Data Administrasi diisi oleh Nama: NPM/NIP:

Transkripsi

1 1 Berkas Pasien Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis : Pasien Ke : dalam keluarga Data Administrasi tanggal diisi oleh Nama: NPM/NIP: Nama Umur / tgl. Lahir Alamat Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Pasien Keterangan Kedatangan yang ke Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri Kegawatan / tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin Sendiri / diantar oleh... Telah diobati sebelumnya Ya / tidak Diagnosis sebelumnya Obat yang telah diminum Alergi obat Ya/tidak Bila ya /Macam obatnya Sistem pembayaran Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin Data Pelayanan ANAMNESIS (subyektif) (dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ) A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit ) B. Keluhan lain /tambahan

2 C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: (uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada) 2 D. Riwayat penyakit keluarga: (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya) E. Riwayat penyakit dahulu: (baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

3 PEMERIKSAAN FISIK (obyektif) 3 A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi : Keadaaan umum :... Suhu :... o C Tekanan Darah :... /... mmhg Berat Badan :... kg Frek. Nadi :...x/menit Tinggi Badan :... cm Frek. Nafas :...x/menit Status Gizi :... IMT:... B. Status generalis : Mata : konjungtiva : sklera : THT : Paru : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Jantung : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Abdomen: Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Punggung : Ekstremitas : Status neurologis : C. Status lokalis : Sketsa anatomis & patologis dari lokalis Check list Lembar tambahan yang diperlukan : Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu... PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

4 4 DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment) - Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran) - Aspek klinik : (Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan) - Aspek risiko internal : (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) - Aspek psikososial keluarga : (merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) - Derajat fungsional : 1, 2, 3, 4, 5 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning) No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan Aspek personal

5 No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan 5 Aspek klinik Aspek risiko internal Aspek psikososial keluarga & lingkungan Persetujuan I (dokter PJ klinik) Tanda Tangan : Nama Jelas : Tanggal :

6 6 TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA Kedatangan pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya: TINDAK LANJUT I TINDAK LANJUT II

7 7 KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA (keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya) DIagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien : Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien : Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Persetujuan II (dokter PJ klinik) Tanda Tangan : Nama Jelas : Tanggal :