BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. M dengan gangguan system perkemihan benigna prostat hyperplasia (BPH) post operasi prostatectomy suprapubik diruang anggrek RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal April Dalam bab ini meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus. A. Pengkajian Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 28 April 2011 pukul WIB di Ruang Anggrek RSUD Tugurejo Semarang. 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan : Tn. M : 63 tahun : Laki-laki : jawa / Indonesia : islam : kawin : SMA : swasta 33

2 Alamat : Jl. Borobudur utara raya no 49 Tgl masuk : 24 / 4 /11 No RM : Dx medis :post op prostatektomi suprapubis BPH hari ke-0 2) Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekejaan Hubungan dengan pasien : Ny H : 58 tahun : perempuan : SMA : ibu rumah tangga : istri 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka jahitan dan nyeri saat BAK. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menyatakan dua hari sebelum msuk RS pada tanggal 23 April 2011 pasien mengeluh sulit BAK, nokturia, disuria, kemudian oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Tugurejo, di UGD di pasang kateter kemudian di lepas, tanggal 24 April 2011 pasien datang ke UGD karna tidak bisa BAK, dan di UGD di pasang kateter lagi, infus RL 20 34

3 tpm, yang kemudian pasien dirawat inap diruang anggrek, dan di ruang anggrek di lakukan pemeriksaan labolatorium, EKG, pemeriksaan USG dan foto rontgen dengan hasil pembesaran kelenjar prostat, kemudian pada tanggal 28 April 2011 di lakukan operasi open prostatektomi supra pubik,. Saat di lakukan pengkajian tanggal 28 April 2011 pasien mengeluh nyeri pada saluran kencing. Dan bekas luka jahitan, skala nyeri 6. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang 3. Pengkajian fokus Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut Gordon dan di temukan masalah pada : Persepsi terhadap kesehatan, sebelum dan selama sakit pasien beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya, maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan penyakitnya ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat. Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas / hari, selama sakit pasien makan 3 x / hari sesuai menu RS, habis, dan minum 7-8 gelas dan infuse RL 20 tpm. Pola eliminasi, sebelum di operasi pasien bisa BAK tapi tidak lancar, kalau BAK netes, sakit saat BAK, noturia, harus mengedan saat 35

4 BAK, nyeri kandung kemih, BAB 1-2 x / hari, untuk BAK pasien di pasang kateter, saat pengkajian warna urine merah kekuning kuningan, bau khas, mengeluarkan urine sebanyak ± 1800 cc / 7 jam. Pola akatifitas dan latihan, sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitasnya dengan mandiri, saat di lakukan pengkajian pasien menyatakan tidak ada masalah dengan di pasangnya kateter, pasien bisa miring kanan, kiri, dalam pemenuhan kebutuhan pasien di bantu oleh keluarga, mandi atau sibin, untuk makan dan minum pasien dapat melakukannya sendiri. Pola istirahat dan tidur, sebelum sakit pasien tidur ± 8 jam / hari, dari jam WIB, saat pengkajian pasien menyatakan selama di RS pasien lebih banyak tidur, di malam hari pasien tidur dari jam WIB. Pola persepsi sensori dan kognitif, dalam kemampuan sensori dan kemampuan kognitif pasien mengalami gangguan pada persepsi nyeri, dan dapat di lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T. P: paliatif ; pasien menyatakan penyebab nyeri adalah luka bekas operasi dan prosedur operasi prostatektomi supra pubik, Q : Qualitas : rasa nyeri yang di rasakan seperti di tusuk-tusuk, R : Regio : daerah yang di rasakan nyeri yaitu pada saluran kencing dan bekas luka jahitan, S : Skala ; derajat nyeri yang dirasakan yaitu 6, T : Time : keluhan yang dirasakan secara 36

