BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Bersihan Jalan Nafas Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Kekurangan oksigen kurang dari lima menit akan menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalamubuh. metabolisme sel membentuk ATP (Adenosine Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal (Potter dan Perry, 2006). Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O 2 ) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh (Aziz. A, 2006). Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih (NICNOC, 2006). Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imbilisasi, stasis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan seperti cerebro vascular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain-lain (Aziz. A, 2006). Factor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah antara lain: 1. Faktor Fisiologi a. Menurunnya kapasitas peningkatan oksigen (missal: anemis). b. Menurunnya konsentrasi oksigen yang diinspirasi. c. Hipovolemia mengakibatkan transport oksigen terganggu akibat tekanan darah menurun d. Meningkatnya metabolism seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dll. e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada (kehamilan, obesitas).

2 2. Faktor Perkembangan a. Bayi prematur: kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toodler : akibat adanya infeksi saluran nafas. c. Anak usia sekolah dan remaja: resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan: akibat diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stress. e. Dewasa tua: adanya penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteoriklerosis dan ekspansi paru menurun. 3. Faktor perilaku a. Nutrisi: penurunan ekspansi paru pada obesitas. b. Exercise: meningkatkan kebutuhan oksigen c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah. d. Subtanse abuse dan nikotin: menyebabkan intake nutrisi/fe menurun mengakibatkan penurunan Hb, alkohol menyebabkan depresi pernafasan. 4. Faktor lingkungan a. Tempat kerja (populasi) b. Suhu lingkungan c. Ketinggian tempat dari permukaan laut. A1. Pengkajian 1. Riwayat Keperawatan a. Masalah pernafasan yang pernah dialami 1) Pernah mengalami perubahan pola pernafasan 2) Pernah mengalami batuk dengan sputum 3) Pernah mengalami nyeri dada b. Riwayat penyakit pernafasan 1) Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TB, dan lain-lain 2) Bagaimana frekuensi setiap kejadian c. Riwayat kardiovaskuler 1) Pernah mengalami penyakit jantung atau peredaran darah

3 d. Gaya hidup 1) Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok 2. Pemeriksaan Fisik a. Mata 1) Konjungtiva pucat (karena anemia) 2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) 3) Konjungtiva terdapat pethechial (karena emboli lemak ata endokarditis) b. Kulit 1) Sianosis perifer (vasokonstriksi dan menurunnya aliran darah perifer) 2) Sianosis secara umum (hipoksemia) 3) Penurunan tugor (dehidrasi) 4) Edema 5) Edema periorbital c. Jari dan Kuku 1) Sianosis 2) Clubbing finger d. Mulut dan Bibir 1) Membran mukosa sianosis 2) Bernafas dengan mengerutkan mulut e. Hidung 1) Pernafasan dengan cuping hidung f. Vena Leher 1) Adanya distensi/ bendungan g. Dada 1) Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktifitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan) 2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan 3) Fremitus taktil, thrill (getaran pada dada karena udara/ suara melewati salura/rongga pernafasan) 4) Suara nafas normal (vesikuler, bronkovesikuler, bronchial)

4 5) Suara nafas tidak normal (crackles/rales, wheezing, friction rub/pleural friction) 6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan,dullness) h. Pola Pernafasan 1) Pernafasan normal (eupnea) 2) Pernafasan cepat (takipnea) 3) Pernafasan lambat (bradipnea) 3. Pemeriksaan Penunjang a. Tes untuk menentukan keadekuatan siste konduksi jantung 1) EKG 2) Exercise stress test b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah 1) Echocardiography 2) Katerterisasi jantung 3) Angiografi c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi: 1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri 2) Tes astrup 3) Oksimetri 4) Pemeriksaan darah lengkap d. Melihat struktur sistem pernafasan 1) Foto toraks (x-ray) 2) Bronkoskopi 3) CT Scan paru e. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem pernafasan 1) Kultur apus tenggorok 2) Sitologi 3) Specimen sputum (BTA)

5 B1. Analisa Data Batasan Karakteristik: 1. Data Subjektif a. Dispnea 2. Data Objektif a. Bunyi nafas tambahan (misalnya, ronchi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronchi kering) b. Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan. c. Batuk tidak ada atau tidak efektif d. Sianosis e. Kesulitan untuk bersuara f. Penurunan bunyi nafas g. Orthopnea h. Kegelisahan i. Sputum j. Mata terbelalak (melihat) C1. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan: a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif b. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli. c. Fisiologis : disfungsi neuromuskuler, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit obstruktif kronis), infeksi, asma, alergi jalan nafas, dan trauma. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: a. ansietas b. posisi tubuh c. deformitas tulang

