BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Tanggal pengkajian 11 Mei Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn P : 80 tahun : Laki-laki : Jawa : Islam : Kawin : Tidak sekolah : Petani : Semarang barat Tanggal Masuk : 28 April 2007 No. Register : No. Medis : BPH b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin : Tn S : 55 tahun : Laki-laki

2 Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : SMA : TNI : Tetangga 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubis, meningkat apabila selang cateter terjadi kemacetan dan bila pasien beraktivitas berlebihan/ bergerak. Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk dengan skala 5-6, Keluhan yang dirasakan hanya berlangsung jika pasien aktivitas yang menyebabkan nyeri dan akan hilang / berkurang jika istirahat. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sebelum dilakukan tindakan operasi pasien mengatakan sulit BAK, bila urin keluar terasa nyeri. Setelah dilakukan tindakan operasi Transmilad Prostatektomi (TMP), saat ini klien mengalami beberapa keluhan seperti nyeri pada suprapubis, kesulitan bergerak saat beraktifitas. Pasien tampak cukup baik dan hanya dapat beraktifitas di tempat tidur dengan bantuan keluarga dan perawat. c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien merasa sulit untuk kencing, keluarnya urin sedikit dan terasa nyeri. Hal ini dibiarkan pasien selama 1 minggu. Namun keadaan masih tetap sama. Dan akhirnya pasien memeriksakan penyakitnya langsung ke RS Karyadi, kemudian di diagnosa oleh dokter dengan Cystisis. Setelah beberapa hari dirawat, klien melakukan

3 pemeriksaan diagnoatik dengan hasil terjadi pembesaran prostat, maka klien didiagnosa oleh dokter dengan BPH. + 1 tahun yang lalu pasien juga pernah memiliki riwayat seperti ini, tetapi setelah dilakukan pengobatan sembuh dan tanpa operasi. Klien baru pertama kalinya dirawat dirumah sakit. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, yaitu Benigna Prostat Hyperplasti atau penyakit kronis lainnya. 3. Pola Kesehatan Fungsional yang Terganggu a. Pola eliminasi Saat sakit/ sebelum operasi pasien mengalami kesulitan dalam BAK yaitu sulit untuk kencing, dapat kencing namun sedikit dan terasa sakit, namun setelah operasi pasien dapat mengeluarkan urine melalui kateter sebanyak cc/24 jam. Pasien minum dalam sehari dapat menghabiskan ± 3000 ml/hari air mineral dan irigasi kandung kemih dengan NaCl 1500/ 7 jam atau cc/ hari IWL dapat dihitung dengan BB X 15 X Σ 7O X I5 X CC/ 24 jam Minum atau makan ± 3000 ml/hari Irigasi kandung kemih mengunakan NaCl 4500 Total : ± 7500 cc/hari Output

4 Urin 6250 cc/ hari IWL 1050 cc/ hari Total : 7350 cc/ hari Sehingga balance cairan dapat dilihat dengan input (output + IWL) yaitu = cc b. Pola aktivitas dan latihan Selama pasca operasi, dalam aktivitas pasien terganggu dengan adanya kateter di saluran kencing dan nyeri yang menyertainya. Sehingga pasien hanya cukup beristirahat di atas ranjang, dalam pemenuhan kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga seperti mandi/ sibin. Dalam kesulitan beraktivitas ini, pasien juga tidak berani beraktivitas berlebihan. c. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Dalam kemampuan sensori dan kemampuan kognitif pasien tidak mengalami gangguan, namun pasien mengalami gangguan terhadap persepsi terhadap nyeri, dan dapat kita lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T. P ( Paliatif/ Profokatif ) : Rasa nyeri meningkat apabila pasien beraktivitas berlebih dan terjadi kamacetan pada 3 way cateter. Q ( Qualitas ) : Rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk R ( Regio ) : Daerah yang dirasa nyeri yaitu diatas kemaluan, atau suprapubis, nyeri akan

5 menyebar ke daerah pinggang jika nyeri yang dirasakan bertambah berat. S ( Skala ) : Derajat nyeri yang dirasakan berkisar antara 5-6, jika nyeri berlangsung, pasien hanya berfokus pada nyerinya. T ( Time ) : Keluhan yang dirasakan hanya berlangsung jika terjadi kemacetan pada 3 way atau aktivitas yang menyebabkan nyeri dan akan hilang / berkurang jika dibawa istirahat. d. Pola Reproduksi dan Seksual Tn.P berusia 80 tahun, jadi selama sakit pasien harus bersabar terakit ketidak mampuannya dalam beraktivitas atau ereksi karena adanya nyeri dan faktor lain yang memperberat kondisinya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul-betul baik. e. Pola Mekanisme Koping Dalam menghadapi masalah yang dihadapi termasuk dalam mekanisme pengalihan nyeri yang dirasakan pasien melakukan tarik nafas dalam atau menahan nafas jika nyeri timbul, untuk itu pasien hanya bisa bersabar dengan berdoa dalam mengharapkan kesembuhannya. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan/ Keadaan Umum : Pasien tampak lemah b. Tingkat Kesadaran : Composmetis c. Tanda-tanda Vital

6 a. Suhu : 36,7 0 C b. Nadi : 87 x/mnt c. RR : 24 x/mnt d. TD : 140/80 mmhg d. Pengukuran Antropometri 1). TB : 160 cm 2). BB : 70 kg e. Kepala : Bentuk mesocepal dan tidak terdapat luka 1). Rambut : Warna hitam, lurus, pendek dan cukup bersih. 2). Mata : Kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan tidak ada sekret 3). Hidung : Cukup bersih, tidak ada septum defiasi, tidak ada polip, tidak menggunakan tambahan oksigen. 4). Telinga : Kemampuan pendengaran baik, tidak ada sekret pada telinga ataupun pembengkakan. 5). Mulut : Keadaan selaput mukosa baik, lembab dan merah muda, keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik.

7 6). Leher dan Tenggorokan : Posisi trakea lurus, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tiroid dan tidak mengalami obstruksi pada jalan napas. 7). Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, pergerakan stabil dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan 8). Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi : Simetris statis dan dinamis : Fremitus kanan - kiri : Sonor : Vesikuler 9). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi : IC tak tampak : IC teraba di mid clavikula : Konfigurasi jantung ke caudal lateral : Tidak ditemukan bunyi tambahan 10). Abdoment Inspeksi Auskultrasi : Bentuk datar tidak kencang. : Peristaltik usus dalam batas normal 15x dalam 1 menit Perkusi Palpasi : Tympani : Tidak terdapat hepatomegali 11). Extermitas

8 a). Ekstermitas atas : Kapilari refill baik yaitu kurang dari 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, kemampuan mobilitas baik, kekuatan otot baik. b). Ekstermitas bawah : Kapilari refill baik yaitu kurang dari 3 detik dan tidak terdapat edema 12). Kulit a). Warna sawo matang, kelembaban baik b). Tidak terdapat luka 13). Genital Terpasang 3 way kateter ukuran 18, daerah selang terdapat sedikit warna kemerahan, insisi di bagian suprapubis, sehingga terjadi luka dan terdapat pendarahan. kebersihan cukup dan tidak nampak adanya tanda-tanda infeksi. f. Data penunjang 1). PSA : Tanggal 8 Mei 2007 PSA total 8,29 mg/ ml ( Normal : 0,21 6,77 ) H 2). Hematologi : Tanggal 10 Mei 2007 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan HB gr% Hematokrit 38.6 % L Eritrosit L

9 Leukosit juta/mmk 8.20 ribu/ mmk Trombosit ribu/ mmk Hematologi Tanggal 11 Mei 2007 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan HB gr% L Hematokrit 32.3 % L Eritrosit 3.49 juta/ mmk L Leukosit H ribu/ mmk

10 Trombosit ribu/ mmk 3).Kimia klinik : 11 Mei 2007 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan Glukosa 170 mg/dl H sewaktu Ureum 30 mg/dl Creatinin 1.31 mg/di H Albumin Elektrolit Natrium 141 mmol/l Kalium 3.4 mmol/l L Clorida 106 mmol/l ). Pemeriksaan foto polos : 7 Mei 2007 Kesan : Spondylosis lumbalis dan gambaran opak setinggi vert sacral kanan masih mungkin batu vesika urinaria. Pengukuran Transabdominal Tranrectal Transversal 42.7 mm 35.5 mm Anteposterior 59.1 mm 53.3 mm