5 mendadak atau tiba-tiba dan akan hilang atau berkurang jika dibuat istirahat. Pola hubungan dengan orang lain, saat pengkajian pasien menyatakan tidak ada masalah dalam hal ini, hubungan dengan keluarga baik, selama pasien di rawat pasien di tunggui oleh keluarga. Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidak mampuannya karna adanya nyeri dan faktor, dan factor lain yang memperberat kondisnya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul- betul sembuh dan tidak sedikitpun mengalami keluhan pada daerah genitalnya. Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. Peresepsi diri: pasien ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di RS sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya. b. Status emosi: pasien termasuk orang yang sabar. c. Konsep diri, yang terdiri dari : 1) Citra diri: pasien menyatakan bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) Identitas: pasien menyatakan usianya 63 tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit pasien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya. 3) Peran : pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik serta sebagai kepala keluarga. 4) Ideal diri: pasien beranggapan bahwa penyakitnya akan 37

6 sembuh jika di rawat di RS. 5) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang. Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini, pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis, selain ini pasien menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di rasakan, pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri. Pola nilai kepercayaan atau keyakinan, pasien beragama islam sebelum sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat tetapi selalu dzikir dan berdoa. 4. Pengkajian fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan umum composmentis,ttv TD : 130 /70 mmhg. N :82 x / menit S : 38 o c. RR : 18 X / menit. pengukuran antropometris. TB : 165 cm BB : 55 Kg pada pemeriksaan. Kepala; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka. Mata; kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan tidak ada skret. Hidung ;cukup bersih tidak ada sputum deviasi tidak ada polip tidak menggunakan tambahan O2. Telinga, kemampuan pendengaran baik tidak ada skret pada telinga atau pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa baik lembab dan merah muda, keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik. Leher dan 38

7 Tenggorokan ; posisi trakea lurus, tidak ada nyeri telan tidak ada pembesaran tonsil dan tidak mengalami obdtruksi pola jalan nafas. Operasi prostatektomi suprapubik dilakukan tanggal 28 April 2011 pukul WIB selesai pukul WIB, sebelum operasi dilakukan persiapan operasi diantaranya anesthesia, premedikasi ( injeksi cefotaxime 1 gr intravena ), puasa, pasien belum pernah mengalami riwayat penyakit yang parah. Diagnosa post operasi : Nyeri, jenis anestesi : Besar, resiko : Besar. Post operasi dengan spinal anestesi : O2 ( 2-3 liter/menit ), awasi TTV / 15 menit, boleh makan minum, 24 jam post operasi posisi semi fowler, infuse RL 20 tpm. Ada luka operasi di area suprapubik, tertutup kassa steril, panjang ± 8 cm, tidak ada rembesan darah, terasa nyeri ( skala 6 ). Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri Perkusi palpasi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru : tidak ada nyeri tekan Auskultasi : normal Paru paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak Palpasi : tidak ada nyeri tekan perkusi : sonor 39

8 auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran perkusi : redup auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung normal) Abdomen : inspeksi : bentuk datar, tidak ada bekas luka auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit palpasi : tidak ada nyeri tekan perkusi : thimpani ( normal) genetalia : terpasang kateter ukuran 22, urine berwarna merah berkuning kuningan, bau khas, jumlah urine tampung dari pukul ± 1800 cc 5. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai berikut : a. pemeriksaaan Lab tanggal 25/4/11 40

9 1) hematology DDT : 11,4 detik ( normalnya 10,8-14,4 detik ) APT 28,8 detik ( normalnya 26,4 37,6 detik) 2) Darah rutin Leokosit 8,6 10,3/ ul ( normalnya 4,4-5,9 10,6/ ul ) Eritrosit 4,5 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 5,9 10,6/ ul ) HB 14,1 9/ Dl ( normalnya 13,2 17,3 9/dl ) Ht 43,0 % ( normalnya % ) MCV 96,4 FL ( normalnya FL) MCH 31,6 PG ( normalnya pg ) MCHC 22,8 g/dl ( normalnya g/dl ) Trombosit `3/ul ( normalnya `3/ul ) KDW 12,8 % ( normalnya 11,5 14,5 % ) 3) Kimia klinik Glukosa sewaktu 72 mg/dl ( normalnya < 125 kg/dl ) Ureum 16,0 mg/dl ( normalnya 10,0 50 mg/ul ) 41

