ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES INSIPIDUS

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES INSIPIDUS Ny. Sunia 45 tahun masuk Rs.A dengan keluhan banyak kencing malam hari (nokturia), banyak minum 4-5 liter/hari. Keluarga mengatakan keluhan ini terjadi 2 tahun yang lalu tepatnya setelah NY.sunia mengalami kecelakaan (tabrakan mobil) sewaktu terjadi tabrakan keluarga mengatakan kepalanya terbentur dan tidak dibawa kerumah sakit karena saat itu kondisi pasien sadar dan tidak adanya luka, Ny.sunia hanya mengeluh kepalanya pusing dan hanya diberi obat warung pusingnya hilang. 2 jam SMRS klien mengatakan badannya lemas dan tak lama kemudian klien tidak sadarkan diri, tingkat kesadaran spoor koma. Di Rs dilakukan pemeriksaan TTV: TD : 70/40 mmhg. HR : 120x/menit, suhu: 35,7 o C, RR: 24x/menit, akral dingin, hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis. Diagnose medis : diabetes insipidus. BAB III Asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, dan evaluasi keperawatan). A. Pengkajian a. Keadaan Umum Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien. b. Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan: Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis. Pulse rate Respiratory rate

2 Suhu c. Riwayat penyakit sebelumnya Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah ada riwayattrauma kepala, pembedahan kepala, pemakaian obat phenotoin, lithium karbamat, infeksi kranial, riwayat keluarga menderita kerusakan tubulus ginjal atau penyakit yang sama. d. Pengkajian Pola Gordon 1. persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan mengkaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya. Kaji upaya klien untuk mengatasi penyakitnya. 2. pola nutrisi metabolic nafsu makan klien menurun. Penurunan berat badan 20% dari berat badan ideal. 3. pola eliminasi kaji frekuensi eliminasi urine klien kaji karakteristik urine klien klien mengalami poliuria (sering kencing) klien mengeluh sering kencing pada malam hari (nokturia). 4. pola aktivitas dan latihan kaji rasa nyeri/nafas pendek saat aktivitas/latihan kaji keterbatasan aktivitas sehari-hari (keluhan lemah, letih sulit bergerak) kaji penurunan kekuatan otot 5. pola tidur dan istirahat

3 kaji pola tidur klien. Klien dengan diabetes insipidus mengalami kencing terus menerus saat malam hari sehingga mengganggu pola tidur/istirahat klien. 6. pola kognitif/perceptual kaji fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan. 7. pola persepsi diri/konsep diri kaji/tanyakan perasaan klien tentang dirinya saat sedang mengalami sakit. Kaji dampak sakit terhadap klien Kaji keinginan klien untuk berubah (mis : melakukan diet sehat dan latihan). 8. pola peran/hubungan kaji peengaruh sakit yang diderita klien terhadap pekerjaannya kaji keefektifan hubungan klien dengan orang terdekatnya. 9. pola seksualitas/reproduksi kaji dampak sakit terhadap seksualitas. Kaji perubahan perhatian terhadap aktivitas seksualitas. 10. pola koping/toleransi stress kaji metode kopping yang digunakan klien untuk menghidari stress system pendukung dalam mengatasi stress 11. pola nilai/kepercayaan klien tetap melaksanakan keagamaan dengan tetap sembahyang tiap ada kesempatan. e. review of system 1. Pernafasan B1 (Breath) Inspeksi : frekuensi nafas normal (20/menit), Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak tampak.

4 Perkusi : sonor/redup. Palpasi : gerakan thorak simetris Auskultasi : suara napas resonan, tidak ada bunyi yang menunjukkan gangguan. 2. Kardiovaskuler B2 ( Blood) Inspeksi : (-) peningkatan JVP,(-) tanda cyanosis Perkusi : Perkusi untuk menentukan letak jantung (jantung pada batas kanan di intercosta 6, atas intercosta 2, kiri intercosta 8, bawah intercosta 4/5) untuk mengetahui terjadinya kardiomegali. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung. Auskultasi : Irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung tambahan,td : 90/60 mmhg,nadi : Bradikardi 3. Persyarafan B3 ( Brain) Pasien tidak mengalami Pusing, orientasi baik, tidak ada perubahan pupil, kesadaran kompos metis dengan skala GCS = 15, reflek motorik penilaian 6,reflek pada mata pada penilaian 4,reflek Verbal pada penilaian Perkemihan B4 (Bladder) Adanya penurunan pembentukan hormon ADH jadi intensitas untuk berkemih semakin banyak untuk tiap harinya.output yang berlebih (frekuensi BAK 6x/hari) apalagi pada malam hari (nokturia). 5. Pencernaan B5 (Bowel) Pada penurunan pembentukan hormon ADH ini juga menyababkan Klien menjadi dehidrasi jadi sistem pencernaan juga terganggu. Pada Px diare terjadinya peningkatan bising usus dan peristaltik usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibatnya gangguan metabolisme usus, sehingga menimbulkan gejala seperti rasa kram perut, mual, muntah. f. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi

5 Klien tampak banyak minum, banyak buang air kecil, kulit kering dan pucat, bayi sering menangis, tampak kurus karena penurunan berat badan yang cepat, muntah, kegagalan pertumbuhan, membran mukosa dan kulit kering. 2) Palpasi Turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa dan kulit kering, takikardia, takipnea. 3) Auskultasi Tekanan darah turun (hipotensi). DATA FOKUS Data subjektif - Klien mengeluh banyak kencing pada malam hari - Klien mengatakan banyak minum sehari 4-5 liter/hari - Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan mobil 2 tahun yang lalu - Keluarga klien mengatakan pada saat kecelakaan kepala klien terbentur, kondisi klien sadar dan tidak ada luka - Klien mengeluh kepalanya pusing - Klien mengatakan 2 jam SMRS Data objektif - Minum 4-5 liter/hari - Tidak sadarkan diri - Tingkat kesadaran spoor koma - TTV : - 1. TD : 70/40 mmhg - 2. HR : 120 x/menit - 3. Suhu : 35,7 o C - 4. RR : 24 x/menit - 5. Akral dingin - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis - Klien tampak lemah ANALISA DATA

6 Data Fokus Etiologi Problem Ds : - Klien mengeluh Syok hipovolemik Dehidrasi berat (syok kepalanya pusing hipovolemik) - Klien mengatakan lemas 2 jam SMRS Do : - TTV : TD : 70/40 mmhg HR : 120x/menit Suhu : 35,7 o C RR : 24x/menit Akral dingin - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis Ds : - Klien mengeluh banyak kecing pada malam hari - Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari - Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan 2 tahun yang lalu Do : - TTV : TD : 70/40 mmhg HR : 120x/menit Gangguan eliminasi urin Ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH

7 Suhu : 35,7 o C RR : 24x/menit Akral dingin - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis - Ds : - Klien mengeluh banyak kecing pada malam hari - Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari Do : - minum 4-5 liter/hari - TTV : TD : 70/40 mmhg HR : 120x/menit Suhu : 35,7 o C RR : 24x/menit - Akral dingin Ds : - Klien megatakan lemas 2 jam SMRS Do : - TTV : TD : 70/40 mmhg HR : 120x/menit Suhu : 35,7 o C RR : 24x/menit Akral dingin Deficit volume cairan dan elektrolit Intoleransi aktivitas Pengeluaran urin berlebih kelemahan

8 - Klien tampak lemah DIAGNOSA KEPERAWATAN NO Diagnosa Keperawatan 1. Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif 2. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH 3. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih 4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan INTERVENSI KEPERAWATAN NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Keperawatan 1. Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif Setelah diberikan askep diharapkan tidak terjadi syok hipovolemik. Tanda-tanda vital dalam batas normal (N: x/mnt, S; 36-37,5 0 c, RR : < 40 x/mnt ) Turgor elastik, - Pantau tanda vital setiap jam,pantau tingkat kesadaran - Tentukan penyebab kehilangan cairan secara aktif - Pantau masukan dan haluaran urin setiap jam - Timbang berat badan pasien pada waktu yang sama setiap hari - Pantau masukan per oral setiap hari hingga 2600 ml/hari - Pertahankan terapi intravena untuk penggantian cairan

9 membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. Cairan tubuh pasien adekuat 2. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH Setelah diberikan askep Urinary elimination management diharapkan gangguan - - monitor dan kaji karakteristik urine meliputi eliminasi urin teratasi, frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna. dengan kriteria hasil: - - Batasi pemberian cairan sesuai kebutuhan. Karakteristik urine meliputi - - Catat waktu terakhir klien eliminasi urin. warna, berat jenis, jumlah, - - Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat output bau normal/ not urine klien. compromised (skala 5). Tidak terjadi nocturia/ not compromised (skala 5). Pola eliminasi normal/ not compromised (skala 5). rasional - mengetahui sejauh mana perkembangan fungsi ginjal dan untuk mengetahui normal atau tidaknya urine klien. - Mengurangi pengeluaran cairan berupa urine terutama saat malam hari.

10 - - Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih, fungsi ginjal, dan keseimbangan cairan. 3. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi. 1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal 2. TTV dalam batas normal. 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. fuid management - Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada perubahan - Berikan cairan sesuai kebutuhan. - Catat intake dan output cairan. - Monitor dan Timbang berat badan setiap hari. - Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban membran mukosa, warna kulit). - Rasional - Adanya perubahan TTV menggambarkan status dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmhg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. - Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh. - Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti - Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh - Mengetahui tingkat dehidrasi. 4 Intoleransi Setelah diberikan askep Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap

11 aktivitas b.d kelemahan diharapkan Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dengan kriteria hasil : Peningkatan energi yang kemampuan seseorang untuk beraktivitas Peningkatan pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas Kemampuan untuk melakukan tugas-tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi Kemampuan untuk melakukan aktivitas yang dibutuhkan dan berfungsi dirumah atau komunitas aktivitas Evaluasi motivasi dan keinginan pasien Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan) Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas (misalnya, takikardia, distrimnia lain, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi respirasi) Pantau respon oksigen pasien (misalnya, nadi, irama jantung, dan frekuensi respiarsi) terhadap aktivitas perawatan diri. Ajarkan kepada klien dan orang yang penting bagi klien tentang teknik perawatan diri Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/ atau rekreasi Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah