BAB II PENGELOLAAN KASUS. 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Rasa Nyaman( Nyeri)

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Rasa Nyaman( Nyeri) Pengertian Nyeri Nyeri akut disebabkan oleh aktivitasi nosiseptor, biasanya berlangsung dalam waktu singkat (kurang dari 6 bulan), dan memiliki onset yang tiba-tiba, seperti nyeri insisi setelah operasi.nyeri jenis ini juga dianggap memiliki durasi yang terbatas dan bisa diduga, seperti nyeri pascaoperasi, yang biasanya menghilang ketika luka sembuh. Klien menggunakan kata-kata seperi tajam, tertusuk, dan tertembak untuk mendeskripsikan nyeri akut (Black & Hawks, 2014). Nyeri akut bersifat melindungi, memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi, berdurasi pendek, dan memiliki sendikit kerusakan jaringan serta respons emosional. Pada akhirnya, nyeri akut akan ditangani dengan atau tanpa pengobatan setelah jaringan yang rusak sembuh. Itu disebabkan karena nyeri akut dapat diprediksi waktu penyembuhannya dan penyebabnya dapat diidentifikasi (Potter & Perry, 2010) Jenis nyeri a. Nyeri perifer :Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen, kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri. b. Nyeri sentral :Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang otak, dan talamus. c. Nyeri psikogenik :Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya.dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Sering kali, nyeri ini muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis. 4

2 2.1.3 Nyeri Akibat Tumor Tidak semua klien dengan tumor dan kanker mengalami nyeri. Tetapi bagi mereka merasakan nyeri, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) yang sebelumnya dikenal sebagai Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) melaporkan bahwa hampir 90% klien dapat mengontrol nyeri dalam arti sederhana. Beberapa klien dengan penyakit tumor mengalami nyeri akut atau kronis. Nyeri tersebut terkadang berisfat nosiseptif atau neuropatik. Nyeri tumor biasanya disebabkan oleh berkembangnya tumor dan berhubungan dengan patologis, prosedur invasive, toksin-toksin dari pengobatan, infeksi, dan keterbatasan secara fisik. Klien merasakan nyeri di lokasi tempat dimana tumor, yang mengindikasikan adanya nyeri. Kaji adanya laporan nyeri baru yang timbul pada klien saat nyeri terjadi. Hampir 70-90% klien dengan tumor stadium lanjut mengalami nyeri. Enam puluh persen dari mereka melaporkan adanya nyeri tingkat sedang hingga berat (Black & Hawks, 2014) Nyeri yang bersifat Nosiseptif Proses normal dari stimulus yang merusak jaringan-jaringan normal. Nyeri nosiseptif dibagi 2 yaitu: a. Nyeri somatik: berasal dari tulang, sendi, otot, kulit atau jaringan penghubung. Biasanya kualitas nyeri ini ditunjukkan dari nyeri yang dirasakan atau denyutan dan terlokalisasi dengan baik. b. Nyeri viseral: timbul dari organ dalam, seperti sistem pencernaan dan pancreas. Kategorinya mencakup dibawah ini: 1. Adanya tumor didalam organ yang menyebabkan nyeri dan cukup terlokalisasi dengan baik. 2. Adanya penyumbatan pada rongga abdomen yang kosong yang menyebabkan kram yang timbul sebentar tetapi sering dan kurang terlokalisasi dengan jelas. 5

3 2.2 PENGKAJIAN Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan. Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah: a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul). b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri Mengkaji Persepsi Nyeri Menurut Donovan dan Girton (1984) dalam prasetyo (2010), mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut, diantaranya: Penentuan ada tidaknya nyeri Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka Intensitas Nyeri Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal (mis: tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat). 6

4 Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10) Keterangan: 0 : Tidak ada nyeri : Nyeri Ringan 8-9 : Nyeri Sangat 4-5 : Nyeri Sedang 10 : Nyeri paling hebat Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini pasien menilai nyeri dngan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik (Smeltzer & Bare, 2001) Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T). a. Faktor Pencetus (P:Provocate) Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. b. Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien. Misal kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, dan tertusuk. c. Lokasi (R: Region) 7

