BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri Defenisi Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut dan kronik ( Price dan Wilson 2006 ). Gastritis akut adalah suatu peradangan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan erosi pada bagian superficial penyebabnya dari infeksi bakteri Helikobakter pylori, bakteri yang masuk akan memproteksi dirinya dengan lapisan mucus. Proteksi lapisan ini akan menutupi mukosa lambung dan melindungi dari asam lambung. Gastritis kronik adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang bersifat menahun. Penyebab gastritis kronik tidak jelas. Reaksi imunologi dengan terbentuknya anti bodi terhadap sel parietal, gastritis akut menjadi kronik. Faktor lingkungan dan kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok dan penggunaan aspirin secara kronik diduga berperan sebagai penyebab ( Sjamsuhidayat 2005 ). Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefiniskan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui jika seorang pernah mengalaminya ( Tamsuri, 2007 ). Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan actual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan ( International Association for Study of Pain (IASP). Secara umum bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis : 1. Nyeri akut : Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.

2 2. Nyeri kronis : Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak bisa disembuhkan. Selain itu, pengideraan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Adakalnya penderita terbebas dari rasa nyeri, misalnya sakit kepala migrain Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Nyeri merupakan hal yang kompleks, banyak faktor yang mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap nyeri. Seorang perawat harus mempertimbangkan fafktor-faktor tersebut dalam menghadapi klien yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri yang akurat dan memilih terapi yang baik. a. Usia Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan oranag dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri pada orang tua atau perawat. Sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. b. Jenis Kelamin Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak lakilaki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama.

3 c. Budaya Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh budaya mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Nyeri biasanya menghasilkan respon efektif yang diekspresikan berdasarkan latar belakang budaya yang berbeda. Ekspresi nyeri dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu tenang dan emosi, pasien tenang umumnya akan diam berkenaan dengan nyeri mereka memiliki sikap dapat menahan nyeri. Sedangkan pasien yang emosional akan berekspresi secara verbal dan akan menunjukan tingkah laku nyeri dengan merintih dan menangis. d. Ansietas Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri. Namun ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. e. Pengalaman masa lalu terhadap nyeri Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri ytang dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum nyeri tersebut menjadi parah. Bagi beberapa orang, nyeri masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaikan seperti pada nyeri berkepanjangan atau kronis dan resisten. f. Keluarga dan Suport Sosial Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mensupport membantu atau melindungi. Ketidakhadiran keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri

4 semakin bertambah. Kehadiran orang tua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri. g. Pola Koping Ketika seorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit adalah hal yang sangat tak terthankan. Secara terus-menerus klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri, klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis. Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien dan menurunkan nyeri klien Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan nyari dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri. (Tamsuri, 2006) a. Karakteristik Nyeri Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama ( terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri. (Tamsuri, 2006) b. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error.(tamsuri, 2006) c. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

5 Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi.(tamsuri, 2006) d. Kekhawatiran individu tentang nyeri Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta berpengaruh terhadap peran dan citra diri. (Tamsuri, 2006) Pengukuran Skala Nyeri Intensitas nyeri ( skala nyeri ) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan individu, individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda ( Tamsuri 2007 ). 1. Face rating scale ( FRS ) Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan face rating scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk tidak ada nyeri hingga wajah yang menangis untuk nyeri berat. 2. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka

6 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik Pengkajian Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. a. Karakteristik Nyeri ( metode P, Q, R, S, T ) Faktor pancetus ( P : provacate ) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri ( Sigit, 2010 ). Kualitas ( Q : quality ) : kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam kalimatkalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang ddirasakan ( Sigit, 2010 ) Lokasi ( R: region ) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif.

7 Sebagai contoh pernyataan nyeri terdapat diikuadran abdomen kanan atas adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada bagian abdomen. Keparahan ( S: severe ) : tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat ( Sigit, 2010 ). Durasi ( T: time ) : perawat menanyakan pada klien menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Sigit, 2010) Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau pun profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. (Prasetyo, 2010) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data. (Prasetyo, 2010).