6 d. deformitas dinding dada e. penurunan energi/ kelelahan f. hiperventilasi g. sindrom hiperventilasi h. kerusakan neuromusculoskletal i. imaturitas neurologis j. disfungsi neurologis k. obesitas l. nyeri m. kerusakan persepsi/ kognitif n. kelelahan otot-otot respirasi o. cedera tulang belakang 3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan: a. Perubahan suplai oksigen b. Obstruksi saluran pernafasan c. Adanya penumpukan cairan dalam paru d. Atelektaksis e. Bronkospasme f. Adanya edema paru g. Tindakan pembedahan paru 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan: a. Adanya perdarahan b. Adanya edema c. Imobilisasi d. Menurunnya aliran darah e. Vasokontriksi f. Hipovelemik D1. Perencanaan Keperawatan Tujuan: 1. Mempertahankan jalan nafas agar efektif 2. Mempertahankan pola pernafasan agar kembali efektif

7 3. Mempertahankan pertukaran gas 4. Memperbaiki perfusi jaringan Rencana Tindakan: 1. Mempertahankan jalan nafas agar efektif a. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. b. Awasi perubahan status jalan nafas dengan memonitor jumlah, bunyi, atau status kebersihannya. c. Pantau pola nafas pasien d. Pantau tanda-tanda vital. e. Catat tipe dan jumlah secret yang dikumpulkan. f. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semifowler. g. Ajarkan tehnik batuk efektif dan cara menghindari allergen. h. Anjurkan aktifitas fisik. i. Pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain setiap 2 jam sekali. j. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi. k. Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur. l. Kerja sama dengan tim medis dalam memberikan obat bronkhodilator m. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran dan nebulizer. n. Berikan tambahan oksigen masker/oksigen kanul sesuai indikasi. o. Lakukan pengisapan nasofaring/orofaring sesuai kebutuhan. p. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruangan perawatan. q. Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (missal oksigen, pengisapan, inhaler). 2. Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif. a. Awasi perubahan status pola pernafasan.

8 b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler). c. Berikan oksigenasi. d. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar. 3. Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif a. Awasi perubahan status pernafasan. b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler) c. Berikan oksigenasi. d. Lakukan suction bila memungkinkan. e. Berikan nutrisi tinggi protein dan rendah lemak. f. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar. g. Pertahankan berkembangnya paru dengan memasang ventilasi mekanis, chest tube, dan chest drainase sesuai dengan indikasi. 4. Memperbaiki perfusi jaringan. a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (capillary refill time) b. Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. c. Pertahankan asupan dan pengeluaran. d. Cegah adanya perdarahan. e. Hindari terjadinya valsava maneuver seperti mengedan, menafas dan batuk. f. Pertahankan perfusi dengan transfuse sesuai dengan indikasi.

9 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 77 Tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Sunggal Kp.Tempel Medan Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013 No. Register : Ruangan/kamar : Rindu A4 / II2 Golongan Darah : Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : - Diagnosis Medis : Stroke Non Hemoregik II. KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluhkan susah bernafas. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa Penyebabnya : Adanya secret pada bersihan jalan nafas Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Dengan memberi posisi semifowler dapat memperbaiki keadaan pasien.

10 B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasa susah bernafas karena adanya penumpukan secret di bersihan jalan nafas. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak sesak dan gelisah. C. Region 1. Dimana lokasinya Adanya secret di tenggorokan/bersihan jalan nafas 2. Apakah menyebar Tidak. D. Severity Akibatnya, pasien mengalami kesulitan bernafas dan merasa sesak. E. Time Pasien susah bernafas jika berbaring IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril. C. Pernah dirawat/dioperasi Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. D. Lama dirawat - E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. F. Imunisasi -

11 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-) B. Saudara Kandung Pasien anak ke 1 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-) C. Penyakit Keturunann Yang Ada Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota Keluarga Yang Meninggal Orang tua pasien. E. Penyebab Meninggal Karena sudah tua, penyakit tidak jelas. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan. B. Konsep Diri 1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya. 2. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas kembali. 3. Harga diri : Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya. 4. Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah akibat proses penyakitnya 5. Identitas : Pasien merupakan kepala keluarga di keluarganya. C. Keadaan emosi Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik. D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya.

12 2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. 3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar II2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan. 2. Kegiatan ibadah : Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien sadar dan tampak lemah dan gelisah. B. Tanda-tanda Vital 1. Suhu tubuh : 37 o c 2. Tekanan darah : 140/80 mmhg 3. Nadi : 80 x/menit 4. Pernafasan : 28 x/menit 5. Skala nyeri : 0 6. TB : 167 cm

13 7. BB : 80kg C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut Bentuk : Simetris Kulit kepala : Bersih 2. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala. Bau : Tidak ada bau tidak sedap. Warna kulit : Sawo matang. 3. Wajah Warna kulit : Pucat. Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris. 4. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris, pergerakan bola mata normal Palpebra : Normal dan tidak ada pembengkakan Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. Pupil : Isokor kanan dan kiri masingmasing 3mm Cornea dan iris : Kornea bening.refleks terhadap cahaya(+) Visus : Tidak dikaji. Tekanan bola mata : Tidak dikaji.

14 5. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan Lubang hidung : Normal, simetris, terdapat secret. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung. 6. Telinga Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris, Ukuran telinga : Normal Lubang telinga : Tidak ada serumen maupun cairan. Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat mendengar dengan baik. 7. Mulut dan faring Keadaan bibir : mukosa bibir kering, sedikit pecah-pecah, tidak ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan faktor usia, gusi berwarna pink,tidak ada pendarahan pada gusi. Keadaan lidah : Saat dijulurkan lidah deviasi ke kanan Orofaring : Normal 8. Leher Trachea : Normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.

15 Suara : Suara tidak jelas, ada gangguan komunikasi Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument Kebersihan : Kurang bersih. Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 37 o c Warna : Sawo matang Turgor : Kembali < 2 detik Kelembapan : Kering. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit. 10. Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji. Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. Produksi ASI : Tidak dikaji. Aksila dan klafikula : Tidak dikaji. 11. Pemeriksaan thorak/dada Inspeksi thorak : Normal Pernafasan : Frekuensi nafas 28 x/menit Tanda kesulitan bernafas : Ada tanda kesulitan bernafas karena adanya secret yang menghambat bersihan jalan nafas. 12. Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba. Perkusi : Resonan. Auskultasi : Suara nafas ronchi (+), suara ucapan kurang jelas, suara tambahan tidak ada

16 13. Pemeriksaan jantung Inpeksi : Tidak ada pembengkakan jantung Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub Perkusi : Dullness Palpasi : Tidak ada pulsasi 14. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta abdominalis. Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, tidak ada pembengkakan hepar. 15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia : Tidak dikaji Anus dan perineum : Tidak dikaji 16. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot simetris,tidak ada sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada edema. 17. Fungsi neurologi : GCS =15 E=4 M=6 V=5 Nervus cranialis : N. I (olfaktorius) : Pasien memiliki penciuman yang baik N.II (optikus) : Pasien memiliki penglihatan yang baik. N.III (okulomotorius) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata ke atas, pupil isokor N.IV (trochlearis) : pasien dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke dalam.

17 N.V (trigeminus) : pasien dapat membuka dan menutup mulut, dapat mengunyah. N.VI (abducent) : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke kiri. N.VIII (vestibulocochlearis) : pasien memiliki pendengaran yang normal N.IX (glosofaringeus) : pasien dapat merasa dengan baik. N.X (Vagus) : releks menelan pasien baik N.XI (accesorius) : pasien dapat mengangkat bahu kanan dengan baik N.XII (hipoglosus) : pasien menjulurkan lidah, lidah deviasi ke kanan. Fungsi motorik : Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan, pasien juga tidak dapat berjalan. Derajat kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah dekstra 3, sedangkan derajat kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah sinistra 5. Fungsi sensorik: Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola Makan dan Minum Frekuensi makan sehari : 3 x/hari Nafsu/selera makan : Selera makan pasien berkurang Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati Alergi : Tidak ada riwayat alergi Mual dan muntah : pasien tidak ada merasa mual dan muntah Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul WIB, siang hari pukul WIB, malam hari pukul WIB

18 Jumlah dan jenis makan : 1 porsi dan menu biasa. Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena RL 20 tetes/menit. Masalah makan dan muinum : Pasien mengalami sedikit kesulitan menelan maupun mengunyah. 2. Perawatan Diri/Personal Hygiene Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih,pasien tidak dapat bergerak dan melakukan perawatan diri secara mandiri, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien kurang bersih, pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri,pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu keluarga. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga. 3. Pola Kegiatan/Aktifitas Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktifitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian 4. Pola Eliminasi BAB Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari Karakter feses : Konsistensi semi padat. Riwayat perdarahan : Tidak pernah BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16 Juni 2013) Diare : Sedang tidak diare Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktasif.

19 BAK Pola BAK : Pasien menggunakan kateter. Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas. Nyeri saat BAK : Tidak ada nyeri saat BAK Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih.