5 Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. d. Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. e. Durasi (T : Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: Kapan nyeri mulai dirasakan?, Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan?, Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, Seberapasering nyeri kambuh?, atau dengan kata-kata lain yang semakna Respon-respon nyeri a. Respon Fisiologis. Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam dan melibatkan organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik akibat kandung empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi. Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu: 1) Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial). - Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate. - Peningkatan heart rate. - Peningkatan nilai gula darah. - Diaphoresis. 8

6 - Peningkatan kekuatan otot. - Dilatasi pupil. - Penurunan motilitas GI. 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) - Muka pucat. - Otot mengeras. - Penurunan HR dan BP. - Nafas cepat dan irregular. - Nausea dan vomitus. - Kelelahan dan keletihan. b. Respon Perilaku. Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung. c. Respon Afektif. Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. d. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien.perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur, pengaruh nyeri pada aktivitas, serta perubahan pola interaksi pada orang lain. e. Persepsi Klien Tentang Nyeri. 9

7 Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan. f. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri. Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang klien alami. 2.3 Analisa Data Data Subjektif adalah klien mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat. Misalnya: wajah meringis Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya: posisi untuk menghindari nyeri, perubahan selera makan, perilaku menjaga atau sikap melindungi nyeri, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan tekanan darah, perilaku ekspresif (misalnya: gelisah, merintih, menangis, peka terhadap rangsangan dan menghela nafas panjang). 2.4 Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien. Untuk mengidentifikasi kebutuhuan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012), nyeri akut didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intesitas dari ringan hingga 10

8 berat dengan akhir yang dapat mengantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan (NANDA, 2012). Menurut NANDA (Heather, 2012), menyatakan bahwa batasan karakteristik untuk diagnosa keperawatan nyeri akut adalah : a. Perubahan selera makan b. Perubahan tekanan darah c. Perubahan frekuensi jantung d. Perubahan frekuensi pernafasan e. Laporan isyarat f. Perilaku distraksi ( misalnya : berjalan mondar-mandir, mencari orang lain atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang) g. Mengekspresikan perilaku ( misalnya : gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabiilitas, mendesah) h. Masker wajah ( misalnya : mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) i. Sikap melindungi area nyeri j. Fokus menyempit ( misalnya : gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) k. Indikasi nyeri yang dapat diamati l. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri m. Sikap tubuh melindungi n. Dilatasi pupil o. Melaporkan nyeri secara verbal p. Fokus pada diri sendiri q. Gangguan tidur. 11

9 2.5 Diagnosa Keperawatan Perawat dapat membuat diagnosis secara akurat ketika sudah menyelesaikan pengkajian secara menyeluruh. Perkembangan terhadap diagnosis keperawatan secara akurat pada klien dengan nyeri dihasilkan dari kumpulan dan analisis data secara cermat. Pengkajian yang dilakukan dengan teliti akann mengungkapkan adanya nyeri yang timbul atau potensial nyeri yang mungkin terjadi. Diagnosis keperawatan berfokus kepada sifat nyeri yang spesifik untuk membantu perawat dalam mengidentifikasi jenis intervensi yang paling efektif untuk meredakan nyeri dan meningkatkan fungsi/peran klien. Diagnosis nyeri akut berhubungan dengan trauma fisik dan nyeri akut. 2.6 Rencana Asuhan Keperawatan Intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri menurut Smeltzer & Bare (2010) adalah: Tujuan : Klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri. Kriteria Hasil : Klien akan : - Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata bahwa pasien akan mendapat bantuan dalam meredakan nyeri. - Melaporkan intensitas nyeri dan ketidak nyamanan nyeri menurun setelah intervensi digunakan. - Melaporkan lebih sedikit gangguan dalam ketidak nyamanan akibat nyeri setelah penggunaan intervensi. - Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan. 12

10 - Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut (tidak merengut, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa dan aktivitas). - Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri. - Memperagakan penggunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan melaporkan keefektifannya. - Mengalami efek samping minimal dari analgesik tanpa gangguan untuk mengatasi efek samping. Intervensi 1. Yakinkan pasien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut. 2. Gunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intesitas nyeri dan ketidaknyamanan. 3. Kaji dan catat nyeri, karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4. Berikan analgesik sesuai yang diresepkan untuk meningkatkan peredaan nyeri yang optimal. 5. Berikan kembali skala pengkajian nyeri. 6. Catat keparahan nyeri pasien. 7. Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya. 8. Ajarkan pasien tambahan meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : teknik Rasional 1. Ketakutan bahwa nyeri akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri. 2. Berikan nilai dasar untuk mengkaji perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi. 3. Data mebantu mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri serta mengidentifikasi sumber-sumber multiple dan jenis nyeri. 4. Analgesik lebih efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri. 5. Memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesik dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. 6. Membantu dalam menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau pendekatan alternatif terhadap penatalaksanaan nyeri. 13

11 relaksasi (tarik nafas dalam). 9. Instruksikan pasien dan keluarga tentang potensial efek samping analgesik dan pencegahan serta penatalaksananya. 7. Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien. 8. Menggunakan strategi ini sejalan dengan analgesik dapat menghasilkan peredaan yang lebih efekif. 9. Mengantisipasi dan mencegah efek samping memampukan pasien untuk melanjutkan penggunaan analgesik tanpa gangguan karena efek samping. 2.7 Implementasi Dalam bebarapa kasus nyeri yang sifatnya ringan, tindakan non-farmakologis adalah intervensi yang paling utama. Sedangkan, tindakan farmakologis disiapkan untuk mengantisipasi perkembangan nyeri. Terdapat tiga tindakan yang digunakan untuk mengontrol nyeri, yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif, dan tindakan invasif. Ketiganya sering digunakan bersamaan didalam upaya mengontrol nyeri (Prasetyo, 2010). 2.8 Evaluasi Evaluasi perawat terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya: klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri (Prasetyo, 2010). 14

12 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian I. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.T.H : Perempuan : 58 Thn : Menikah : Kristen : SD : Ibu rumah tangga : Dolok sanggul Tanggal Masuk RS : Ruang/Kamar : Tanjung 1 Golongan Darah : O+ Tanggal Pengkajian : Tanggal Operasi : Diagnosa Medis : Post operasi ooforektomi dengan tumor ovarium di hari ke 2. II. Keluhan Utama operasi. : Klien mengatakan adanya nyeri pada bagian luka insisi post 15

13 III. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provacative/Paliative (P) a. Apa penyebabnya : Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen inguinal kanan disebabkan luka post operasi. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien mengatakan nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat analgesik (ketorolak(iv)). 2. Quantity/Quality (Q) a. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan nyeri yang sangat sakit dan panas pada bagian punggung bawah. b. Bagaimana dilihat : Wajah klien meringis menahan sakit. 3. Region/Wilayah (R) a. Dimana lokasinya : Area vertikal abdomen di inguinal kanan. b. Apa menyebar : Klien mengatakan tidak menyebar. 4.Severity (S) : Klien mengatakan terganggu melakukan aktivitas seperti miring kanan dan kiri. 5. Time (T) : Klien mengatakan nyeri timbul ketika pasien bergerak. 16

14 IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan mengalami penyakit tumor ovarium sehingga harus segera dioperasi. 2.Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan : Pengobatan tradisional. 3. Pernah dirawat/operasi : Klien mengatakan tidak pernah di operasi. 4. Lama dirawat : Klien mengatakan tidak pernah dirawat. 5. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. V. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Orang tua : Klien mengatakan tidak ada penyakit serius yang dialami orang tua pasien. 2. Saudara kandung : Klien mengatakan tidak ada penyakit serius yang dialami. 3. Penyakit keturunan yang ada : Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan yang dialami. VI. Riwayat Keadaan Psikososial 1. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan cemas dan takut mengenai penyakitnya sebelum di operasi. 17

15 2. Konsep Diri a. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya. b. Harga diri : Klien tidak menunjukkan harga diri rendah terhadap penyakitnya. c. Peran diri : Klien mengalami gangguan peran diri selama sakit karena tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga. d. Identitas : Klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu dan istri. 3. Keadaan emosi : Klien merasakan cemas dan sedih. 4. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : Semua anggota keluarganya. b. Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga baik dan harmonis. c. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan tetangga dan orang lain juga baik. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain. 5. Spritual a. Nilai dan keyakinan : Kristen dan ibadah ke gereja. b. Kegiatan ibadah : Ibadah. VII. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Compos mentis, GCS15. 18

