BAB II PENGELOLAAN KASUS. 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri.

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri. Kolcaba dalam Potter & Perry (2005), mendefinisikan kenyamanan sebagai suatukeadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan tersebut meliputi kebutuhan akan ketentraman, kelegaan, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan. Rasa nyeri muncul akibat respon psikis dan refleks fisik. Kualitas nyeri fisik dinyatakan sebagai nyeri tusukan, nyeri tersayat, nyeri terbakar, rasa sakit, denyutan, sensasi tajam, rasa mual, dan kram. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan warna kulit. Berdasarkan klasifikasinya secara umum, (Mubarak & Chayatin, 2008) nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. a) Nyeri Akut Nyeri akut merupakan suatu kondisi yang biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkat presepsi nyeri (Mubarak & Chayatin, 2008). Menurut Prasetyo, nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau imflamasi. Hampir setiap individu pernah merasakan nyeri ini, seperti sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan. b) Nyeri Kronis Nyeri kronis merupakan suatu kondisi yang biasanya berlansung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang

2 timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu pengindraan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi lebih mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam priode waktu (Mubarak & Chayatin, 2008). Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri menurut (Potter & Perry, 2006) sebagai berikut : a) Usia Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansi. Perbedaan perkembangan, yang ditemuka diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagai mana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. b) Jenis Kelamin Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam beresspon terhadap nyeri. Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap induvidu. c) Kebudayaan Keyakinan dan niali-nilai budaya mempengaruhi cara induvidu mengatasi nyeri. Induvidu mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang diterima leh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. d) Makna Nyeri Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakan budaya induvidu tersebut. e) Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu

3 konsep yang perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relasasi, teknik imajinasi, dan masase. f) Ansietas Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali menigkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan. g) Keletihan Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap induvidu yang menderita penyakit dalam jangka lama. h) Pengalaman Sebelumnya Setiap induvidu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa induvidu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih muda pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping terhadap nyeri. i) Mekanisme Koping Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat seseorang merasakan kesepian. Hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terjadi. j) Dukungan Keluarga dan Sosial Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran oram-orang terdekat klien dan bagai mana sikap mereka terhadap klien Pengkajian Nyeri Prasetyo (2010) mengatakan tindakan perawat yang perlu dilakukan oleh perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien nyeri akut adalah : a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul). b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

4 Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatiakan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Girton (1984) dalam Prasetyo (2010), mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut, diantaranya: 1. Penentuan ada tidakya nyeri: Dalam melakuakn pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun adanya obsevasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembuyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan. 2. Karakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T) a) Faktor pencetus (P: Provocate) Perawat menkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakuakan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenetik maka perawat harus dapat mengeksplor perasaan klien dan menyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. b) Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kaliamat-kalimat: tajam, tumpul berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lainlain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-bada dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. c) Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk

5 melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). d) Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan paisen tentag nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat. Skala Intensitas Nyeri (0-10) e) Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, dan rangkaian nyeri. 3. Respon-respon nyeri a. Respon Fisiologis Respon fisilogis yang timbul akibat nyeri antar lain: Respon Fisiologis Terhadap Nyeri Respon Simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah) Peningkatan gadar glukosa darah Diaforesis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna

6 Respon Parismpatik Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan b. Respon perilaku Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, mengeretakkan gigi, menunjukan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung. c. Respon afektif Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan ganguan rasa nyeri. d. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-hari. e. Presepsi klien tetang nyeri Dalam hal ini, bagai mana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan sekitarnya, f. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Perawat terhadap hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit Analisa Data Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandigkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perrawat memperhatikan pola kencendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter

7 & Perry, (2005). Batas karekteristik adalah kreteria klinis yang mendukung adanya katagori diagnostik. Kreteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan subjektif atau faktor resiko (Capernito, 1995). Batas karakteristik multiple yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan (Capernito, 1995) Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawat dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentivikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klein dan apakah maslah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Diangnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien dengan masalah nyeri adalah (Potter & Perry, 2006). 1. Nyeri yang berhubungan dengan a. Cedera fisik dan trauma. b. Penurunan suplay darah kejaringan. c. Proses melahirkan normal. 2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan a. Jaringan parut. b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat. 3. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan a. Nyeri kronik. 4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal b. Nyeri insisi 5. Resiko cedera yang berhubungan dengan a. Penurunan resepsi nyeri 6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal. 7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan a. Nyeri artritis panggul