11 Kramokaudal 63.9 mm 63.9 mm Volume 84.4 cc 63.4 cc 5). Pemeriksaan USG : 16 Mei 2007 Ginjal Kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikonoduler baikibaik, tak ada penipisan kortek, tidak ada batu, pielokalis tak melebar. Kiri : Bentuk dan ukuran normal, bats kortikomeduler baik, tak tampak penipisan kortek. Tak tampak batu dan masa. Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tidak tampak batu dan masa. Kesan : Ukuran membesar volume ± 84.4cc, kapsul utuh, tak tampak klasifikasi tampak nodul. 6). Therapy Infus RL 20 tpm Infus NaCl 30 tpm B. Pengelompokkan data DS : - Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubis/ di atas kemaluan - Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas, karena terpasang 3 way kateter dan sering terjadi kemacetan.

12 DO : - Terpasang kateter ukuran 18 - Terdapat aliran darah kemerahan pada selang kateter, warna tidak terlalu merah jumlah urin dalam kantong kateter 580 cc/ 7 jam. Palpasi di vesica urinaria penuh. - Pengkajian nyeri P : Nyeri meningkat jika banyak bergerak dan bila terjadi kemacetan. Q : R : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk Daerah nyeri di suprapubis, jika nyeri dirasa semakin berat, maka nyeri akan menyebar ke bagian pinggang. S : Skala nyeri 5-6 T : Waktu nyeri yang dirasakan akan berlangsung sewaktu-waktu jika faktor penyebabnya tidak dihentikan seperti beraktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat - Pasien tampak lemas - Aktivitas Pasien masih tampak dibantu oleh keluarga dan perawat. C. Analisa data No Data (DS dan DO) Masalah (P) Etilogi (F) 1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian atas kemaluan DO : Skala nyeri 5-6, bertambah Nyeri Adanya prosedur post operasi TMP.

13 bila terjadi kemacetan pada 3 way kateter dan saat bergerak, waktu yang dirasakan tidak menetap 2 DS : Pasien mengatakan tidak leluasa dalam beraktivitas DO : - Pasien masih tampak lemas - Terpasang kateter - Adanya nyeri post operasi TMP - Aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat Gangguan aktivitas Adanya keterbatasan fisik, sehubungan adanya nyeri dan ketidaknyamanan 3 DS : - Risiko Adanya prosedur DO : Terdapat perdarahan pada infeksi infasif sekunder kandung kemih ( terlihat terhadap tindakan pada selang kateter ) dan pembedahan dan terdapat insisi pada daerah suprapubik. DO adanya 3 way kateter di kantong kemih

14 D. Patway - Proses penuaan - Ketidak seimbangan estrogen dan testosteron Produksi tesrosteron menurun konversi testosterone menjadi estrogen pada jaringan adipose dan perifer BPH Kompresi uretra Peningkatan resistensi pada leher vesika urinarai

15 Penebalan otot detrusor Retensi urin Disfungs Hydronefrosis Prostatektomi saluran kemih atas TMP Trauma insisi Folley kateter Peningkatan kerentaran terhadap bakteri Nyeri Gg. mobilitas fisik Resiko infeksi E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan adanya prosedur tindakan operasi TMP yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah suprapubic, skala nyeri 6-7, nyeri tidak menetap dan seperti di tusuk-tusuk. 1. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan keterbatasan fisik, adanya nyeri dan ketidaknyamanan yang ditandai dengan pasien masih nampak lemas, 3 way kateter masih terpasang, aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat.