10 Creatinin 0,70 mg/dl ( normalnya 0,70-1,1 mg/dl ) SGOT 13 u/l ( normalnya 0-35 u/l ) SGPT 11 u/l ( normalnya 0-35 u/l ) Kalium 34 mmol/l ( normalnya 3,5 5,0 mmol/l ) Natrium 137 mmol/l ( normalnya mmol/l) Albumin 4,0 h/dl ( normalnya 3,2 5,2 g/dl ) b. Terapi yang di berikan meliputi cefotaxime 3 x 1 ( IV ) ampul ketorolac 3 x 1 ( IV ) ampul tramadol 3x 1 ampul ( drip ) mulai tanggal 28 april 2011 c. Diet yang diberikan adalah normal 3 x1 d. Anesthesi Asam tranexsamat 1 amp Dyserin 1 amp Vit C/K 1/1 amp Petidin 1 amp 42

11 6. Pathways kasus Dilakukan operasi open prostatektomi supra pubis Post operasi Dilakukan anestesi spinal Luka insisi Kelemahan umum Syaraf terputus Jaringan terbuka Intoleransi aktivitas Nyeri Resiko infeksi 43

12 7. Pengelompokan data Pada tanggal 28 April 2011 didapatkan data a. Data subyektif : 1) Pasien mengatakan nyeri di daerah kemaluan dan bekas luka post operasi 2) Nyeri meningkat jika ingin BAK 3) Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk 4) Daerah nyeri di saluran kencing 5) Skala nyeri 6 6) Waktu yang dirasakan akan berlangsung terus menerus jika factor penyebabnya tidak diketahui b. Data obyektif 1) Terpasang kateter ukuran 22 2) Urin berwarna merah kekuning kuningan, dalam kantong kateter per 7 jam ± 1800 cc 44

13 8. Analisa data No Data ds dan do Masalah ( p) Etiologi ( e ) 1. Ds : Gangguan rasa Adanya prosedur - pasien mengatakan nyeri nyaman : nyeri post operasi disaluran kencing prostatektomi supra - Skala nyeri 6 pubis Do : - Ekspresi wajah tegang - Klien Nampak menahan rasa sakit dan memgangi daerah yang nyeri 2. Ds : Perubahan pola Prosedur bedah - Pasien mengatakan ingin eliminasi urine trauma kateter terus berkemih inkontinensi sering berkemih, rasa penuh dikandung kemih 45

14 Do : - Urine tampung 7 jam ± 1800 cc 3. Ds : Resiko infeksi Adanya prosedur - pasien mengatakan suhu badannya naik, kateternya bocor tiap pasien BAK invasi terhadap pembedahan skunder tidakan dan Do : dengan mengedan adanya kateter di kandung kemih - terpasang kateter - pasien Nampak lemas B. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post open prostatektomi supra pubik yng ditandai dengan : pasien mengeluh nyeri didaerah kemaluan / saluran kencing, skala nyeri 6 nyeri tidak menetap dan seperti ditusuk tusuk 46

15 2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah, trauma, kateter yang ditandai dengan pasien ingin berkemih, urine tampung / 7 jam ± 1880 cc 3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave skunder terhadap tindakan post open prostatektomi supra pubik C. Rencana keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post open prostatektomi supra pubik. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan criteria hasil pasien melaporkan penurunan nyeri dari skala 6 menjadi 0-3 ekspresi wajah rileks. b. intervensi 1) Monitor dan catat adanya rasa nyeri, lokasi, durasi dan factor pencetus serta penghilang nyeri 2) Observasi tanda tanda non verbal nyeri ( gelisah, kening mengkerut, TTD dan nadi ) 3) Beri kompres hangat pada abdomen terutama perut bagian bawah 4) Anjurkan pasien untuk menghindari stimulant ( kopi, teh, merokok, abdomen tegang ) 5) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 6) Mengajarkan teknik relasasi 7) Kolab dengan dokter jika nyeri meningkat 47

16 2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah, trauma, kateter. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan klien bisa berkemih dalam jumlah yang normal, tidak berlebih dengan KH pasien dapat BAK teratur bebas dari distensi kandung kemih. b. Intervensi 1) Lakukan irigasi kateter secara berkala atau terus menerus dengan teknik steril 2) Atur posisi selang kateter dan urine bag sesuai gravitasi dalam keadaan tertutup 3) Observasi adanya tanda tanda shock atau hemorogi ( hematuria, dingin, kulit lembab, takikardi, dispneu ) 4) Monitor urine setiap jam ( hari pertama post operasi ) dan setiap 2 jam ( di mulai hari ke 2 post operasi ) 5) Ukur intake output cairan 6) Beri tindakan asupan atau pemasukan oral ml / hari jika tidak ada kontra indikasi 7) Mengajarkan bleeder training 48

