ASUHAN KEPERAWATAN PADA COR + FRAKTUR KLAVIKULA. Umur : 32 tahun Tgl. MRS : 14 Januari 2016

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "ASUHAN KEPERAWATAN PADA COR + FRAKTUR KLAVIKULA. Umur : 32 tahun Tgl. MRS : 14 Januari 2016"

Sukarno Hartanto
7 tahun lalu
Tontonan:

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA COR + FRAKTUR KLAVIKULA A. Pengkajian Identitas Klien Nama : Asroful Mu minin No. Reg : - Umur : 32 tahun Tgl. MRS : 14 Januari 2016 (Jam WIB) Jenis Kelamin : L Diagnosis medis : COR + Fraktur Klavikula Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tgl Pengkajian : 20 Januari 2016 (Jam WIB) Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Islam : Wiraswasta : S1 : Jln.Proklamasi 001/002, Keras, Diwek, Jombang 1. Keluhan Utama Klien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian bahu kanan 2. Riwayat Kesehatan : a. Riwayat Penyakit Sekarang Tujuh hari yang lalu Asroful Mu minin pada kamis malam mengalami kecelakaan dengan mengendarai sepeda motor dalam kondisi mengantuk. Pada saat kecelakaan pasien tidak sadar kemudian dibawa ke IGD RSUD Jombang. Setelah kondisi pasien agak membaik pasien dibawa ke ruang Asoka. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan hasil TB 170 cm, BB 80 kg. Hasil TTV klien: N : 104x/manit S : 36,1 18

2 RR : 28x/menit TD : 140/90 mmhg P : Predisposisi jika bergerak (trauma) Q :Ditusuk-tusuk R : Bahu kanan S : 4 T : Sakit ketika digerakkan b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami trauma atau penyakit lain dan dibawa ke rumah sakit c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Pasien mengatakan pusing, nyeri pada bahu sebelah kanan Pemeriksaan Persistem a. Sistem Pernapasan Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung Mulut Inspeksi : Lembab, bibir tidak simetris Leher Inspeksi : Pembesaran kelenjar thyroid (-) Dada Inspeksi : Dada kanan atas oedem,, retraksi (-) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bahu sebelah kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), weezing (-) b. Sistem Cardiovaskuler Wajah Inspeksi : Normal 19

3 Mata Inspeksi : Pupil isokor, refleks cahaya (+), tanda anemis (-) Leher Inspeksi : Bentuk leher simetris, warna kulit pada leher merata Palpasi : Ada nyeri tekan Dada Inspeksi : Dada kanan atas oedem Palpasi : ada nyeri tekan Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler c. Sistem Pencernaan-Eliminasi Mulut Inspeksi : Normal Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Lidah Inspeksi : Normal Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Abdomen Inspeksi : Distensi abdomen (-) Auskultasi : Suara hiperperistaltik usus (-) Perkusi : Normal Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan d. Sistem Muskuloskeletal & Integumen Rambut Inspeksi : Kasar dan kering Wajah Inspeksi : Pasien lemah, terdapat luka (lecet) dibawah mata kiri dan telinga Dada Inspeksi : Terdapat oedem di bagian dada atas sebelah kanan Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bahu sebelah kanan e. Sistem Neurologi Inspeksi : Kesadaran komfos mentis f. Ekstremitas 20

4 Ekstremitas Atas Inspeksi : Tidak ada oedem Palpasi : Akral hangat, oedem (-) Ekstrimitas Bawah Inspeksi : Tidak ada oedem Palpasi : Akral hangat, oedem (-). 4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai normal Hemoglobin 14,7 11,4-17,7 g/dl Leukosit /cmm Hematokrit 42, % Eritrosit L 4,5-5,5 ; P 4-5 jt/ul Trombosit /cmm 5. Terapi Medis Terapi obat : - Ranitidin 150 mg x 3 tablet - Ketoprofen 1x 3 tablet - Mersilropil 800 x 3 tablet - Betahistamin 6 x 3 tablet Terapi cairan : - Injeksi Fotofusin ops 1500 / 24 jam - Injeksi Kotropil 4 x 3 gram - Injeksi Getidin 3 x 1 amp - Injeksi Teranol 3 x1 amp - Injeksi Zepe 2 x 1 gram 21