8 Karakteristik Data menurut ( Wilkinson, 2011 ) Data Subjektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan ( Nyeri ) dengan isyarat. Data Objektif Posisi untuk menghidari nyeri. Perubahan tonus otot ( dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku ). Respon autonomik ( misalnya, diaforsis, perubahan tekanan darah, pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil ). Perubahan selera makan. Prilaku distraksi ( misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang ). Perilaku ekspresif ( misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berkebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang ). Wajah topeng ( Nyeri ). Perilaku menjaga atau sikap melindungi. Fokus menyempit ( misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun ). Bukti nyeri yang dapat diamatai. Berfokus pada diri sendiri. Gangguan tidur ( mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu ). Batasan Karakteristik Lain ( non NANDA International ) Mengomunikasikan descriptor nyeri ( misalnya, rasa tidak nyaman, mual, berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit ). Menyeringai. Rentang perhatian terbatas. Pucat dan menarik diri.

9 2.2.3 Rumusan Masalah Diagnose keperaawatan yang muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu : a. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) akut berhubungan dengan dengan iritasi mukosa lambung. b. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit yang dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit yang dialami oleh pasien yang di tandai dengan keterbatasan kognitif, kesalhan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi Perencanaan Gannguan rasa nyaman ( nyeri ) akut berhubungan dengan dengan iritasi mukosa lambung. Tujuan : - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang. - Pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasa. - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mengatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biaasanya. Kriteria Hasil : - Nyeri berkurang skala nyeri Pasien melaporkan nyeri hilang. - Pasien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri. Intervensi : - Observasi dan catat keluhan lokasi nyeri skala 0-10 ( NRS ) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri. - Istirahatkan pasien pada saat nyeri muncul. - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul.

10 Rasional : - Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. - Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital. - Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan music atau membaca buku. - Membantu atau mengontrol pengalihan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping. - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi penurunan nyeri. Evaluasi : - Klien mengatakan nyeri abdomen berkurang dengan skala nyeri Klien mengetahui bagaimana cara melakukan tehnik tarik nafas dalam

11 B. Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU 1. Pengkajian I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Statur Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Y : Perempuan : 53 tahun : menikah : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Jalan Sentosa, Gg. Alia No. 39 Medan. Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014 No.Register Ruangan/Kamar : : E. Terpadu / III Golongan darah : - Tanggal pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Gastritis dan Hipertensi

12 II. KELUHAN UTAMA : Ny. Y mengeluh nyeri, skala nyeri 6 ( NRS ) dibagian daerah abdomen kiri bagian atas. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Ny. Y mengatakan penyebabnya di karenakan sering makan tidak teratur dan sering mengkonsumsi makanan cepat saji. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Ny. Y mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat dia istirahat, minum obat Antasida dan mengoleskan minyak angin dikepala dan perutnya. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Ny. Y mengatakan nyeri pada daerah abdomen kiri bagian atas serta diatas umbilicus seperti rasa ditusuk-tusuk. 2. Bagaimana dilihat Ny. Y terlihat cemas dengan keadaanya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah diatas tempat tidur. C. Region 1. Dimana lokasinya Nyeri tekan pada bagian abdomen kiri bagian atas. 2. Apakah menyebar Nyeri menyebar hingga dibagian abdomen bagian kanan atas yang dirasakan Ny. Y. D. Severity Ny. Y mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaanya sehari-hari karena sulit untuk aktifitas akibat nyeri abdomen. E. Time

13 Nyeri timbul saat sebelum makan, nyeri ± selama 10 menit, intensitas nyeri sedang. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Demam dan Hipertensi. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ny. Y mengatakan jika sakit Ny. Y pergi kepuskesmas di sekitar rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi Ny. Y mengatakan 2 tahun lalu pernah dirawat di rumah sakit Malaysia sewaktu hipertensinya tinggi. Ny. Y tidak pernah di operasi. D. Lama dirawat Ny. Y mengatakan lamanya dirawat di rumah sakit selama 3 hari. E. Alergi Ny.Y mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan maupun lingkungan sekitar. F. Imunisasi Ny. Y mengatakan dia tidak pernah mendapatkan imunisasi dikarenakan sewaktu Ny. Y masih kecil belum ada program imunisasi. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Ny. Y mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan hipertensi sedangkan ibu dari klien menderita hipertensi. B. Saudara Kandung Ny. Y mengatakan saudara kandungnya / kakak klien memiliki penyakit yang sama dengan dirinya. C. Penyakit keturunan yang ada Ny. Mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada

14 E. Anggota keluarga yang meninggal Ny. Y mengatakan anggota keluarganya seperti bapak klien, ibu klien, dan kakak klien meninggal dikarenakan penyakit hipertensi. F. Penyebab meninggal Ny. Y mengatakan anggota keluarganya meninggal karena hipertensi. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kurang teratur makan serta tidak menjaga makanan dengan baik, pasien mengatakan takut dengan keadaannya sekarang dan paien mengatakan sering sakit kepala saat berdiri akibat dari Hipertensi. B. Konsep Diri - Gambaran Diri : pasien gemuk, dan pasien tidak ada masalah dengan keadaanya sekarang. - Ideal Diri : pasien mengatakan dia akan dapat segera sembuh dan klien takut dengan keadaannya. - Harga Diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang - Peran Diri : selama di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan perannya seperti seorang ibu yang diinginkan anakanaknya. - Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang C. Keadaan Emosi Keadaan emosi masih dapat terkontrol (stabil ). D. Hubungan Sosial - Orang yang berarti : Ny. Y mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya - Hubungan dengan keluarga : Ny. Y menjalin hubungan baik dengan keluarga - Hubungan dengan orang lain : Ny. Y dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya

15 - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan keluarga serta tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit. E. Spiritual - Nilai dan keyakinan Ny. Y memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. - Kegiatan ibadah Ny. y beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan selama dirumah sakit Ny. Y tidak melakukan shalat dia hanya berdoa untuk kesembuhannya. VII. STATUS MENTAL - Tingkat Kesadaran : Kompos mentis - Penampilan : Rapi - Pembicaraan : Sesuai - Alam kesadaran : Lesu - Afek : Sesuai - Interaksi selama wawancara : kooperatif dan Kontak mata ada - Persepsi : Tidak ada - Proses pikir : Sesuai pembicaraan - Isi pikir : Pasien tidak menunjukan gejalagejala Seperti : Obsesi, Fobia, Hipokondria, pikiran magis dan Diporsonalisasi - Waham : Tidak ada waham - Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Baik B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5 C - Tekanan darah : 160/100 mmhg - Nadi : 84x/menit - Pernafasan : 18x/menit

16 - Skala nyeri : 6 ( Nyeri sedang ), pengukuran dilakukan dengan pengukuran skala nyeri Numerical Rating Scale. - TB : 150 cm - BB : 75 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Tidak dilakukan pemeriksaan - Kulit kepala : Bersih Rambut - Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi - Bau : tidak ada bau - Warna kulit : hitam Wajah - Warna kulit : sawo matang - Struktur wajah : lengkap Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris - Palpebra : normal - Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna - Pupil : ukuran pupil kiri/karan : normal, reflek cahaya ( + ), isokor antara kanan dan kiri - Kornea dan iris :transparan,halus, bersih dan jernih - Visus :pasien normal - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung

17 - Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan - Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal - Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan Telinga - Bentuk telinga : Normal, simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang tlinga : bersih, tidak ada kotoran - Ketajaman pendengaran : normal Mulut dan faring - Keadaan bibir : Kering - Keadaan gusi dan gigi : Bersih - Keadaan lidah : berwarna merah muda Leher - Posisi trachea / thyroid : normal, teraba pada kedua sisi - Suara : normal - Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelelenjar getah bening - Vena jugularis : tampak ketika berbicara - Denyut nadi karotis : teraba Pemeriksaan integument - Kebersihan : kulit bersh - Kehangatan : 36,5 0 C - Warna : sawo matang - Turgor : kembali cepat < 2 detik - Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit: tidak ada kelainan

18 Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal - Pernafasa (frekwensi,irama) : frekwensi 24x/menit, irama regular. - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk tidak normal dan abdomen terlihat membesar - Auskultasi : peristaltic normal 5 x/ menit. - Palpasi : sewaktu di palpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas serta nyeri diatas umbilicus dan abdomen sedikit membesar - Perkusi (suara abdomen) : suara tympani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pengkajian. - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : Tidak dilakukan pengkajian. Pemeriksaan Muskuloskeletal/ekstremitas ( kesimetrisan, kekuatan otot, edema ) - Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaaan Neurologi (Nervus cranial ) - Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi motorik - Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi sensori ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran ) - Tidak dilakukan pemeriksaan Refleks ( bisep, trisep, brachiodialis, patellar, tenson achiles, plantar ) - Tidak dilakukan pemeriksaan

19 IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari - Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan menurun - Nyeri ulu hati : terdapat nyeri ulu hati - Alergi : tidak ada alergi makanan - mual dan muntah : terdapat mual dan muntah - Waktu pemberian makanan : wib, wib, wib - Jumlah dan jenis makanan : nasi ½ porsi, sayur, lauk, 1 buah. - Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus. Dalam 1 hari cairan infus yang masuk sebanyak 1440 CC = 3 flus. - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada kesulitan untuk makan II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : pasien selama di rumah sakit Ny. Y mengatakan tidak mandi seperti sebersih biasanya karena dibantu oleh orang lain - Kebersihan gigi dan mulut : bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih III. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total : Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 x / 3 hari - Karakter feses : keras - Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan - BAB terakhir : 10 hari yang lalu

20 - Diare : tidak ada diare - Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK - Pola BAK : 4-6 kali / hari - Karakter urine : normal - nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada - Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik - Upaya mengatasi masalah : tidak ada V. Mekanisme koping - Adaptif o Bicara dengan orang lain o Teknik relaksasi - Maladaptif o Minum alcohol

21 ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah 1 DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kiri atas dan diatas umbilicus Klien mengatakan nyeri ulu hati, mual dan muntah Kebiasaan makan yang tidak teratur Peradangan mukosa lambung Gangguan nyeri DO : Klien tampak kesakitan dan meletakkan tangan di daerah yang nyeri Nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi Suara abdomen tympani Abdomen membesar / tidak simetris Tanda-tanda vital sign : TD : 160/100 mmhg HR : 74x/menit RR : 18x/menit Temp : 36,5 ºC Skala nyeri : 6 (NRS ) Iritasi mukosa Peningkatan ekresi HCL Nyeri 2. DS : Kklien mengatakan sakit kepala saat berdiri TTidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari klien mengatakan lemah saat beraktifitas Gangguan fisiologi seperti tekanan darah meningkat Kelemahan dan keletihan umum Tidak dapat melakukan Intoleransi aktifitas

22 DO : KKlien terlihat lemah TTekanan darah tidak normal TD : 160/100 mmhg ambulasi mandiri Intoleransi aktifitas KKebutuhan eliminasi dibantu keluarga. 3. DS : Klien mengatakan takut terhadap keadaanya sekarng Gastritis Nyeri Ansietas ringan DO : Klien tampak gelisah Fokus pada diri sendiri Klien tampak resah Ancaman terhadap konsep diri cemas 3. RUMUSAN MASALAH MASALAH KEPERAWATAN 1. Nyeri 2. Intoleransi aktifitas 3. Ansietas ringan DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan wajah tampak meringis, perilaku distraksi gelisah, keadaan umum lemah, skala

23 nyeri 6 atau nyeri sedang dengan skala pengukuran ( Numerik Rating Scale ). PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari / Tanggal Selasa, No. Dx Perencanaan keperawatan 1. Nyeri Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mengatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biaasanya Kriteria Hasil : Pasien melaporkan nyeri hilang dengan skala nyeri 0-2. Pasien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri dari skala nyeri 6 sampai skala nyeri 2 dengan skala pengukuran ( Numerik Rating Scale ). Pasien tampak rileks Rencana Tindakan Rasional 1. Observasi adanya tandatanda Mengetahui nyeri non verbal, seberapa besar seperti ekspresi wajah, tingkat nyeri posisi tubuh gelisah, yang dialami meringis pasien Anjurkan pasien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang Untuk mengurangi atau

24 meringankan rasa nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang dialami agar dapat meringankan dan mengurangi nyeri Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam ) ketika nyeri Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi nyeri pada abdomen Bantu pasien untuk fokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan pengalihan melalui menonton TV yang ada diruangan, berinteraksi dengan orang disekitarnya Untuk mengalihkan rasa nyeri yang dialami pasien agar pasien lupa akan nyerinya dengan melakukan aktifitas

25 Pelaksanaan Keperawatan Hari/tangga l No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Selasa, Nyeri Mengkaji tanda-tanda vital. Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala pengukuran Numerik Rating scale ( NRS ) diskala berapa nyeri dirasakan pasien. Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri S : klien mengeluh nyeri pada abdomen O : Klien masih meringis, skala nyeri 6 ( NRS ) A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan nonverbal seperti : wajah, gelisah, meringis, menangis - Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan tarik nafas dalam setiap nyeri. - Memberikan injeksi ceterolac 1 ampul / 8 jam hasil dari kolaborasi dengan dokter.

26 Rabu, Menganjurkan pasien untuk beristirahat Menganjurkan kepada pasien Mengkaji untuk tanda-tanda melakukan vital pasien. teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh. S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Klien meringis dengan skala nyeri 4 ( NRS ) - TD : 140/100 mmhg HR : 74x/menit RR : 18x/menit Temp : 36,5 ºC Nyeri : 4 ( NRS ) - Memberikan terapi injeksi Ranitidin 2 ampul / 8 jam hasil kolaborasi dengan dokter. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Kamis, Evaluasi perilaku nyeri - Menganjurkan untuk menghindari aktivitas yang meningkatkan peningkatan intra abdomen. - Menjelaskan teknik untuk menghindari peningkatan tekanan intra abdomen. S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Pasien tampak rileks dengan skala nyeri 3 ( NRS ) A : masalah sebagian teratasi.

27 - Anjurkan klien untuk istirahat diruangan yang tenang. P : intervensi dilanjutkan

28 CATATAN PERKEMBANGAN NoD x Implementasi dan Evaluasi Kepererawatan Hari/ tanggal 1. Selasa, Pukul Tindakan keperawatan Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya pada perawat Memberikan analgetik sesuai program. Evaluasi S : Klien melaporkan nyerinya berkurang O: Skala nyeri 3 ( NRS ) Klien tampak tenang, dan tidak gelisah A: masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan. 2. Rabu, Mendorong klien untuk berobat apabila terdapat respon nyeri, bersin, atau batuk Menganjurkan klien untuk menjaga berat badan optimal Mendorong aktivitas sesuai toleransi dengan periode istirahat periodik S : Keluarga bertanya pada perawat mengenai hal lain yang dapat dilakukan untuk merawat klien dirumah. O : Keluarga memahami dan dapat mengulangi kembali informasi yang telah diajarkan perawat. A : masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan

29 3. Kamis, Mengkaji tandatanda vital klien. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri Menganjurkan keluarga dan orang terdekat klien untuk berbincang dengan klien. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. Memberikan analgetik sesuai program. S : Klien melaporkan nyerinya sudah jauh berkurang O : Tanda-tanda vital: TD= 130/90mmHg HR= 82x/menit RR= 20x/menit T= 36,5 o C Skala nyeri 3 ( NRS ) Klien tampak tenang, Terlihat senang berinteraksi dengan keluarga. A : masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan 4. Jumat, Mengajarkan teknik relaksasi. - Menganjurkan keluarga dan orang terdekat klien untuk berbincang dengan klien. - Memberikan posisi klien yang nyaman Memberikan analgetik sesuai program S : klien melaporkan nyeri berkurang O : Klien tampak tenang skala nyeri 3 ( NRS ) A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dihentikan