. Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: a. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang b. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif c. Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi Faktor tersebut. Rencana tindakan Rasional 1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. 2. Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri 3. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal 4. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat. 5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang. 6. Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan. 7. Berikan analgesic sesuai indikasi. 1. Membantu dalam evaluasi gejala.penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri. 2. Takut masalah akan meningkat tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. 4. Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgesic. 5. Penurunan kelemahn dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping. 6. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri. 7. Membantu menurunkan rasa nyeri. 28

26 Kamis, 20 juni Tujuan: Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang. Kriteria hasil: Melaporkan perbaikan dalam pola tidur Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar Rencana tindakan 1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Berikan suasana tidur yang aman dan nyaman. 3. Anjurkan untuk mendengarkan musik lembut. 4. Anjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur. 5. Kurangi kebisingan dan lampu. 6. Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi. 7. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin. Rasional 1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat. 2. Meningkatkan kenyamanan tidur dan ketenangan tidur. 3. Musik lembut meningkatkan rasa kantuk. 4. Meningkatkan efek relaksasi, susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang membantu pasien tertidur. 5. Memberikan situasi kondusif untuk tidur. 6. Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat. 7. Dapat merasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur member keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi. 29

27 5. Implementasi dan Evaluasi Hari/ Tanggal Selasa, 18 Juni 2013 Rabu, 19 Juni 2013 Kamis, 20 Juni 2013 PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. Implementasi keperawatan Dx 1. a. Mengkaji frekuesi, irama jantung b. Mendengarkan bunyi jantung c. Melakukan TTV d. Memantau intake dan output cairan e. Memberikan posisi semifowler f. Memberikan penkes g. Memberikan oksigen dengan kanula nasal sesuai indikasi 2 a. Menanyakan kepada pasien tentang nyeri. b. Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. c. Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri d. Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal e. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. f. Mengukur tanda-tanda vital 3. a. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. b. Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman. c. Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur. Mengurangi kebisingan dan lampu. d. Membantu dalam mengubah posisi. e. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin. Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan sesak O : Terpasang oksigen 2L TD: 100/60mmHg HR: 90x/i RR: 28x/i T: 36.7 o C A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan S: Paien mengatakan nyeri O: Skala nyeri 5 Durasi nyeri menit Posisi semifowler TD: 100/70mmHg HR: 80x/i RR: 28x/i T:36.7 o C A: Masalah teratasi sebagian Skala nyeri 5 Durasi menit P: Intervensi dilanjutkan S: Pasien mengatakan Sulit tidur jika karena nyeri dan sesak O: Terapi oksigen 2L Skala nyeri 5 Posisi semifowler Pagar tempat tidur terpasang TD: 100/80mmHg HR: 84x/i RR: 26x/i T: 36.8 o C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 30