BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. S dengan luka post operasi Hernioraphy dengan indikasi henia skrotalis sinistra diruang Dahlia RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 3 5 mei Dalam bab ini meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus. A. Pengkajian Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 3 mei 2011 pukul WIB di Ruang Dahlia RSUD Tugurejo Semarang. 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan : Tn. S : 70 tahun : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam : Kawin : SD 28

2 Pekerjaan Alamat : Swasta : Murtoko weni tengah baru Rt.14 Rw.03 Semarang Tgl masuk : 29 April 2011 No RM : Dx medis : Hernia Skrotalis Sinistra post OP H+1 2) Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekejaan Hubungan dengan pasien : Ny. U : 39 tahun : Perempuan : SMA : Swasta : Anak Kandung 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka operasi. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menyatakan ada benjolan diselangkangan kirinya sejak tiga hari yang lalu. Takut terjadi sesuatu kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Tugurejo, di UGD di pasang infus RL 20 tpm, yang kemudian pasien dirawat inap diruang Dahlia, dan di ruang Dahlia di lakukan pemeriksaan 29

3 labolatorium, EKG, pemeriksaan USG. Kemudian pada tanggal 03 Mei 2011 di lakukan operasi henioraphy. Saat di lakukan pengkajian tanggal 03 Mei 2011 pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 6. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan asma. 3. Pengkajian focus Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut Gordon dan di temukan masalah pada : Persepsi terhadap kesehatan sebelum dan selama sakit pasien beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya, maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan penyakitnya ke puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat. Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas/hari, selama sakit pasien makan 3 x/hari sesuai menu RS, habis, dan minum 3-4 gelas dan infuse RL 20 tpm. Sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari. konsistensi kuning, lembek, bau khas, klien BAK 5-6 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau khas. Selama sakit klien belum BAB selama 1 hari ini. klien BAK 3-4 kali 30

4 sehari, konsistensi jernih, kuning, bau khas, mengeluarkan urine ± 1500 cc/24 jam. Sebelum sakit klien melakukan kegiatan rutin sebagai kepala rumah tangga dan mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti. Pasien tidak pernah berolahraga. Klien mengatakan setelah di operasi klien tidak mampu beraktivitas seperti biasa.klien mengatakan tubuhnya masih sulit digerakkan karena masih ada efek dari obat bius. klien mengatakan takut terjatuh dari tempat tidur. Sebelum sakit klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul ) dan 8 jam pada malam hari (pukul ). Tidak ada keluhan dalam tidur. Tidak pernah mengonsumsi obat tidur. Selama di RS klien susah tidur karena merasa nyeri di daerah luka operasinya. Selain itu suasana yang ramai di RS juga membuat klien susah tidur, dalam sehari klien mampu tidur ± 5 jam. Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien, klien dapat berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada gangguan yang berarti dalam panca idera atau sensori baik pendengaran, penglihatan, peinciuman, pengecapan dan perabaan. Selama sakit setelah operasi, klien merasa nyeri pada bekas operasi yaitu diatas lipat paha sebelah kiri. Terasa senut-senut, skala nyeri 6 hilang timbul, bertambah nyeri saat beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang 31

5 lebih 3-5 menit. Pasien mengetahui penyakitnya hernia. Wajah pasien meringis ketika menahan nyeri. Sebelum sakit pola hubungan dengan orang lain baik. Hubungan terjalin harmonis antara klien dengan istri dan ketujuh anaknya. Tidak ada hambatan dalam interaksi. Klien ramah dengan semua orang. Selama sakit, hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat juga baik. Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidakmampuannya karena adanya nyeri dan faktor, dan faktor lain yang memperberat kondisnya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul - betul sembuh dan tidak sedikitpun mengalami keluhan pada daerah genitalnya. Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. peresepsi diri : pasien ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di RS sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya. b. status emosi : pasien termasuk orang yang sabar. c. konsep diri, yang terdiri dari : 1) citra diri : pasien menyatakan bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) identitas : pasien menyatakan usianya 70 tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit pasien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya. 3) peran : pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik serta sebagai kepala keluarga. 4) ideal diri : pasien beranggapan 32