5 B. Diagnosa Keperawatan NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERISTICS Nyeri Akut ( ) Domain1 2 : Kenyamanan Kelas1 : Kenyamanan Fisik Pengalaman sensori dn emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau di gambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of paint);awitan yang tiba tiba atau lambatdari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan Perubahan selera makan Perubhan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasaan Laporan isyarat Diaforesis Perilaku dikstraksi (misal ;berjalan mondar mandir,mencari orang lain dan / aktifitas laiin yang berulang ) Masker wajah( mis;gelisah,merengek,menangis,waspadaa,iritbilitas, mendesah) Masker wajah ( mis;mata kurang bercahaya,tampak kacau,gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,meringis) Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis ; gangguan persepsi nyeri,hambatan proses berfikir,penurunan interaksi dengan orang dan lingkuangan) Indikasi nyeri yang dapat di amati Perubahn posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi 22

6 Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Fokus pada dirisendiri Ganguan tidur RELATED FACTORS: Agen cidera (mis: biologis, zat kimia, fisik psikologis) ASSESSMEN T DIAGNOSIS Subjective data entry Pasien lemah, pusing, nyeri pada bahu kanan Client Diagnostic Statement: Objective data entry - Pasien lemah - Nadi : 82x/menit - RR : 28x/ menit - Suhu : 36,5 - BB : 80 kg - TD : 140/90 mmhg - Skala nyeri : 4 - GCS : 456 P : Predisposisi jika bergerak (trauma) Q :Ditusuk-tusuk R : Bahu kanan S : 4 T : Sakit ketika digerakkan Ns. Diagnosis (Specify): Nyeri Akut Related to: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik 23

7 C. Intervensi Keperawatan NIC NOC INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDKATOR Manajemen nyeri Definisi: Observation : Level nyeri 1. Melaporkan nyeri (5) Mengurangi nyeri atau - Lakukan pengkajian Definisi : 2. Ekspresi wajah nyeri menurunkn nyeri ke yang komprehensif Keparahan nyeri yang (5) level kenyamanan tentang nyeri diamati atau3. Respirasi rate (5) yang diterima oleh termasuk lokasi, dilaporkan 4. Tekanan Darah (5) pasien karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor presipitasi - Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Action: - Ajarkan teknik non farmakologi ( relaksasi dan distraksi) - Berikan kompres hangat Health Education : - Beri informasi tentang nyeri misal : penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur - Memberi informasi untuk membatasi 24

8 gerakan Collaboration: Kolaborasi dengan tim medis pemberian analgesik D. Implementasi NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF 25

9 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Agen cidera fisik Jam Mengkaji skala nyeri Skala nyeri : 4 2. Mengobservasi TTV Nadi : 82x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,5 TD : 120/80 mmhg 3. Memberi informasi untuk membatasi pergerakan, batuk dan merokok Klien mengikuti anjuran 4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis Injeksi Tutofusin OPS 1500 / 24 jam Injeksi Kotropil 4x3 gram Injeksi Getidin 3x1 amp Injeksi Teranol 3x1 amp Injeksi Zepe 2x 1 gram E. Evaluasi 26

10 NO. TGL / JAM Jam DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik EVALUASI S : Pusing, mual ( -), muntah (-), nyeri bahu kanan O : KU : cukup PARAF Nadi : 82x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,5 BB : 80 kg GCS : 456 Pupil : Isokor Skala nyeri 4 A : COR (rawat jalan) P : Ketoprofen 1x 3 tablet Ranitidin 150 x 3 tablet Mersitropil 800 x 3 Betahistine 6 x 3 27

dokumen-dokumen yang mirip

BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam : Jl. Menoreh I Sampangan Semarang

BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam : Jl. Menoreh I Sampangan Semarang BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam 14.30 1. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama : An. R : 10 th : Perempuan : Jl. Menoreh I Sampangan