16 TB BB : 148 cm. : 38 kg. 2. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh : 37ºC. b. Tekanan darah : 120/80 mmhg. c. Nadi : 90 x/mnt. d. Pernafasan : 24x/mnt. e. Skala nyeri : 8 dari skala NRS VIII. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut a. Bentuk : Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan. b. Ubun-ubun : Tidak ada lesi. c. Kulit kepala : Bersih. 2. Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut menyebar rata diseluruh kepala. b. Bau : Tidak ada bau. c. Warna rambut : Hitam dan sudah beruban. 3. Wajah a. Warna kulit : Sawo matang. b. Struktur wajah : Oval. 19

17 4. Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua bola mata simetris dan lengkap. b. Konjungtiva dan sklera : Normal. c. Pupil : Isokor. d. Cornea dan iris : Normal. e. Visus : Normal. 5. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Bentuk simetris tidak ada sekret yang keluar dari hidung dan posisi septum nasi berada ditengah ( tidak ada kelainan). b. Lubang hidung : Lengkap dan ada dua lobang hidung. c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung/normal. 6. Telinga a. Bentuk telinga : Kedua telinga berbentuk simetris. b. Ukuran telinga : Kedua telinga berukuran sama. c. Lubang telinga : Lengkap dan tidak ada sumbatan. d. Ketajaman pendengaran : Pasien masih mendengar dengan baik, bisa diajak bicara dengan baik. 7. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : Tidak dilakukan pemeriksaan. 20

18 b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak dilakukan pemeriksaan. c. Keadaan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan. 8. Leher a. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. b. Suara : Cukup jelas. c. Denyut nadi karotis : Nadi karotis berdenyut. 9. Pemeriksaan integument a. Kebersihan : Cukup bersih. b. Warna : Sawo matang. c. Turgor : Normal. d. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit. 10. Pemeriksaan thoraks/dada a. Inspeksi thoraks : Normal ditunjukkan dengan dada mengembang dengan normal. b. Pernafasan : 24 x/menit. c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. 11. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka post operasi ditutupi dengan kassa sepanjang ±12cm. b. Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan. 21

19 c. Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien masih mengalami nyeri. d. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien masih mengalami nyeri. 12. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan. b. Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan. 13. Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas ( kesimetrisan, kekuatan otot, edema) a. Pemeriksaan ekstremitas atas : Tangan terpasang infus dengan cairan ringer laktat (RL) 20 tetes/menit. b. Pemeriksaan ekstremitas bawah : Normal. c. Pemeriksaan neorologi : Tidak dilakukan pemeriksaan. d. Fungsi motorik : Klien dapat merubah posisi miring kanan dan miring kiri. e. Fungsi sensorik a. Tes tajam tumpul : Klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul. 22

20 IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum a. Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari. b. Nafsu/selera makan : Selera makan. c. Alergi : Tidak ada riwayat alergi. d. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah. e. Waktu pemberian makan : Pagi, siang, malam (teratur). f. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi setiap makan dengan jenis makanan yaitu nasi, sayur, buah-buahan, ikan, telur. g. Waktu pemberian cairan/minum : Klien mengatakan minum pada saat setelah makan dan ketika haus. Klien minum sekitar 1,5-2 L/hari. i. Masalah makan dan minum : Klien tidak ada masalah kesulitan dalam menelan. 2. Perawatan diri/personal hygiene a. Kebersihan tubuh : Klien mandi 2 kali/hari dibantu oleh anggota keluarganya. b. Kebersihan gigi dan mulut : Selama di RS klien kurang memerhatikan kebersihan gigi. 3. Pola kegiatan/aktivitas a. Uraikan aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri : Segala aktivitas/kegiatan klien dibantu 23

21 oleh keluarganya pasca operasi tetapi sebelum klien sakit klien melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri. b. Aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Klien melakukan berdoa selama dirumah sakit dan tidak pergi ke gereja dikarenakan masih sakit. X. Pola eliminasi a.bab 1.Pola BAB 2.Karakter feses : 1 kali/hari setelah operasi. : Kuning. b.bak 1.Pola BAK 2.Karakter urine 3.Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Klien tepasang selang kateter. : Kuning kemerahan. : Tidak ada rasa nyeri. 4. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal. XI. Terapi Obat a.keterolac 1 amp/8jam analgesik b.ceftriaxone 1000 mg/12 jam : Guna untuk mengurangi nyeri sedang hingga berat. : Guna antibiotik untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri. 24

22 2.6 ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1 Ds : -Klien mengatakan sakit pada area post operasi ooforektomi. -Nyeri terasa ketika bergerak. -Wajah meringis/tampak gelisah. -Aktivitas klien sangat menganggu. Insisi bedahpost operasi ooforektomi Trauma Mekanik/ Jaringan rusak Sensasi yang tidak menyenangkan Persepsi nyeri (dihitung dengan NRS : skala 8 dari 0-10) Nyeri Akut -Skala nyeri 8. Subyektif : Obyektif : Do : -Intensitas skala -respon perilaku -Tangan memegang nyeri -respon fisiologis bagian area yang di -Karakteristik nyeri -respon afektif post operasi ooforektomi. -Terdapat luka post -Persepsi klien tentang nyeri -Koping klien operasi ooforektomi Faktor yang mempengaruhi : di bagian abdomen - Usia inguinal kanan - Pengalaman Nyeri ditutupi dengan - Kognitif tentang nyeri perban ±12 cm. - Ansietas -RR :24 x/mnt. - Tingkat keparahan nyeri -HR :90 x/mnt. -TD : 120/80 mmhg. - Lokasi nyeri 25

23 -Suhu : 37 ºC. 2.7 Rumusan Masalah a. Masalah Keperawatan - Nyeri Akut b. Diagnosa Keperawatan (prioritas) 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post operasi ooforektomi pada tumor ovarium ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti tertusuk-tusuk, punggung bawah terasa panas, gelisah, wajah meringis kesakitan, nyeri bertambah saat merubah posisi dan skala nyeri 8 dari RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri: Tujuan : Klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri. Kriteria Hasil : Klien akan : - Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata bahwa pasien akan mendapat bantuan dalam meredakan nyeri. - Melaporkan intensitas nyeri dan ketidak nyamanan nyeri menurun setelah intervensi digunakan. 26

24 - Melaporkan lebih sedikit gangguan dalam ketidak nyamanan akibat nyeri setelah penggunaan intervensi. - Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan. - Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut (tidak merengut, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa dan aktivitas). - Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri. - Memperagakan penggunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan melaporkan keefektifannya. - Mengalami efek samping minimal dari analgesik tanpa gangguan untuk mengatasi efek samping. Rencana Tindakan 1.Yakinkan pasien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut. 2.Gunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intesitas nyeri dan ketidaknyamanan. 3.Kaji dan catat nyeri, karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4.Berikan analgesik sesuai yang diresepkan untuk meningkatkan peredaan nyeri yang optimal. 5.Berikan kembali skala pengkajian nyeri. 6.Catat keparahan nyeri pasien. 7.Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan Rasional 1.Ketakutan bahwa nyeri akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri. 2.Berikan nilai dasar untuk mengkaji perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi. 3.Data mebantu mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri serta mengidentifikasi sumber-sumber multiple dan jenis nyeri. 4.Analgesik lebih efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri. 5.Memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesik dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. 6.Membantu dalam menunjukkan 27

25 keberhasilan pada nyeri sebelumnya. 8.Ajarkan pasien tambahan meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : teknik relaksasi (tarik nafas dalam). 9.Instruksikan pasien dan keluarga tentang potensial efek samping analgesik dan pencegahan serta penatalaksananya. kebutuhan analgesik tambahan atau pendekatan alternatif terhadap penatalaksanaan nyeri. 7.Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien. 8.Menggunakan strategi ini sejalan dengan analgesik dapat menghasilkan peredaan yang lebih efekif. 9.Mengantisipasi dan mencegah efek samping memampukan pasien untuk melanjutkan penggunaan analgesik tanpa gangguan karena efek samping. 28

26 2.9 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi 1.Yakinkan klien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami klien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri S :Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen di inguinal kanan, terasa panas di bagian punggung Senin tersebut. 2.Menggunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intesitas nyeri dan ketidaknyamanan yang dialami klien. 3.Melakukan pengkajian dan catat nyeri, karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4.Mengukur TTV klien. 5.Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik sesuai yang diresepkan untuk meningkatkan peredaan nyeri yang optimal. 6.Melakukan kembali skala pengkajian nyeri pada klien. bawah. O : -Skala nyeri 8 dari TTV Klien: TD: 120/80 mmhg. HR: 90 x/mnt. RR: 24 x/mnt. T : 37 ºC. -Klien merasa nyaman diruang rawat inapnya. -Klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit. -Klien mampu melakukan teknik relaksasi (tarik nafas dalam). A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi tetap dilanjutkan. 29

27 Selasa Mencatat keparahan nyeri yang dialami klien. 8.Mengidentifikasi dan dorong klien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya. 9.Mengajarkan pasien tambahan meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : teknik relaksasi (tarik nafas dalam). 10.Memberitahukan pada klien dan keluarga tentang potensial efek samping analgesik dan pencegahan serta penatalaksananya. 1. Melakukan pengkajian dan catat nyeri, karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 2.Mengukur TTV klien. 3.Mendengarkan keluhan yang dirasakan klien. 4. Menggunakan skala S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri. -Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen di inguinal kanan, terasa panas di bagian punggung bawah. 30

28 Rabu pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intesitas nyeri dan ketidaknyamanan yang dialami klien. 5.Mengajarkan pasien tambahan meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : teknik relaksasi (tarik nafas dalam. 6.Menciptakan lingkungan yang baik agar klien merasakan nyaman. Contoh : cahaya, kegaduhan, suhu ruangan. 7.Kolaborasi dengan tenaga kesehatan tentang pemberian analgesik. 1.Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis, contoh : mendengarkan musik, nonton tv atau berbicara dengan orang lain untuk mengalihkan rasa nyeri yang dialami klien. O: -Skala nyeri 7 dari TTV Klien: TD: 120/70 mmhg. HR : 86 x/mnt. RR : 22 x/mnt. T : 37 ºC. -Klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit. -klien merasa nyaman diruang rawat inapnya -Klien mampu melakukan teknik relaksasi(tarik nafas dalam). A : Masalah sebagian teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. S :Klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang. Sudah bisa menggerakkan tubuhnya sendiri. O : -Skala nyeri 6 dari 0-31

29 Kamis Melakukan pengkajian dan catat nyeri, karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 3.Menggunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intensitas nyeri dan ketidaknyamanan. 4.Mengukur TTV klien. 5.Menciptakan lingkungan yang baik agar klien merasakan nyaman. Contoh : cahaya, kegaduhan, suhu ruangan. 6.Kolaborasi dengan tenaga kesehatan tentang pemberian analgesik. 1.Latihan pasien untuk teknik relaksasi kembali dan belajar secara mandiri. 2. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi lokasi, frekuensi, karakteristik nyeri, dan 10 TTV Klien: TD : 120/70 mmhg. HR : 82 x/mnt. RR : 20 x/mnt. T : 37 ºC. - Klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit. -Klien tampak rileks. - klien merasa nyaman diruang rawat inapnya -Klien mampu mengalihkan nyeri dengan berbicara dengan orang lain, mendengarkan musik, menonton tv. A : Masalah teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. S :Klien mengatakan nyeri berkurang pada bagian abdomen di inguinal kanan, pada bagian punggung bawah tidak terasa panas. O : 32

30 keparahan nyeri yang dialami klien. 3.Mengukur TTV klien. 4.Memberikan posisi nyaman pada klien. -Skala nyeri 4 dari TTV Klien: TD : 120/80 mmhg. HR : 80 x/mnt. RR : 20 x/mnt. T : 37ºC. -Klien mampu melakukan teknik relaksasi (tarik nafas dalam) secara mandiri. -Klien mampu mengalihkan nyeri dengan cara mendengarkan musik, menonton tv, berbicara dengan orang lain. -klien merasa nyaman diruang rawat inapnya -Klien tampak rileks. A : Masalah gangguan rasa nyaman : nyeri akut teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan. 33