17 8) Mengajarkan latihan perineal ( kegel training ) x / jam 3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave sekunder terhadap tindakan post open prostatektomi supra pubik a. Tujuan : setelah tidakan keperawatan selama 2 x 7 jam infeksi tidak terjadi, dengan KH TTV normal, tidak terjadi tanda tanda infeksi, urin yang dikeluarkan jernih/ kuning. b. Intervensi 1) Lakukan irigasi kandung kemih dengan larutan steril 2) Observasi insisi ( adanya indurasi draenase kateter, adanya sumbatan, kebocoran ) 3) Melakukan perawatan kateter secara aseptif 4) Monitor balutan luka 5) Monitor tanda - tanda sepsis ( nadi lemah, hipotensi, nafas meningkat, dingin ) 49

18 D. Implementasi NO WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT DX 1 28/4/11 1. Mengkaji keluhan respon subyektif WIB pasien pasien masih terasa nyeri pada area saluran kencing, dan respon pasien obyektif Nampak menahan nyeri, memegangi daerah WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi ( tarik nafas panjang ) yang yeri respon subyektif pasien mengatakan mau, dan respon obyektif pasien mengikuti apa yang diajarkan perawat WIB 3. Menganjurkan pasien respon subyektif pasien 50

19 untuk kompres hangat pada abdomen bagian mengatakan mengikuti mau saran bawah perawat,respon obyektif istri pasien mengompres WIB 4. Mengukur TTV dengan respon subyektif dan respon obyektif TD : 130 /90 mmhg, N : 84 x/ menit Rp : 22 x / menit, S : 36,5 o C WIB 5. Memebrikan obat injeksi ( IV ) sesuai advice dokter cefotaxime 3x1 gr ketorolak 3x30 51

20 2 29/4/11 1. Melakukan irigasi dengan respon WIB kateter secara berkala dengan cairan nacl subyektif dan respon obyektif di guyur nacl WIB 2. Mengobservasi dengan respon adanya tanda tanda shock / hemorogi dan TTV subyektif -, dan respon obyektif TD : 120/80 mmhg S: 36,5 o C, N : 80 x / menit RR 18 x / menit WIB 3. Memonitor urine tiap dengan respon jam subyektif -, dan respon obyektif urine / jam ± 230 CC WIB 4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum ± CC / hari 52

21 09.45 WIB 5. Menganjurkan teknik dengan respon bleeder traning subyektif pasien mau mengikuti apa yang diajarkan perawat, respon subyektif pasien melakukan 3 29/4/11 1) Melakukan perawatan dengan respon WIB kateter subyektif pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan perawatan kateter, respon obyektif kateter bersih WIB 2) Mengukur TTV, dengan respon mengganti cairan subyektif -, dan infus RL 20 TPM respon obyektif TD : mmhg,n : 84 x / menit,rr : 20 x / 53

22 menit, S : 36,8 o C WIB 3) Mengganti cairan irigasi ( nacl ) E. Evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post open prostatektomi supra pubik S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di saluran kencing dan bekas luka jahitan post operasi O : skala nyeri 5 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 2. Perubahan pola eliminasi urine b/d prosedur bedah, trauma, kateter S: pasien mengatakan sudah bisa BAK dengan normal, tidak ada rasa penuh dikandung kemih O : urine per 7 jam ± 700 cc A: masalah teratasi P : hentikan intervensi 54

23 3. Resiko infeksi b/d prosedur invasiave skunder terhadap tindakan post open prostatektomi supra pubik S : pasien mengatakan nyaman ketika kateter dibersihkan O : kateter tampak bersih, TD : 130 /90 mmhg,n : 84 x / menit, RR : 20 x / menit S : 36,8 o C, terpasang infuse RL 20 TPM A : masalah resiko infeksi teratasi P : pertahankan intervensi 55

24 56