16 2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif sekunder terhadap tindakan pembedahan yang ditandai dengan masih nampak adanya pendarahan pada selang drainase/ kemerahan dan masih terpasang 3 way kateter. F. Intervensi 1. Dx. Nyeri akut berhubungan dengan adanya prosedur tindakan operasi TMP yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah suprapubic, skala nyeri 6-7, nyeri tidak menetap dan seperti di tusuk-tusuk. Tujuan : Nyeri berkurang/ hilang Kriteria hasil : a. Melaporkan penurunan nyeri dari skala 5-6menjadi skala 2-3 b. Ekspresi wajah dan posisi tubuh terlihat rileks c. Mampu untuk istirahat Intervensi a. Mengkaji nyeri b. Mempertahankan patensi kateter dan system drainase.

17 c. Meningkatkan pemasukkan 3000 ml/ hari sesuai toleransi. d. Memberikan pasien informasi yang akurat tentang kateter, drainase dan spasme kandung kemih. e. Memberikan tindakan kenyamanan. f. Memberikan rendam duduk. g. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. Rasional a. Memberikan informasi untuk membantu dan menentukan pilihan intervensi. b. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase. c. Menurunkan iritasi dengan mempertahankan aliran cairan konstan ke mukosa kandung kemih. d. Menghilangkan ansietas. e. Menurunkan ketegangan otot. f. Meningkatkan perfusi jaringan, perbaikan edem dan perbaikan penyembuhan. g. Meningkatkan relaksasi. 2. Dx. Gangguan aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik, adanya nyeri dan ketidaknyamanan yang ditandai dengan pasien masih nampak lemas, 3 way kateter masih terpasang, aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat beraktivitas secara mandiri minimal dapat turun dari tempat tidur Kriteria hasil : Menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi, menunjukkan teknik yang dapat melakukan aktivitas peningkatan kekuatan bagian tubuh yang sakit. Intervensi : a. Mmpertahankan posisi yang nyaman.

18 b. Mencegah pasien jatuh. c. Melakukan latihan aktif atau pasif. d. Memonitor kulit tertekan, kemungkinan dekubitus. e. Meningkatkan aktivitas sesuai batas sesuai toleransi. f. Pertahankan nutrisi yang adekuat. g. Melakukan kerja sama dengan keluarga dalam perawatan klien. h. Melakukkan ambulasi sebanyak mungkin. Rasional a. Mencegah iritsi dan mencegah komplikasi. b. Mempertahankan keamanan pasien. c. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. d. Memonitor gangguan integritas kulit. e. Mempertahankan tonus otot. f. Nutrisi diperlukan untuk energi. g. Meneruskan perawatan setelah pulang. 3. Dx. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif sekunder terhadap tindakan pembedahan yang ditandai dengan masih nampak adanya pendarahan pada selang drainase/ kemerahan dan masih terpasang 3 way kateter. Tujuan : tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : a. Tanda-tanda vital dan hasil pemeriksaan laboratorium urin pasien dalam batas normal

19 b. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi c. Berkemih dengan urin jernih tanpa kesulitan Intervensi a. Pertahankan system kateter steril dan berikan perawatan kateter. b. Ambulasi dengan drinase dependent. c. Observasi tanda vital. d. Observasi drinase luka sekitar suprapubik e. Ganti balutan dengan sering ( insisi suprapubik ). f. Gunakan pelindung kulit. g. Kolaborasi dengan antibiotik. Rasional a. Mencegah pemasukkan bakteri dan infeksi. b. Menghindari reflek balik urin. c Mengobservasi terjadinya syok. d. Insisi beresiko terjadinya infeksi. e. Balutan basah menyebabkan kulit iritasi dan memberikan pertumbuhan bakteri. f. Memberikan perlindungan untuk kulit sekitar. g. Berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi.

20 G. IMPLEMENTASI No Tgl/jam No. DX Implementasi Respon TT 1. 11/5/07 jam Jam Mengkaji keluhan pasien, ketidaknyamanan yang dirasakan dan riwayat/ perjalanan penyakitnya 1,2,3 Mengukur tandatanda vital pada pasien DS : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada area insisi, menigkat saat terjadi kemacetan dan bila bergerak. DO : Ekspresi wajah mringis kesakitan, nampak menahan nyeri. DS : - DO : TD :140/80 mmhg N : 84 x/mnt S : 36,5 C RR : 24 x/mnt