20 Tabel 2.2 Analisa Data ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. Data Subjektif: pasien mengatakan susah bernafas Data objektif : stroke disfungsi neuromuskuler Bersihan jalan nafas tidak efektif pasien tampak gelisah adanya disfungsi neurmuskuler pasien sulit untuk bersuara terjadi perubahan kecepatan respirasi vital sign TD : 140/80 mmhg N : 80x/menit RR : 28x/menit 2. Data Subjektif: pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan lemah, sulit untuk digerakkan. Data objektif : tangan kanan dan kaki kanan lemah derajat kekuatan otot tangan kanan dan kaki kanan 4 kelemahan otot pernafasan penumpukan secret Bersihan jalan nafas tidak efektif Kerusakan neuromuskuler Kelemahan pada tangan kanan dan kaki kanan Kesulitan bergerak Gangguan mobilitas fisik Gangguan fisik mobilitas

21 MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Gangguan mobilitas fisik DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler ditandai dengan adanya secret di jalan nafas, frekuensi nafas 28x/menit. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/kerusakan neuromuskuler yang ditandai dengan tangan kanan dan kaki kanan pasien lemah.

22 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/ Tanggal No. Dx 1 2 Perencanaan Keperawatan Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif. Kriteria hasil : Jalan nafas paten Mengeluarkan sekresi secara efektif Frekuensi pernafasan dalam batas yang normal. Tujuan : Pasien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria hasil : Gangguan mobilitas fisik teratasi. Tonus otot meningkat. Rencana Tindakan 1. Kaji: 1. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. Rasional 1. Untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi dan adanya bunyi tambahan. Observasi: 2. Pantau pola nafas pasien 3. Pantau tanda-tanda vital. 4. Catat tipe dan jumlah secret yang dikumpulkan. Mandiri: 5. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semifowler. 6. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi dan batuk efektif. 7. Bantu pasien untuk melakukan batuk efektif dan nafas dalam. 8. Anjurkan aktifitas fisik. 2. Mengetahui status pernafasan pasien. 3. Mengidentifikasi perubahan peningkatan frekuensi pernafasan. 4. Mengidentifikasi perubahan secret. 5. Merangsang fungsi pernafasan atau ekspansi paru 6. Meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas, sehingga mudah untuk dikeluarkan. 7. Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi. 8. Untuk meningkatkan pergerakan sekresi.

23 9. Pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain setiap 2 jam sekali. 10. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi. Kolaborasi: 11. Berikan tambahan oksigen masker/oksigen kanul sesuai indikasi. 12. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran. 13. Lakukan pengisapan nasofaring/orofaring sesuai kebutuhan. 14. Lakukan kolaborasi fisioterapi dada. 15. Lakukan pemberian nebulizer. Penkes: 16. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruangan perawatan. 17. Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (missal oksigen, pengisapan, inhaler). 18. Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur. 9. Meningkatkan pergerakan sekresi. 10. Memobilisasi keluarnya secret. 11. Membantu mengencerkan secret sehingga mudah untuk dikeluarkan. 12. Membantu mengencerkan secret 13. Merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu batuk secara efektif. 14. Kelembaban menurunkan kekentalan secret dan mempermudah pengeluaran secret. 15. Dapat mengencerkan secret dan melancarkan jalan nafas. 16. Dengan memberikan informasi diharapkan tingkat pengetahuan keluarga tentang kesehatan bertambah. 17. Menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan. 18. Mengurangi kecemasan dan peningkatan kontrol diri pasien.

24 2 Kaji: 1. Kaji kemampuan secara fungsional. Mandiri: 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam. 3. Ajarkan pasien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan. 4. Buat jadwal latihan aktif diantara waktu makan dan mandi. Kolaborasi: 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien. 1. Mengidentifikasi atrofi otot, mrningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur. 2. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan. 3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. 4. Hal ini mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi resiko perkembangan kontraktur. 5. Peningkatan kemampuan dalam mobilsasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.

25 Tabel 2.4 Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tanggal Selasa 18 juni 2013 PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. Implementasi Keperawatan Dx 1. Kaji: 1. Mengauskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. Observasi: 2. Memantau pola nafas pasien. 3. Mengukur tanda-tanda vital. TD: 130/80 mmhg HR: 76x/menit RR: 26x menit Mandiri: 4. Meninggikan kepala tempat tidur pasien. 5. Mengubah posisi pasien semi fowler. 6. Mengajarkan pasien tentang tehnik relaksasi (tarik nafas dalam) 7. Mengajarkan batuk efektif 8. Membantu pasien dalam melakukan batuk efektif. 9. Menganjurkan pasien untuk menggunakan obat inhaler (vikss) untuk mengencerkan secret. 10. Menganjurkan kepada pasien untuk mempertahankan keadekuatan hidrasi. Kolaborasi: 11. Melakukan pemberian nebulizer Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan dapat mengeluarkan secret secara efektif. O: sesak nafas berkurang, frekuensi pernafasan belum normal, dapat mengeluarkan secret secara efektif A: Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan

26 Penkes: 12. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di ruang perawatan. 13. Menginformasikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan.