BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman: Nyeri Defenisi Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson,2007). Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2006). Mc Caffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Prasetyo, 2010). Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis telah menghasilkan upaya-upaya teraupetik dan diagnostic yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan. Perawat setiap hari memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini dirasakan setiap klien yang didiagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter & Perry, 2005). Fiologi Nyeri 1. Stimulus Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsangan nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas dari kulit yang berespon terhadap syimulus yang kuat. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik. 2. Resptor nyeri Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahanperubahan partikular disekitarnya, kaitannya dengan proses terjadinya nyeri 4

2 maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri. Reseptor ini dapat terbagi menjadi: a. Exteroreseptor Yaitu reseptor yang berpengaruh terhadap perubahan pada lingkungan eksternal. b. Telereseptor Merupakan reseptor yang sensitif terhadap stimulus-stimulus yang jauh. c. Propioseptor Merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle dan tendon golgi. d. Interoseptor Merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ visceral dan pembuluh darah. 3. Pathways nyeri Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap tranduksi, dimana hal ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh distimulasi oleh berbagai stimulus, seperti faktor biologis, mekanis, listrik, thermal, radiasi dan lain-lain. Klasifikasi Nyeri Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Berger, 1992). a. Nyeri Akut Nyeri akut biasanya mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001). 5

3 b. Nyeri Kronik Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadapa pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya hanya mentransmisikan stimulus yang sangat nyeri menjadi mampu mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang sangat nyeri (Smeltzer & Bare, 2001). Faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Terhadap Nyeri a. Usia b. Jenis kelamin c. Kebudayaan d. Makna nyeri e. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri f. Perhatian g. Ansietas h. Keletihan i. Pengalaman sebelumnya j. Dukungan keluarga dan sosial Pengukuran Skala Nyeri Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2006). a. Face Rating Scale (FRS) Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun 6

4 mulai dari wajah yang tersenyum untuk tidak ada a nyeri hingga wajah yang menangis untuk nyeri berat. b. Skalaa Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyerii dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klienn tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik. 7

5 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005). 2. Analisa data Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010). Tujuan pengumpulan data: a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. 3. Rumusan Masalah Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk gambaran nyeri pada klien, yaitu: nyeri akut dan nyeri kronis (NANDA, 2001). Diagnosa-diagnosa keperawatan lain yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan nyeri: 1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis 2. Nyeri berhubungan dengan: a. Cidera fisik/trauma b. Penurunan suplai darah kejaringan c. Proses melahirkan 3. Nyeri kronik berhubungan dengan: a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat b. Jaringan parut c. Kanker maligna d. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan: 8

6 e. Nyeri musculoskeletal f. Nyeri insisi g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan. 4. Perencanaan Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi. Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005). 9

7 B. Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN PASIEN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS No. Register Ruangan/ /kamar Golongann darah Tanggal pengkajian Tanggal operasi Diagnosaa medis : Tn. B : Laki-laki : 22 tahun : Belum menikah : Islam : SMA : Wiraswasta : Desa. Mancang Tenteng, Kec. K Selesai, Kab. Langkat : 30 Mei 2014 : : Tulip II/Lt.6 : - : 02 juni 2014 : - : Electrical Burn 9% II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan terasa sakit bagian aktivitas atau pergerakan tangan kanannya pada saat melakukan III. RIWAYAT KESEHATA AN SEKARANG A. Procative/pallitative 1. Apa penyebabnya Klien mengatakan dikarenakan tersetrum pada saat memperbaiki saklar s di rumahnya akibat kelalaiannya saat bekerja 10

8 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh klien B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanannya seperti rasa terbakar atau panas dengan disertai rasa gatal-gatal pada daerah luka, skala nyeri 5 2. Bagaimana dilihat Klien terlihat meringis dan cemas C. Region 1. Dimana lokasinya Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian tangan kanannya 2. Apakah menyebar Klien mengatakan tidak ada ada penyebaran rasa nyeri D. Severty Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat menggangu kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas E. Time Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan pernah mengalami demam dan diare B. Pengobatan/tindakan Klien mengatakan, jika dia sakit dia pergi ke Puskesmas dekat rumahnya untuk berobat C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya D. Alergi Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun obatobatan E. Imunisasi Dari keterangan keluarga klien mendapatkan imunisasi yang lengkap 11

9 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua klien tidak ada mengalami riwayat penyakit B. Saudara kandung Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga klien D. Anggota keluarga meninggal Tidak ada anggota keluarga yang meninggal VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan bisa beraktivitas seperti biasanya B. Kosep diri Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya Ideal diri : klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang Peran diri : klien berperan sebagai anak Identitas : klien anak ke dua dari tiga bersaudara C. Keadaan emosi Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik D. Hubungan sosial Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan E. Spiritual Nilai dan keyakinan : klien berkeyakin atau beragama islam Kegiatan ibadah : klien sering berdoa diatas tempat tidur 12

10 VII. STATUS MENTAL Tingkat kesadaran Penampilan Pembicaraan Alam perasaan Afek Interaksi selama wawancara Persepsi Proses pikir Isi pikir Waham Memori : supor : rapi : tidak mau memulai pembicaraan : lesu : datar : kooperatif dan kontak mata ada : tidak ada : sesuai pembicaraan : fobia : tidak ada waham : tidak ada gangguan VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Klien tampak cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri terasa, dan luka yang dialaminya masih tertutup perban dengan baik B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,5 c Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 170 cm BB : 68 kg C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala Bentuk : bulat, tidak ada benjolan Ubun-ubun : simetris Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor Warna kulit : kuning langsat 13

11 Wajah Warna kulit : kuning langsat Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris Palpebra : normal Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik Pupil : reflek terhadap cahaya Kornea dan iris : tidak katarak dan tidak ada peradangan Visus : dapat membaca dalam jarak ±6 meter Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris Lubang hidung : bersih, tidak ada polip Cuping hidung : pernapasan cuping hidung (+) Telinga Bentuk telinga : simetris kanan/kiri Ukuran telinga : simetris kanan/kiri Lubang telinga : bersih Ketajaman pendengaran : normal Pemeriksaan integument Kebersihan : bersih Kehangatan : 36,5 c Turgor : 3 detik Kelembaban : keadaan kulit lembab Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada Insfeksi thoraks : bentuk normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/menit, reguller Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas Pemeriksaan abdomen Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan 14

12 Pemeriksaan neorologi Nervus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghidu klien cukup baik Nervus Optikus/N II: Klien mampu membaca dengan jarak ± 6 meter Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal Nervus Trigeminus/N V: Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan Nervus Fasialis/N VII: Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah Nervus Akustik/N VIII: Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X: Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif Nervus Aksesorius/N XI: Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya Nervus Hipoglasus/N XII: Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya Fungsi motorik: normal, dan tidak ada kelainan Fungsi sensorik: normal, dan tidak ada kelainan IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari Nafsu/selera makan : nafsu atau selera makan menurun Nyeri ulu hati : tidak ada Alegri : tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makanan : pagi 08:00, sinag 12:00, malam 19:00 15

13 Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah Waktu pemberian cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan minum apabila haus Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum 2. Perawatan diri/personal hygine Kebersihan tubuh : tubuh bersih, klien hanya di lap dengan waslap 2x sehari oleh keluarganya Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan di potong ketika panjang 3. Pola kegiatan/aktivitas Tabel 2.1 pola kegiatan/aktivitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian Klien susah tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian luka, serta keterbatasan aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa selama perawatan di rumah sakit. 4. Pola eliminasi BAB Pola BAB : normal Karakter feses : kuning dan lembek Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : 02 juni 2014 Diare : tidak ada diare Pengunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif 16

14 BAK Pola BAK : normal Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah 5. Mekanisme koping Adaptif o Bicara dengan orang lain o Olah raga Maladaptif o Minum alkohol 17

15 2. ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. Ds: Luka bakar sengatan Gangguan rasa nyaman: - Klien mengatakan listrik (tangan kanan, luas nyeri nyeri dan rasa panas di 9%) bagian tangan kanannya Kerusakan jaringan Do: kulit/saraf - Klien terlihat gelisah dan meringis Nyeri menahannya - TTV: TD: 120/80 mmhg T: 36.5 c HR: 82 x/menit RR: 22 x/menit - Skala nyeri Ds: Luka bakar sengatan Gangguan mobilisasi - Klien mengatakan listrik fisik tidak mampu memenuhi Kerusakan jaringan kulit kebutuhannya secara mandiri Gangguan mobilisasi Do: fisik - Sebahagian kebutuhan klien dibantu keluarganya - Klien hanya berbaring saja seharian ditempat tidur 18

16 3. Ds: - Klien mengatakan panas dan kebas pada bagian luka Do: - Luka bakar tampak merah, berair dan kotor - Skala nyeri Luas luka 9% Luka bakar Nyeri, berair, kotor Resiko masuknya mikroorganisme Resiko terjadinya infeksi Resiko tinggi infeksi 3. RUMUSAN MASALAH A. Masalah Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri 2. Gangguan mobilisasi fisik 3. Resiko tinggi infeksi B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d kerusakan pada jaringan kulit d/d klien tampak gelisah menahannya. 2. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri insisi d/d sebahagian kebutuhan klien dibantu keluarga maupun perawat. 3. Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer menyebabkan masuknya mikroorganisme d/d pada bagian luka tampak kotor. 19

17 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 juni Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri Kriteria hasil: Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut. Rencana Tindakan Rasional a. Tanyakan klien tentang nyeri, tentukan karakteristik nyeri, intensitas serta durasi nyeri a. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena luka bakar. Penggunaan skala rentang membantu klien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri b. Dorong klien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri b. Takut masalah akan meningkatkan tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri c. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya sering ubah posisi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat d. Berikan linkungan yang nyaman dan tenang c. Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgesik d. Penurunan kelemahan dan penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping e. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk e. Bantu aktivitas perawatan diri beberapa waktu sebelum klien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri 20

18 Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Rabu, 04 juni Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu meningkatkan mobilitas dan meningkatkan aktivitas Kriteria hasil: Klien mampu meningkatkan mobilitas tanpa ada hambatan Klien mampu meningkatkan aktivitas secara mandiri Rencana Tindakan Rasional a. Pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman b. Cegah klien jatuh, berikan pagar a. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi b. Mempertahankan keamanan klien pengaman pada tempat tidur c. Lakukan latihan aktif maupun fasif c. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur d. Lakukan fisioterafi dada dan postural d. Meningkatkan fungsi paru drainase e. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan dekubitus e. Memonitor gangguan integritas kulit f. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi g. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi f. Mempertahankan tonus otot g. Mengurangi rasa nyeri nyeri sebelum atau setelah latihan h. Bantu klien dalam memutuskan penggunaan alat bantu bergerak i. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang: Pencegahan konstipasi h. Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat i. Memberikan pengetahuan dalam perawatan diri Mekanika tubuh dan posisi Latihan dan gerak 21

19 Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Kamis, 05 juni Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu menunjukkan penurunan infeksi dan tanda-tanda infeksi Kriteria hasil: Resiko infeksi tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ada Rencana Tindakan Rasional a. Monitor tanda vital setiap 4 jam a. Data dasar untuk mengetahui keadaan mormal b. Gunakan metode pengontrolan adanya infeksi b. Melindungi klien dari infeksi c. Monitor pemberian antibiotic dan kaji efek sampingnya c. Mencegah komplikasi d. Informasikan tentang pengobatan d. Mencegah infeksi silang e. Lakukan teknik sterilisasi e. Mencegah terjadinya infeksi f. Lakukan pendidikan kesehatan tentang: Pencegahan dan penularan penyakit Tanda dan gejala infeksi Hidup sehat f. Memberikan pengetahuan dasar bagaimana cara memproteksi diri 22

20 5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Selasa, 1. Mengkaji tanda-tanda vital 03 juni TD: 12O/80 mmhg 2014 RR: 22 x/i HR: 82 x/i T: 36.5 c Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala pengukuran Numerik Rating Scale ( NRS ) dan menanyakan diskala berapa nyeri dirasakan pasien Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti : wajah, gelisah, meringis, menangi Menganjurkan pasien untuk beristirahat Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgesik Evaluasi ( SOAP ) S : klien mengatakan panas seperti terbakar dibagian tangan kanannya O : klien tampak meringis dan gelisah menahannya A : masalah belum teratasi, nyeri masih tetap dengan skala nyeri 5 P : Intervensi dilanjutkan, observasi skala nyeri dan pemberian analgesik: Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidine 50 mg/12 jam Ceftriaxone 1 gr/12 jam 23

21 Rabu, Mempertahankan posisi S : klien mengatakan belum juni tubuh tetap, khususnya bisa bergerak secara bebas 2014 untuk luka bakar bagian ekstremitas O : klien tanpak hanya bisa Melakukan latihan rentang berbaring diatas tempat tidur gerak secara aktif maupun dan sebahagian kebutuhan fasif klien dibantu keluarga Mendorong parstipasi dalam melakukan semua A : Masalah belum teratasi, aktivitas sesuai klien belum bisa melakukan kemampuan rentang gerak secara aktif Mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak P : Intervensi dilanjutkan Kaji kemampuan mobilitas fisik Lakukan latihan gerak fasif Kamis, 05 juni Mengkaji luka apakah ada tanda-tanda infeksi Mengobservasi vital sign: S : klien mengatakan sekitar bagian luka terasa gatalgatal TD: 120/80 mmhg HR: 80 x/menit O : pada luka tampak kotor RR: 22 x/menit Temp : 36,5 ºc A : masalah belum teratasi Nyeri : skala 4 Mengajarkan dan meningkatkan kebersiahan lingkungan sekitar Melakukan teknik sterilisasi dalam perawatan P : intervensi dilanjutkan, pemberian anti seftik pada bagian sekitar luka, dan pembersihan luka 2 kali sehari luka 24

22 6. EVALUASI Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien luka bakar listrik dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan nyaman: nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya. Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh lansung dari pasien. Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis mengoservasi skala nyeri dengan skala face rating scale (frs), mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dan menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup. Setelah diberikan intervensi pasien tampak tidak gelisah, dan meringis lagi. Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti: mempertahankan posisi tubuh tetap (khususnya untuk luka bakar bagian ekstremitas), melakukan latihan rentang gerak secara aktif maupun fasif, mendorong parstipasi dalam melakukan semua aktivitas sesuai kemampuan, dan mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak. Pada diagnosa ketiga penulis melakukan intervensi seperti: mengkaji luka apakah ada tanda-tanda infeksi, mengajarkan dan meningkatkan kebersihan lingkungan sekitar, dan melakukan teknik sterilisasi dalam perawatan luka. Setelah dilakukan intervensi selama 4 hari, nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap. Namun pemberian analgesik (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya, sehingga perawatan melanjutkan intervensinya. 25