21 3 Jam ,3 Memberikan berikan posisi yang nyaman untuk pasien. DS : Pasien mengatakan lebih suka posisi seperti ini. DO : Pasien tampak pada posisi semi folwer. 4 Jam Meningkatkan pemasukkan 3000 ml/hari sesuai toleransi. DS : Pasien mengatakan ya DO : Pasien kooperatif. 5 Jam Mengajarkan teknik relaksasi ( nafas dalam ) bila nyeri timbul. DS : Pasien mengatakan bila nyeri timbul akan melakukan nafas dalam. DO : Pasien tampak berlatih nafas dalam dan pasien tampak kooperatif Melakukan irigasi DS : Pasien mengatakan kandung kemih nyeri pada bagian mengunakan NaCl 0.9 % suprapubik, nyeri tertusuktusuk dengan skala 6-7, nyeri timbul dan berkurang saat aliran urin lancer. DO : Ekspresi wajah pasien tamapak mringis menahan sakit.

22 Observasi keadaan pasien umum DS : - DO : Pasien tampak istirahat ( tidur ) Membantu aktivitas sesuai dengan keperluan ( Sibin ) DS : - DO : Pasien kooperatif ,2 dan 3 Mengukur tandatanda vital DS : - DO :- Suhu : 36,5 C - TD : 140/80 mmhg - HR : 84 x/ menit - RR : 18 x/ menit Menggukur balance cairan DS : - DO : Input Minum atau makan ± 3000 ml/hari Irigasi kandung kemih mengunakan NaCl 4500 Total : ± 7500 cc/hari Output Urin 6250 cc/ hari IWL 1050 cc/ hari Total : 7350 cc/ hari Sehingga balance cairan dapat dilihat dengan input (output + IWL) yaitu

23 = cc No Tgl/ja m 1. 12/5/07 jam Jam No. DX Implementasi Respon TT 1 Mengkaji DS: Pasien mengatakan keadaan pasien, ingin supaya kateternya segera mengamati dilepas, karena dia merasa drainase, kateter sudah cukup kuat yang dipakai, DO: Keadaan pasien sudah apakah masih ada cukup baik, tampak adanya pendarahan yang pendarahan jumlah urin dalam keluar kantong kateter 590 cc/ 7 jam 2 Memberikan DS : Pasien mengatakan informasi tentang mengerti tentang manfaat dari kateter, drinase penggunaan kateter. dan spasme DO : Ekspresi wajah pasien kandung kemih. rileks. 3 Jam Jam Mempertahankan DS : Pasien mengatakan posisi yang lebih menyukai posisi seperti nyaman ini. DO : Pasien tampak pada posisi semi fowler. 3 Observasi daerah DS : - insisi luka post DO : Luka insisi bersih dan operasi tidak ada tanda-tanda infeksi.

24 5 Jam Jam Jam Membantu pasien sibin 1,2,3 Observasi tanda - tanda vital 2 Mengajarkan klien untuk latihan miring kiri dan kanan DS : - DO : Pasien kooperatif DS : - DO : - Suhu : 36,5 C - TD : 130/80 mmhg - HR : 80 x/ menit - RR : 18x/ menit DS : - DO : Klien mampu miring kiri dan kanan G. EVALUASI No. Tgl/Jam Evaluasi TT DX 1 13 Mei 07 Jam WIB S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian luka post operasi. O : Ekspresi wajah pasien tampak mringis menahan sakit, nyeri dapat dirasakan saat terjadi kemacetan dan saat bergerak, skala nyeri 4-5. A : Masalah belum teratasi sepenuhnya P : Anjurkan untuk mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi ( nafas dalam ) 2 S : Pasien mengatakan sudah dapat bergerak ( latihan miring kiri dan miring kanan ) O : Pasien dapat miring kiri dan kanan.

25 A : Masalah dapat teratasi sebagian P : Lanjutkan latihan ROM secara bertahap 3 S : - O : Tidak terjadi tanda tanda infeksi, - Suhu : 36,5 C a. TD : 130/80 mmhg b. HR : 80 x/ menit - RR : 18x/ menit A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi dengan tetap menjaga kebersihan luka insisi operasi TMP