6 bahwa penyakitnya akan sembuh jika di rawat di RS) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang. Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini, pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis, selain ini pasien menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di rasakan, pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri. Pola nilai kepercayaan atau keyakinan, pasien beragama islam sebelum sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat tetapi selalu zdikir dan berdoa. 4. Pengkajian fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan umum composmentis, TTV TD : 150 /80 mmhg. N :80 x/menit S : 36,8 o C. RR : 20 x/menit. pengukuran antropometris. TB : 165 cm BB : 55 Kg pada pemeriksaan. Kepala ; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka. Mata ; kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan tidak ada skret. Hidung ; cukup bersih tidak ada sputum deviasi tidak ada polip tidak menggunakan tambahan O2. Telinga, kemampuan pendengaran baik, tidak ada skret pada telinga atau pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa baik lembab dan merah muda, keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik. Leher dan Tenggorokan ; posisi trakea lurus, tidak ada nyeri telan tidak ada pembesaran tonsil dan tidak mengalami obstruksi pola jalan nafas. Post OP 33

7 tanggal 3 mei 2011, jam WIB. Terdapat luka operasi pada kwadran kiri bawah sepanjang ± 8 cm, tertutup kassa, tidak ada rembesan, nyeri 6. Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri Perkusi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru palpasi : tidak ada nyeri tekan auskultasi : normal Paru paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak palpasi : tidak ada nyeri tekan perkusi : sonor auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran perkusi : redup auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung normal) Abdomen : inspeksi ; bentuk datar, tidak ada bekas luka auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit palpasi : tidak ada nyeri tekan 34

8 perkusi : thimpani ( normal) 5. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai berikut : a. pemeriksaaan Lab tanggal 30/4/11 1) hematology APT 21,7 detik ( normalnya 26,4 37,6 detik) 2) Darah rutin Leokosit 10,7 10,3/ ul ( normalnya 4,4-5,9 10,6/ ul ) Eritrosit 4,2 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 5,9 10,6/ ul ) HB 13,6 g/ dl ( normalnya 13,2 17,3 g/dl ) Trombosit 2,71 10,3/ul ( normalnya ,3/ul Eosinofil Absolute /dl ( normalnya ) Netrofil Absolute9 10 3/dl ( normalnya /dl) Limfosit Absolute /dl ( normalnya /dl) Eosinofil 0.4 %( normalnya 2 4%) Neutrofil 87.8 %( normalnya % ) 35

9 Limfosit 6.8 %( normalnya 25 40%) 3) Kimia klinik Glukosa sewaktu 166 mg/dl ( normalnya < 125 kg/dl ) b. Terapi yang di berikan meliputi Cefotaxime 3x1 gram Ketorolac 3x30 gram Tramadol 100 gram Parenteral: RL 20 tetes/ menit c. Diet yang diberikan adalah normal 3x1 Bubur Halus d. Pemeriksaan USG Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, parenkim homogen, vena porta, vena hepatica tak melebar, tidak ada nodul. Vesika velea : ukuran normal, dinding tak menebal, tidak ada batu. Pancreas : ukuran normal, parenkim normal. Kelenjar paraaorta : tak membesar. 36

10 Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis tak melebar, tidak ada nodul. Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal. Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim normal. Vesika urinaria : dinding tak menebal, tidak ada batu. Prostat : ukuran : 1.05 x 0.52 x 3.5 x 3.5 x 3.2 = gram Kesan : tak tampak pembesaran kelenjar prostat. 6. POST OP dengan spinal anestesi tgl 3 mei 2011 jam WIB, Pasien tidur dengan posisi head up selama 24 jam, Awasi TTV setiap ½ jam. Jika tensi <100 mmhg beri (systole), Injeksi 10 mg efedrin + guyur >250 cc RL. 7. Pathways kasus Dilakukan operasi hernioraphy hernia skrotalis Post operasi Dilakukan anestesi spinal 37

11 Luka insisi Kelemahan umum Syaraf terputus Jaringan terbuka Intoleransi aktivitas Nyeri Invasi kuman Resiko infeksi 8. Pengelompokan data Pada tanggal 03 mei 2011 didapatkan data a. Data subyektif : 1) Pasien mengatakan nyeri di daerah kemaluan dan bekas luka post operasi 2) Nyeri meningkat jika ingin bergerak 3) Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk 38

12 4) Daerah nyeri di perut kiri bawah 5) Skala nyeri 6 6) Waktu yang dirasakan akan berlangsung terus menerus jika factor penyebabnya tidak di atasi b. Data obyektif 1) Pasien tampak merintih saat merasakan nyeri 2) TD : 150 /80 mmhg. N : 80 x / menit S : 36,8 o C. RR : 20 X / menit, RR : 20 x / menit. 9. Analisa data No. Data DS dan DO Masalah Etiologi 1. Ds : - Klien mengatakan nyeri di perut bawah bagian kiri Gangguan rasa nyaman : nyeri Adanya prosedur post op hernioraphy, di kwadran kiri bawah sepanjang ± 8 39

13 - Klien mengatakan Skala cm. nyeri 6 Do : - Ekspresi wajah tegang - Klien Nampak menahan rasa sakit dan memegangi daerah yang nyeri 2. Ds : Intolensi keterbatasan fisik, - Klien mengatakan aktivitas kecemasan akan tubuhnya terasa sakit bila untuk bergerak. - Klien mengatakan tidak munculnya nyeri luka insisi dan ketidak nyamanan dapat melakukan aktivitas seperti biasa Do : - Aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga - Klien tampak lemah 3. Ds : Resiko infeksi proses invasi kuman 40

14 - Klien mengatakan balutan kering dan bersih. ditandai dengan jaringan yang terbuka Do : - Terdapat balutan kassa di bekas operasi. balutan kering, rapi, dan bersih B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya prosedur post operasi hernioraphy. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri luka insisi dan ketidaknyamanan. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan jaringan yang terbuka. C. Rencana Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post operasi herniorapy a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang/hilang dengan criteria hasil pasien melaporkan penurunan nyeri dari skala 6 menjadi 0-3 ekspresi wajah rileks. 41

15 b. intervensi 1) Monitor dan catat adanya rasa nyeri, lokasi, durasi dan faktor poncetus serta menghilangnya nyeri 2) Observasi tanda tanda non verbal nyeri ( gelisah, kening mengkerut TTD dan nadi ) 3) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 4) Mengajarkan teknik relasasi 5) Kolaborasi dengan dokter jika nyeri meningkat 2. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri luka insisi dan ketidaknyaman. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas, dengan criteria hasil pasien memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin dilakukan). b. Intervensi 1) Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien 2) Anjurkan pasien untuk beraktivitas sehari-hari dalam keterbatasan pasien 42

16 3) Anjurkan keluarga dalam melakukan meningkatkan kemandirian pasien. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan jaringan yang terbuka a. Tujuan : setelah tidakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi tanda tanda infeksi. b. Intervensi 1) Pantau tanda-tanda vital. 2) Monitor balutan luka 3) Pertahankan keperawatan luka aseptic 4) Monitor tanda-tanda sepsis 43

17 D. Implementasi NO.Dx WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT 1 03/4/11 1. Mengkaji keluhan respon subyektif WIB pasien pasien masih terasa nyeri pada area perut bawah kiri, dan respon obyektif pasien Nampak menahan nyeri, memegangi daerah yang nyeri WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi ( tarik nafas panjang ) respon subyektif pasien mengatakan mau, dan respon obyektif pasien mengikuti apa yang diajarkan perawat WIB 3. Mengukur TTV dengan respon subyektiv -, dan respon obyektif Td : 150 /80 mmhg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,8 o C WIB 4. Memberikan obat cefotaxime 3x1 gr 44

18 2 04/4/ WIB injeksi ( IV ) 1. Memberikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien (duduk, makan, minum). ketorolak 3x30 gr dengan respon subyektif pasien mengatakan mau mengikuti saran perawat dan respon obyektif pasien mencoba duduk WIB WIB 3 04/4/ WIB 2. Meningkatkan aktivitas pasien secara bertahap. 3. Menganjurkan keluarga untuk meningkatkan kemandirian pasien 1. Mengukur TTV dan Mengganti cairan infuse RL 20 TPM. dengan respon subyektif pasien mengatakan mau mengikuti saran perawat dan respon obyektif pasien tampak mulai mau makan sendiri. dengan respon subyektif keluarga mengatakan mau mengikuti saran perawat dan respon obyektif keluarga kooperatif dengan respon subyektif -, dan respon obyektif TD : 45

19 mmhg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5 o C WIB 2. Memonitor kebersihan luka dengan respon subyektif -, respon obyektif luka terlihat bersih WIB 3. Melakukan perawatan luka. dengan respon subyektif pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan perawatan luka, respon obyektif luka bersih. 46

20 E. Evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post operasi hernioraphy. S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di bekas luka post operasi O : skala nyeri 4 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri luka insisi dan ketidak nyaman. S : klien mengatakan bisa berjalan, tapi masih sedikit-sedikit O : klien tampak lebih segar A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan jaringan yang terbuka S : Klien mengatakan balutan kering O : Balutan rapi, bersih, kering. A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi 47

21 48