8 8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan a. Nyeri punggung bagian bawah Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan intervensi NIC dan kreteria hasil NOC meliputi: No. Perencanaan Keperawatan Dx 1. Tujuan dan Kreteria Hasil Nyeri: 1.setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri klien berkurang. 2. skala nyeri berkurang hingga wajah tidak tampak meringis. 4. klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan. 5. klien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat. 6. tanda-tanda vital normal Tujuan dan Kreteria Hasil Intoleransi Aktivitas : 1.klien dapat beraktivitas secara baik 2. klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan 3. kebutuhan sehari-hari terpenuhi. Rencana Tindakan Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, intensitas, atau keparahan nyeri. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk menurunkan nyeri. Kaji tanda-tanda vital. Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam. Berikan posisi yang nyaman. Rasional Mengetahui drajat/skala nyeri yang sedang pasien. Memberikan ketenangan kepada pasien dan mengurangi derajat nyeri. Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tanda-tanda vital Mengurangi ketengan pada otot-otot. Merilekskan tubuh dan megurangi nyeri

9 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya). Kolaborasi pemberian analgetik. Rencana Tindakan Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga. Lakukan pengkajian tentang kekuatan otot kaki. Lakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien yang dialami. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat. Terapi farmakologi dapat meredakan nyeri. Rasional Hubungan yang baik membuat klien dan keluarga koopratif Untuk mengidentivikasi masalahmasalah klien. Untuk dapat melakukan aktivitas secara baik.

10 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS Pengkajian I. BIODATA Identitas Pasien Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 65 Tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl.SM Raja, Gg.Awan No.12A Ling. 1 Kel.Siti Rejo II, Kec. Medan Amplas Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2016, Rabu Diagnosa Medis : Asam Urat (Artritis Gout) Komposisi Keluarga Lansia : Ny.N memiliki 7 orang anak diantaranya 5 orang anak laki-laki dan 2 orang anak perempuan, 1 orang anaknya sudah meninggal dunia. Suami Ny.N sudah meninggal sejak 3 tahun yang lalu, semua anak Ny.N sudah menikah, sekrang Ny.N tinggal bersama anak nya An.L sebagai anak terakhir. Genogram :

11 II. KELUHAN UTAMA : Ny. N mengatakan sering mengalami linu-linu atau kebas-kebas pada kakinya. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Ny.N mengatakan nyeri timbul pada saat mengkonsumsi makanan seperti kacang-kacangan,makanan laut dan duduk dengan kaki terlipat terlalu lama. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Ny.N mengatakan jika nyeri timbul maka pasien meminum obat yang telah dikasih dari puskesmas. B. Quantity/quality 1. Bagaimana Dirasakan Ny.N mengatakan merasa kurang nyaman ketika lutut dan pergelangan kaki terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. 2. Bagaiman dilihat Bagian lutut dan pergelangan kaki tampak sedikit memerah dan kulit tampak terkelupas. C. Region 1. Dimana lokasinya Ny.N mengataka nyeri terjadi dibagian lutut dan pergelangan kaki. 2. Apakah menyebar Ny.N mengatakan nyeri tidak menyebar. D. Severity Ny.N mengatakan nyeri pada bagian lutut dan pergelangan kaki seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10).

12 E. Time Ny.N mengatakan timbulnya nyeri pada saat mengkonsumsi makanan seperti kacang-kacangan dan pada saat duduk dengan kaki yang terlipat telalu lama. IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ny.N mengatakan kedua orang tuanya tidak mengalami sakit apapun. B. Saudara kandung Ny.N mengatakan tidak ada yang mengalami sakit yang sama sepertinya. C. Penyakit keturunan yang ada Ny.N mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Ny.N mengatakan anaknya yang nomor tiga sudah meninggal. E. Penyebab meninggal Ny.N mengatakan anaknya meninggal karna mengalami muntah mencret yang terus menerus, usia anak Ny.N 42 tahun dan berjenis kelamin laki-laki. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ny.N mengatakan mengetahui tentang penyakitnya akan tetapi pasien tidak terlalu menghawatirkan penyakitnya. B. KONSEP DIRI : - Gambaran diri : klien tidak merasa terganggu dengan keadaanya. - Ideal diri : klien merasa puas dengan bentuk tubuhnya seperti ini. - Peran diri : klien sebagai ibu dan nenek. - Identitas : klien sebagai orang yang paling tua. C. Keadaan emosi : Stabil

13 D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti : Ny.N mengatakan orang yang berarti adalah anak dan cucunya. - Hubungan dengan keluarga : Ny.N mengatakan hubungannya dengan keluarga terjalin dengan baik. - Hubungan dengan orang lain : Ny.N mengatakan hubungannya dengan orang lain terjalin dengan baik. - Hambatan dalam berhungan dengan orang lain : Ny.N mengatakan tidak ada hambatan dengan dalam berhungan dengan orang lain. E. Spiritual : - Nilai dan keyakinan : Ny.N mengatakan mempercayai adanya Allah SWT. - Kegiatan ibadah : Sholat, Membaca Al-Qur an, dan mengikuti perwiritan. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan Ny.N tampak baik-baik saja. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36.5 o c - Tekanan darah : 150/90 mmhg - Nadi : 88 kali/menit - Pernafasan : 22 kali/menit - Skala nyeri : 6 - TB : 150 cm - BB : 60 Kg

14 C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Bulat - Ubun-ubun : Tidak dilakukan pemeriksaan - Kulit kepala : Bersih dan tidak berketombe Rambut - Peyebaran dan keaadan rambut : Rambut tidak telalu panjang, dan beruban - Bau : tidak berbau - Warna kulit : putih dan bersih Wajah - Warna kulit : putih - Struktur wajah : simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris - Palpebra : dapat membuka danmenutup - Konjungtiva dan sklera : tidak ada anemis dan tidak ikterus - Tekana bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada deviasi - Lubang hidung : lubang dua, tampak simetris, dan tidak ada sekret - Cuping hidung : tidak ada dilakukan pemeriksaan

15 Telinga - Bentuk telinga : telinga tampak simetris - Ukuran telinga : normal - Lubang telinga : tidak ada sekret - Ketajaman pendengaran : baik Leher - Thyroid : tidak ada pembesaran - Suara : tidak ada suara - Denyut nadi karotis : teraba Pemerisaan ekstremitas bawah - Kesimetrisan : tampak simetris - Kekuatan otot : 4 - Edema : tidak ada edema VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan : selera makan baik - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati - Alergi : tidak ada alergi - Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam - Jumlah dan jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah - Waktu pemberian cairan/minum : sering mengkonsumsi air putih yang banyak setiap harinya. - Masalah makan dan minum : tidak ada masalah ketika makan maupun minum II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : bersih dan tak berbau

16 - Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih dan tak berbau. - Jumlah gigi : 30 gigi, 2 gigi geraham bawah sudah tercabut. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tampak bersih dan rapi III. Pola kegiatan/aktivitas - Pemenuhan aktivitas : semua dilakukan secara mandiri - Pola kegiatan diwaktu luang : mengaji atau mengikuti perwiritan IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter fases : lembek, kekuning-kuningan - Riwayat perdarahan : tidak pernah mengalami pedarahan - Penggunaan laksatif : tidak pernah menggunakan laksatif 2. BAK - Pola BAK : 7-8 kali sehari - Karakter urin : kuning jernih dan sedikit berbau - Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri/tidak kesulitan waktu BAK

17 2.2.2 ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. DS : - Klien mengeluhkan nyeri pada pergelangan kaki dan lutut - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk. - klien mengatakan nyeri timbul pada saat mengkonsumsi makanan seperti kacang-kacangan dan duduk dengan kaki terlipat terlalu lama. DO : - Skala nyeri : 6 dari NRS (0-10). - kadar asam urat : 8 - klien tampak meringis. - Pemeriksaan TTV - TD : 150/90 mmhg - HR : 88 kali/menit - RR : 22 kali/menit Hiperurisemia Defosit asam urat pada persendian Inflamasi pada persendian Sensasi yang tidak menyenangkan (faktor yang mempengaruhi klien tampak meringis) Presepsi nyeri dihitung dari NRS (0-10) Nyeri Nyeri - T : 36, 5 0 c 2. DS : - Klien mengatakan pergelangan kaki terasa linu dan kesemutan pada saat melakukan aktivitivitas. DO : - Klien tampak mengurut kakinya Reaksi inflamasi pada persendian Keterbatasan aktivitas Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas

18 - kaki agak sedikit membengkak - pada saat berjalan kaki sebelah kanan agak sedikit meyeret RUMUSAN MASALAH Masalah Keperawatan : 1. Nyeri 2. Intoleransi aktivitas Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Gangguan rasa aman nyaman: nyeri berhubungan dengan hiperurisema ditandai dengan pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri dibagian lutut dan pergelangan kak, intensitas nyeri skala 6 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10), nyeri timbul pada saat klien mengkonsumsi kacang-kacangan dan duduk dengan kaki terlipat terlalu lama. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan reaksi imflamasi pada persendian ditandai dengan klien mengatakan pergelangan kaki terasa linu dan kesemutanpada saat melakukan aktivitas dan pada saat berjalan kaki sebelah kanan agak sedikit meyeret.

19 2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No. Perencanaan Keperawatan Dx 1. Tujuan dan Kreteria Hasil Nyeri: 1.setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri klien berkurang. 2. skala nyeri berkurang hingga wajah tidak tampak meringis. 4. klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan. 5. klien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat. 6. tanda-tanda vital normal Tujuan dan Kreteria Hasil Intoleransi Aktivitas : 1.klien dapat beraktivitas secara baik 2. klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan 3. kebutuhan sehari-hari terpenuhi. Rencana Tindakan Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, intensitas, atau keparahan nyeri. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk menurunkan nyeri. Rasional Mengetahui drajat/skala nyeri yang sedang pasien. Memberikan ketenangan kepada pasien dan mengurangi derajat nyeri. Kaji tanda-tanda vital. Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam. Berikan posisi yang nyaman. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya). Kolaborasi pemberian analgetik. Nyeri yang berkelanjutan akan meningkatkan tanda-tanda vital Mengurangi ketengan pada otot-otot. Merilekskan tubuh dan megurangi nyeri yang dialami. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat. Terapi farmakologi dapat meredakan nyeri.

20 Rencana Tindakan Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga. Lakukan pengkajian tentang kekuatan otot kaki. Lakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien Rasional Hubungan yang baik membuat klien dan keluarga koopratif Untuk mengidentivikasi masalahmasalah klien. Untuk dapat melakukan aktivitas secara baik.

21 2.2.5 Implementasi dan Evaluasi Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tanggal NO. DX Implementasi Keperawatan Rabu Mengkaji keadaan umum klien Mengukur vital sign. 3. Mengkaji skala nyeri yang dialami pasien. Evaluasi (SOAP) S : klien mengeluh sakit pada kakinya di bagian lutut dan pergelangan kaki. O : TD : 150/90 mmhg HR : 88 x/i RR : 26 x/i T : 36,5 0 C Skala nyeri : 6 A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan Kamis Mengkaji keadaan umum pasien. 2. Mengajarkan pasien menajemen nyeri tarik nafas dalam apabila nyeri timbul. S : Klien mengatakan mengerti dan akan mencoba teknik relaksasi nyeri dengan tarik nafas dalam. O : TD : 130/90 mmhg HR : 86 x/i RR : 24 x/i T : 36,5 0 C Skala nyeri : 6 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jum at Mengkaji keadaan umum pasien. S : klien mengatakan tarik nafas dalam kurang

22 2. Mengevaluasi respon klien terhadap manajemen nyeri : tarik nafas dalam. 3. Menganjurkan keluarga untuk melakukan kompres hangat dibagian yang sakit untuk meredakan nyeri. membantu dalam meredakan nyeri. O : Klien masih tampak kesakitan Skala nyeri : 5 A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Sabtu Mengevaluasi keadaan umum pasien. 3. Mengevaluasi respon klien terhadap metode manajemen nyeri pengaliahan perhatian. 4. Evaluasi respon klien terhadap metode kompres hangat. S : Klien mengatakan kompres hangat sangat cukup membantu dalam meredakan nyeri. O : TD : 130/ 80 mmhg HR : 84 x/i RR : 22 x/i T : 36,8 0 C Skala nyeri : 3 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Hari/ Tanggal kamis No. Implementasi Dx Keperawatan Mengkaji keadaan umu pasien 2. Mengukur vital sing 3. Mengkaji kekuatan otot kaki kanan pasien Evaluasi (SOAP) S : Klien merasa sulit untuk beraktivitas akibat nyeri yang Ny.N rasakan O : TD : 150/90 mmhg HR : 88 x/i RR : 26 x/i T : 36,5 0 C Kekuatan otot : 4 (rentang gerak komplit terhadap

23 Jum at Mengkaji keadaan umum pasien. 2. Membantu aktivitas klien seharihari. gravitas) A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan mengerti bahwa pentingnya beraktivitas sehingga Ny.N sering melakukan aktivitas. O : Ny.N bisa melakukan aktivitas akan tetapi dengan kaki kanan yang berjalan agak meyeret A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan