BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. PENGKAJIAN 1 Identitas 1.1 Identitas Klien Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku/ bangsa Status : Ny.S : Perempuan : 27 tahun : Islam : Jawa /Indonesia : Menikah Pendidikan/pekerjaan : SD/Swasta Alamat : Watu Lawang Rt 02/08 No.29 Gajah Mungkur Semarang Tgl. Pengkajian Tgl. Masuk : Rabu, 16 Februari 2005 jam WIB : Selasa, 15 Februari jam WIB Ruang : A-3 No. Register : Diagnosa medis : Pre dan post laparatomi Appendiktomi 1.2 Identitas penanggung jawab Nama Umur Agama : Tn. J : 32 tahun : Islam

2 Pekerjaan Alamat : Swasta : Watu Lawang Rt 02/08 No.29 Gajah Mungkur Semarang Hub. dengan klien : Suami 2 Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Saat ini klien menyatakan nyeri pada perut kanan bawah dan bertambah jika klien beraktivitas terlalu berat. b. Riwayat Penyakit sekaraag Kira-kira 4 hari sebelum masuk RS klien merasakan perut bagian kanan bawah terasa nyeri sekali (sebelumnya klien pernah meresakan nyeri, tapi dianggap itu hal biasa) dan berkurang apabila tidur dengan posisi yang membungkuk. Dan semenjak 4 hari itu, klien pernah pergi ke dukun untuk memijat perutnya. Karena nyeri dirasakan bertambah, kemudian pada tanggal 15 Februari 2005 jam WIB oleh suaminya dibawa ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan diterima di IGD. Oleh dokter dinyatakan klien mengalami Appendiksitis, dan dianjurkan untuk operasi. Adapun perawatan Klien sebelum operasi adalah Klien dilakukan cukur, puasa 6 jam sebelum operasi, inform consent tanggal 22 Febraari 2005, diberi profilaksis yaitu cefotaxime 1 gram 1 jam sebelum operasi, dilakukan pengukuran TTV dan hasilnya TD:: 110/70 mmhg, nadi: 84x/menit, S: 36,5 o C, RR: 20x/menit. Adapun laporan operasi adalah sebagai berikut : Operasi dimulai jam WIB tanggal 24 Februari Klien tidur terlentang dalam spinal anestesi,

3 desinfeksi daerah operasi, tutup dengan duk steril. Insisi mulai intra lumbikal, setelah peritoneum dibuka, identifikasi appendiks. Appendiks tampak meradang, edema dan hiperemesis, kemudian dilakukan pemotongan appendiks, rawat perdarahan, tutup luka operasi, operasi selesai. Setelah operasi klien menjalani perawatan di ruang A-3. c. Riwayat Penyakit Dahulu Dari hasil wawancara klien menyatakan bahwa sebelumnya klien belum pemah menderita penyakit ini dan belum pemah dirawat di RS. d. Riwayat Penyakit Keluarga Dari hasil wawancara keluarga Klien menyatakan belum pernah ada yang menderita penyakit seperti ini dan juga tidak ditemukan adanya riwayat penyakit DM dan hipertensi. 3 Pengkajian Pola Kebutuhan Saat pengkajian pola kebutuhan, penulis mengacu pada pemenuhan kebutuhan menurut Gordon. a. Pola Persepsi terhadap Kesehatan Bagi klien, kondisi sakit adalah pada saat klien benar-benar tidak bisa melakukan aktivitas.

4 b. Pola Nutrisi Dari hasil wawancara, klien menyatakan sebelum di rawat di RS klien makan 3 x sehari berupa nasi, sayur, lauk, kadang buah dan suka ngemil. Klien suka makanan pedas dan minum rata-rata 7-8 gelas air putih perhari. Namun setelah sakit (pre op) klien malas makan nasi tapi lebih suka makanan kecil dan buah. Klien mendapat diet bubur lunak dan klien mengatakan tidak suka dengan menunya. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1 hari sekali atau sesuai dengan kebutuhan, BAK 4-5 kali sehari. Saat di RS, klien BAB 1-2 hari, dan BAK 3-4 kali sehari. d. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, klien tidur 7-8 jam sehari, dan setelah sakit (pre op) klien tidur 6-7 jam sehari dan biasa tidur siang. e. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien adalah seorang karyawan di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sepulang kerja klien tidak punya aktivitas hanya istirahat dan mengurus rumah. Saat di RS, klien hanya tiduran di tempat tidur. Sebelum operasi, klien dapat terpenuhi kebutuhan sehari-hari (mandi,makan, minum, mobilitas jalan) secara mandiri dan karena Klien terpasang infus RL 20 tetes/menit, aktivitasnya sedikit terganggu.

5 f. Pola konsep Diri Sejak menderita sakit, klien merasa takut jika terjadi sesuatu dengan dirinya dan klien pasrah pada Tuhan YME. g. Peran dan Hubungan Klien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Sekarang klien sudah menikah dan punya 1 anak laki-laki umur 8 tahun. Sebelum sakit, klien mengatakan sering berinteraksi dengan keluarga juga dengan masyarakat sekitar. Dari pengamatan penulis, klien tidak mengalami gangguan dalam berinteraksi dengan lingkungan RS, hal ini dibuktikan klien sering tersenyum dan ngobrol dengan teman kamar dan perawat. h. Pola Hygiene Klien mengatakan bahwa sebelum sakit, mandi dan gosok gigi 2x sehari, dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain. Dari hasil pengamatan penulis, sebelum operasi klien mandi dan gosok gigi 2x sehari di kamar mandi dan dilakukan sendiri. Tapi saat berjalan suaminya membantu memegangi cairan infus. i. Integritas Ego Sebelum operasi raut muka klien tampak meringis karena menahan rasa nyeri pada perut kanan bawah, dan tampak cemas karena akan menghadapi operasi. j. Pola Persepsi dan Kognitif Menurut klien, keberadaannya di RS adalah untuk penyembuhaannya. k. Pola Nilai dan Kepercayaan

6 Klien beragama Islam dan rutin melakukan ibadah sholat. Mengenai penyakitnya, Klien menyerahkan sepenuhnya kepada Allah SWT. 4 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang penulis lakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Adapun hasil pemeriksaan fisik yang berhasil penulis peroleh adalah sebagai berikut: Keadaan umum Kesadaran : sedang : composmentis Vital sign (tgl 16februari 2005) : TD: 110/70 mmhg, suhu: 36,4 0 C, RR: 20x/mnt, Nadi: 92x/mnt Kepala : dari hasil inspeksi secara umum diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah dan teriihat pucat & tegang, kulit kepala bersih, rambut bersih. Pada inspeksi daerah telinga diperoleh bentuk simetris, bersih, tidak ada secret yang keluar, inspeksi daerah mata diperoleh bentuk simetris, tidak ada sekret, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan masih jelas. Pada inspeksi daerah hidung diperoleh bentuk simetris, tidak ada pemapasan cuping hidung, keadaan bersih, tidak ada secret yaag keluar. Pada Inspeksi mulut, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab, lidah bersih. Leher : dari hasil palpasi tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, integritas kulit baik, tidak ada luka. Dada : dari hasil inspeksi secara umum bentuk simetris, integritas kulit baik, pengembangan paru simetris, ekspirasi tidak memanjang. Dari hasil auskultasi,

7 bunyi napas tidak ada ronchi, tidak ada gallop, tidak ada suara napas tambahan, suara jantung Sl dan S2. Abdomen: dari hasil inspeksi secara umum diperoleh bentuk permukaan perut datar, integritas kulit baik. Dengan palpasi terdapat benjolan 3 x 2 cm pada perut kanan bawah, terdapat nyeri Mc Burney. Jika ditekan klien merasakan nyeri. Dari hasil perkusi terdengar bising usus. Ekstremitas : pada pemeriksaan ekstremitas bagian atas tidak ditemukan kelainan bentuk, tangan kanan vena metakarpal dorsalis terpasang infus RL 20 tetes /menit, daerah penusukan baik dan tertutup hypafix, tidak ada tanda peradangan atau kemerahan, kedua tangan dapat digerakkan. Pada pemeriksaan ekstremitas bawah tidak ditemukan adaaya kelainan bentuk, integritas kulit baik, tidak ada luka. Turgor kulit: baik 5 Pemeriksaan taada-tanda vital Dari hasil pemeriksaaan pada tanggal 16 Februari 2005 diperoleh data: sebagai berikut TD Nadi : 110/70 mmhg : 92 x/menit Suhu : 36,4 0 C RR : 20x/menit 6 Pemeriksaan Penunjang

8 Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Februari 2005 diperoleh data sebagai berikut Haemoglobin 13,2 gram % Ht 39,1 % MCH 30,6 picogram MCHC 33,7 gram / dl Leukosit 8,38 ribu mmk Eritrosit 4,30 juta/mmk Trombosit 239 ribu mmk Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Februari 2005 diperoleh data sebagai berikut Hemoglobin: 12,8 gram% Ht 37,9% MCH 30,9 picogram MCHC 33,7 gram / dl Leukosit 8,38 ribu mmk Eritrosit 4,30 juta/mmk Trombosit 239 ribu mmk Dari hasil Laboratorium tanggal 18 Februari 2005 diperoleh data sebagai berikut: Hemoglobin 12,1 gram% Ht 36,5% MCH 30.4 picogram MCHC 33,1 gram/dl Lekosit 5,63 ribu/mmk

9 Trombosit 232 tibu/nmik Eritrosit 3,97 juta/mmk Tanggal 16 Februari 2005 dilakukan pemeriksaan USG : kesan = Appendiksitis Infiltrat 7 Therapy Therapy yang dilakukan pada Ny.S pada tanggal 16 Februari 2005 adalah sebagai berikut: Infus RL: 20 tetes/menit Metronidazol: 3 x 500 ml Obat injeksi cefotaxime 2x1 gram

10 PRE OPERASI LAPARATOMI APPENDIKTOMI Analisa Data Dari data yang berhasil penulis kumpulkan, dapat dianalisa sebagi berikut: No Data Fokus Etiologi Problem 1. DS : - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan Efek sekunder Gangguan rasa bawah, nyeri bertambah jika beraktivitas dari proses nyaman : nyeri berat dan nyeri dirasakan seperti diremasremas peradangan appendiks - Klien mengatakan nyeri sedang (skala 4-7) DO : - Wajah klien tampak meringis kesakitan - Klien selalu memegangi perut kanan bawah - Respon otonomik (terutama nadi) 92 x/menit 2. DS : - Klien menanyakan bagaimana prosedur Akan Ansietas/ operasi dan cara pemulihannya dilakukannya kecemasan - Klien mengatakan takut akan dioperasi dan tindakan operasi berharap akan cepat sembuh pembedahan DO : - Klien tampak cemas dan gelisah - Klien banyak bertanya tentang prosedur operasi pada perawat 3. DS : - Klien mengatakan tidak tahu tentang Kurang Kurang penyakitnya pada perawat informasi pengetahuan DO : - Klien sering bertanya tentang penyakitnya tentang proses pada perawat penyakit - Klien banyak ingin tahu tentang penyakitnya

11 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan efek sekunder dari proses peradangan appendiks ditandai dengan: DS : - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri bertambah jika beraktivitas berat dan nyeri dirasakan seperti diremas-remas - Klien mengatakan nyeri sedang (skala 4-7) DO : - Wajah klien tampak meringis kesakitan - Klien selalu memegangi perut kanan bawah - Respon otonomik (terutama nadi) 92 x/menit 2. Ansietas / kecemasan berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi pembedahan ditandai dengan: DS : - Klien menanyakan bagaimana prosedur operasinya dan cara pemulihannya - Klien mengatakan takut akan dioperasi berharap akan cepat sembuh DO : - Klien tampak cemas dan gelisah - Klien banyak bertanya tentang prosedur operasi pada perawat 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang infomasi tentang proses penyakit ditandaidengan : DS DO : - Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya : - Klien bertanya tentang penyakitnya pada perawat - klien tampak ingin tahu tentang penyakitnya

12 Intervensi Keperawatan. Diagnosa l : Gangguan rasa nyaman:nyeri berhubungan dengan proses penyakit a. Tujuan : Nyeri berkurang setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam b. Kriteria hasil: 1. Klien mengungkapkan hilangnya nyeri setelah tindakan keperawatan 2. Klien menyampaikan bahwa orang lain memvalidasi adanya nyeri 3. Wajah Klien tampak rileks c. Intervensi: 1. Kaji terhadap faktor yang menemukan toleransi nyeri 2. Kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan pengalaman nyeri 3. Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa nyeri 4. Ajarkan kepada individu tentang tindakan untuk mengurangi rasa nyeri secara non invasif (relaksasi, distraksi dan masase) Diagnosa 2: Ansietas/ kecemasan berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi pembedahan a. Tujuan :Klien mendemonstrasikan hilang dari ansietas b. Kriteria hasil: 1 Klien mengungkapkan pemahaman tentang kejadian pre operasi 2 Klien melaporkan berkurangnya perasaan cemas dan gugup 3 Ekspresi wajah rileks, kurang bicara c. Intervensi :

13 1 Jelaskan apa yang terjadi selama periode pre dan post operasi, termasuk test laboratorium pre operasi, persiapan kulit, alasan status puasa, obat-obatan pre operasi, program post operasi 2 Informasikan pada Klien bahwa obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri 3 Ajarkan dan usahakan Klien untuk tarik nafas dalam, latihan turun dari tempat tidur 4 Biarkan Klien dan orang terdekat mengungkapkan perasaan tentang pengalaman pembedahan 5 Tegaskan penjelasan-penjelasan dari dokter Diagnosa 3: Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit a. Tujuan : Pengetahuan Klien tentang proses penyakit meningkat b. Kriteria hasil: 1 Klien mengetahui tentang proses penyakit, pengobatan dan potensial komplikasi 2 Klien berpartisipasi dalam program pengobatan c. Intervensi: 1 Beri penjelasan tentang apa yang terjadi selama periode pre dan post operasi, termasuk test laboratorium pre operasi, persiapan kulit, alasan puasa, obat-obatan pre operasi, tinggal di ruang pemulihan dan program post operasi 2 Diskusikan perawatan insisi, termasuk mengganti balutan, pembatasan mandi, dan kembali ke dokter untuk mengangkat jahitan

14 Implementasi Keperawatan Tanggal/jam 17 Feb WIB No. Dx Implementasi Respon TTD 1 - Mengkaji S : Klien skala nyeri, catat lokasi, karakteristik dan berat nyeri mengata (skala 0 10) kan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri seperti di remasremas O : - Klien tampa k merin gis kesak itan - Klien mem egan gi perut kana n bawa

15 Tanggal/jam No. Dx Implementasi Respon TTD O9.30 WIB 1 - Mengajarkan kepada Klien tindakan untuk mengurangi nyeri secara non invasif yaitu teknik relaksasi dengan cara tarik napas dalam h - Nyeri seda ng (skal a 4 7) S : Klien mengata kan nyeri sedikit berkura ng O : Klien menarik napas dalam berulan g kali 10.45WIB 1 - Memonitor TTV S : Klien menany akan hasilnya O : WIB 1 - Mengkaji faktor yang meningkatkan nyeri S : Klien mengata

16 Tanggal/jam 21 Feb WIB No. Dx Implementasi Respon TTD 3 - Memberikan penjelasan tentang proses penyakit (pengertian, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi) - Menjelaskan tentang tujuan dilakukannya tindakan operasi - Menganjurkan Klien menggunakan laksatif/ pelembek feses ringan bila perlu dan hindari enema kan nyeri bertamb ah jika beraktiv itas berat O : Klien terbarin g di tempat tidur dalam posisi semi fowler S : - O : Klien tampak menyim ak S : - O : Klien tampak menyim ak S : Klien mengata k BAB

17 Tanggal/jam No. Dx Implementasi Respon TTD WIB 3 - Mendorong aktivitas sesuai toleransi dengan periode istirahat periodik 1 x sehari O : Klien BAB di kamar mandi dan dibantu oleh suaminy a S : - O : - Klien lebih banya k tidur di tempa t tidur - Klien terpa sang infus RL 20 tts/m nt - Klien

18 Tanggal/jam No. Dx Implementasi Respon TTD bisa mand i, maka n minu m secar a mand iri dan diban tu kelua rga dan pera wat 23 Feb WIB 2 - Menjelaskan pada Klien bahwa obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri S : - O : Klien tampak menyim ak WIB 2 - Memotivasi klien untuk cukur S : - O : Klien melaku kan cukur

19 Tanggal/jam 24 Feb WIB No. Dx Implementasi Respon TTD 3 - Motivasi klien untuk puasa 6 jam sebelum operasi WIB 3 - Memakaikan baju operasi pada Klien secara mandiri S : Klien mengata kan akan berpuas a O : Klien tidak makan dan minum S : - O : Klien tidur terlenta ng dengan memaka i baju operasi Evaluasi Tgl/ Jam 17 Feb wib No. Evaluasi Dx 1 S : - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, seperti diremas-remas - Klien mengatakan nyeri bertambah jika beraktivitas TTD

20 Tgl/ Jam 24 Feb WIB 24 Feb WIB No. Dx berat Evaluasi - Klien mengatakan nyeri agak berkurang jika tarik napas dalam O : - Klien tampak lebih tenang dan tiduran sambil bersandar 2 bantal - Nyeri sedang (skala 4 7) A : Masalah teratasi sebagian : nyeri sedikit berkurang P : Lanjutkan intervensi : - Motivasi klien untuk terus latihan tarik napas dalam - Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri - Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa sakit 2 S : - Klien mengatakan sudah mengerti tentang prosedur persiapan operasi dan tujuannya - Klien mengatakan perut terasa lega setelah BAB dan BAK juga sudah tidak cemas lagi O : - Klien tampak tenang, klien tidak makan dan minum - Klien tampak tersenyum pada perawat - Klien tidur terlentang dengan memakai baju operasi A : Masalah teratasi sebagian : cemas sudah hilang P : Lanjutkan intervensi : - Mengantar klien ke kamar mandi 3 S : - Klien mengatakan sudah mengerti proses penyakit (pengertian, penyebab, tanda gejala komplikasi) - Klien mengerti tentang tujuan dilakukannya operasi O : - Klien tidak bertanya-tanya lagi dan tampak tiduran dengan posisi terlentang dengan dua bantal di bawah kepala - Klien dapat memenuhi kebutuahan ADL secara TTD

21 Tgl/ Jam No. Dx Evaluasi mandiri dibantu perawat dan keluarga TTD - Klien tampak tenang A : Masalah teratasi sebagian : pengetahuan Klien meningkat P : Lanjutkan intervensi : - Jelaskan tentang prosedur operasi POST OPERASI LAPARATOMI APPENDIKTOMI A. Pengkajian Pengumpulan data klien post laparatomi appendiktomi tanggal 24 Februari 2005 di IRNA. A-3 RSUP Dokter Kariadi Semarang jam WIB adalah sebagai berikut: a. Status Klien : Keadaan umum baik b. Kesadaran : Composmentis c. Pemafasan : Tidak ada sumbatan, tidak sesak nafas d. Tanda-tanda vital : TD:110/60 mmhg, Nadi 92 x/menit, S: 37 C, RR:22 x/menit e. Rasa nyaman : Klien mengeluh adanya rasa nyeri pada luka bekas operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk f. Keadaan luka : Tidak ada perdarahan dan pembengkakan g. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, jika bergerak-gerak maka

22 nyeri akan bertambah, Klien juga merasa mual dan perasaan haus h. Pola Fungsional 1 Pola nutrisi : klien masih mual dan baru hari ini diperbolehkan makan, klien hanya menghabiskan 3 sendok makan (diet lunak), klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual. 2 Pola eliminasi: klien belum bisa BAB dan bisa BAK 2 kali (hari ini) 3 Pola istirahat tidur : klien mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan nyeri sekali pada bekas operasi 4 Pola aktivitas dan latihan : klien mengatakan masih takut untuk bergerak karena nyeri, wajah klien tampak meringis saat berusaha untuk miring. Klien tampak berhati-hati bergerak. Klien tidur terlentang dengan 2 bantal dibawah kepala dan terpasang infus RL 20 tetes/menit 5 Integritas ego : raut maka. Klien tampak tegang dan meringis, menunjukkan bahwa klien menahan nyeri pada luka post op, klien tampak gelisah dan ingin ditunggui suaminya 6 Pola interaksi sosial : dari pengamatan penulis, klien tidak mengalami gangguan dalam berinteraksi dengan lingkungan RS. Hal ini dibuktikan dengan klien sering tersenyum dengan perawat dan sesekali ngobrol dengan teman sekamar 7 Pola hygiene : dari hasil peagamatan, saat ini klien mandi 2 x sehari diatas tempat tidurdibantu oleh perawat dan keluarga. i. Pemeriksaan Fisik

23 Pada abdomen : dari hasil inspeksi, secara umum diperoleh bentuk permukaan perut datar, integritas kulit baik, terdapat luka post op laparatomi appendictomi pada abdomen arah vertikal sepanjang ± 8 cm, tidak ada edema. Kulit: turgor baik, BB : 50 kg, TB : 160 cm j. Pemberian cairan : infus RL 20 / menit k. Therapy : - Injeksi cefotaxime 2x1 gram - Injeksi forgesic / tramadol 3x1 ampul - Infus metronidazol 3 x 500 mg

24 Analisa Data Dari data yang berhasil penulis kumpulkan, dapat dianalisa sebagai berikut: 1. Data objektif : wajah klien tampak tegang, perilaku berhati-hati, klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak gelisah dan ingin selalu ditunggui suaminya, ada luka post op pada abdomen vertikal sepanjang ± 8 cm, klien post laparatomi appendiktomi hari ke 1,nadi 92 x/menit. Data subjektif : klien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri berat (skala 8), jika bergerak-gerak nyeri bertambah. Etiologi Problem : Terputusnya Kontinuitas jaringan : Gangguan rasa nyaman : nyeri 2. Data Objektif : klien hanya menghabiskan 3 sendok makan, klien mendapat diet lunak, klien belum BAB, BB : 50 kg, TB: 160 cm Data subjektif Etiologi Problem : klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual : penurunan intake per oral : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Data objektif : terdapat luka post op laparatomi appendictomi, luka kering dan Data subjektif : - bersih, terbalut kasa Etiologi Problem : peningkatan bakteri sekunder terhadap luka dan insisi bedah : resiko tinggi infeksi

25 4. Data Objektif : klien tampak susah tidur, ekspresi wajah tampak kusut, klien selalu terbangun jika ada orang datang Data subjektif Etiologi Problem : klien mengatakan susah tidur : nyeri pada luka post op atau ketidaknyamanan : gangguan pola tidur 5. Data Objektif : Klien tampak berhati-hati saat bergerak, Klien tidur terlentang dengan 2 bantal di bawah kepala, pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt, wajah klien tampak meringis saat berusaha miring, Klien tampak lemah, Klien mengeluh mual Data subjektif Etiotogi Problem : klien mengatakan takut untuk bergerak karena merasakan nyeri : nyeri, mual : intoleransi aktivitas 6. Data Objektif : Klien mandi 2 x sehari dengan sibin diatas tempat tidur dengan bantuan perawat / keluarga, Klien tampak berbaring dari tempat tidur, terdapatpada abdomen arah vertikal sepanjang ± 8 cm, pada lengan kiri terpasng infus RL 20 tetes/menit Data subyektif Etiologi Problem : Klien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri : kelemahan fisik : ketidakmampuan merawat diri B. Diagnosa Keperawatan Dari hasil analisa yang sudah dilakukan, dapat penulis simpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. S adalah berikut :

26 1. Gangguan nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan Data subjektif : klien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri berat (skala 8), jika bergerak-gerak nyeri bertambah. Data objektif : wajah klien tampak tegang, perilaku berhati-hati, klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak gelisah dan ingin selalu ditunggui suaminya, ada luka post op pada abdomen vertikal sepanjang ± 8 cm, klien post laparatomi appendiktomi hari ke 1,nadi 92 x/menit. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake peroral Data subjektif Data Objektif : klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual : klien hanya menghabiskan 3 sendok makan, klien mendapat diet lunak, klien belum BAB, BB : 50 kg, TB: 160 cm 3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan peningkatan bakteri sekunder terhadap luka ditandai dengan Data subjektif : - Data objektif : terdapat luka post op laparatomi appendictomi, luka kering dan bersih, terbalut kasa 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada klien post op atau ketidaknyamanan ditandai dengan Data subjektif : klien mengatakan susah tidur

27 Data Objektif : klien tampak susah tidur, ekspresi wajah tampak kusut, klien selalu terbangun jika ada orang datang 5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri, mual ditandai dengan Data subjektif : klien mengatakan takut untuk bergerak karena merasakan nyeri Data Objektif : Klien tampak berhati-hati saat bergerak, Klien tidur terlentang dengan 2 bantal di bawah kepala, pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt, wajah klien tampak meringis saat berusaha miring, Klien tampak lemah, Klien mengeluh mual 6. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan Data subyektif Data Objektif : Klien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri : Klien mandi 2 x sehari dengan sibin diatas tempat tidur dengan bantuan perawat / keluarga, Klien tampak berbaring dari tempat tidur, terdapat pada abdomen arah vertikal sepanjang ± 8 cm, pada lengan kiri terpasng infus RL 20 tetes/menit C. Intervensi Keperawatan Dx. l a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien mengatakan nyeri berkurang b. Kriteria hasil : 1 Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang / hilang 2 Ekspresi wajah tenang dan rileks

28 3 Klien dapat istirahat dengan tenang c. Fokus intervensi : Mandiri : 1. Pantau nyeri, catat lokasi, karakteristik dan beratnya (skala 0 10), selidiki dan laporkan perubahan nyeri yang tepat 2. Kaji hal-hal yang menyebabkan bertambahnya nyeri 3. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler 4. Dorong ambulasi dini 5. Ajarkan teknik relaksasi (tarik napas dalam) dan menghindari penekanan pada daerah luka 6. Ajarkan teknik distraksi (mengusap daerah sekitar nyeri, mengajak bicara) Kolaborasi : 7. Berikan injeksi forgesic 50 mg sesuai dengan indikasi Dx. 2 a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nutrisi klien dapat dipertahankan b. Kriteria hasil : 1. Nafsu makan klien meningkat 2. Klien menghabiskan 1 porsi makannya 3. BB meningkat atau ideal 4. Klien bisa BAB c. Fokus intervensi : Mandiri

29 1. Kaji status nutrisi klien 2. Kaji penyebab berkurangnya nafsu makan klien 3. Motivasi klien untuk makan sedikit tepi sering 4. Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik 5. Anjurkan klien menghindari makan-makanan yang dapat menimbulkan rasa mual 6. Berikan perawatan oral sesering mungkin Kolaborasi : 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makanan mudah cerna dan nutrisi seimbang Dx.3 a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada luka b. Kriteria hasil : 1 Tidak ditemukan tanda dan gejala infeksi 2 Penyembuhan luka dengan benar c. Fokus intervensi : Mandiri : 1. Monitor TTV, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen 2. Observasi tanda dan gejala infeksi 3. Lihat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka, adanya eritema 4. Perilaku perawatan luka aseptik, berikan perawatan luka secara paripurna Kolaborasi

30 5. Berikan injeksi cefotaxime 1000 mg dan metronidazol 500 mgsesuai dengan indikasi Dx.4 a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien dapat mencapai jumlah tidur yang optimal b. Kriteria hasil : 1 Klien dapat istirahat dengan nyaman 2 Tidak ada tanda-tanda mengantuk, menguap, lingkaran hitam di sekitar mata dan tangan tidak tremor c. Fokus intervensi : Mandiri : 1. Kaji tanda dan gejala gangguan tidur 2. Kaji pola istiiahat tidur klien 3. Lakukan tindakan untuk meningkatkan tidur : a) Hindari tidur lama sepanjang hari b) Lakukan tindakan untuk mengatasi nyeri atau ketidaknyamanan c) Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi sebelum tidur d) Hindari inteke minuman tinggi cafein e) Anjurkan klen untuk mengosongkan kandung kemih sebelum tidur 4. Pertahankan ketenangan dan kenyamanan lingkungan Dx. 5 a. Tujuan : klien akan mencapai aktivitas fisik maksimal dalam batas yang ditentukan b. Kriteria hasil : Klien dapat melakukan aktivitas fisik sesuai toleransi

31 c. Fokus intervensi : Mandiri 1 Lakukan tindakan untuk meningkatkan aktivitas fisik 2 Lakukan tindakan untuk memperbaiki intoleransi aktivitas : a). Pertahankan pembatasan aktivitas sesuai order b). Bantu klien dalam melakukan aktivitas 3 Lakukan tindakan untuk mengurangi nyeri 4 Lakukan tindakan untuk mencegah mual dan muntah Dx. 6 a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Klien mampu merawat dirinya secara mandiri b. Kriteria hasil : Klien menunjukkan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan mandiri dan Klien mampu makan/minum sendiri c. Fokus intervensi : Mandiri : 1 Observasi tingkat toleransi pasiaa terhadap aktivitas 2 Secara bertahap tingkatkan kemampuan aktivitas sesuai dengan toleransi mulai dari ambulasi diri (miring kanan/miring kiri), duduk, jalan. 3 Ikutkan Klien dalam renacana perawatan pada titigkat kemampuan (oral hygiene dengan gosok gigi secara mandiri, ganti kain kompres yang sudah kering) 4 Dorong Klien untuk melakukan perawatan secara mandiri dan bantu sesuai kemampuan

32 5 Libatkan keluarga untuk perawatan Klien

33 D. Implementasi Keperawatan Berdasarkan diagnosa dan rencana keperawatan yang sudah penulis rumuskan, maka tindakan yang penulis lakukan pada Ny. S : Hari/Tgl/ No. Jam Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD Kamis Feb WIB enerima operan dinas siang umlah Klien 41 orang S : - Klien tidur di tempat tidur - dengan posisi semi fowler engobservasi keadaan umum Klien O : - Klien tampak lemah - Terdapat luka operasi pada abdomen arah vertikal sepanjang ± 8 cm WIB 1 Mengkaji skala nyeri, lokasi, karakteristik dan beratnya (skala 0 10) S : - Klien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk, bertambah jika bergerak - Klien mengatakan nyeri berat (skala 8-10) O : - Klien tampak tegang dan meringis karena menahan nyeri - Terdapat luka post op pada abdomen arah vertikal sepanjang ± 8 cm 1 Mengkaji hal-hal yang menyebabkan bertambangya nyeri S : Klien mengatakan nyeri bertambah berat jika bergerak O : - Klien tampak lemah dan tidur terlentang

34 Hari/Tgl/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD WIB 2 Mengatur dan mengontrol pemberian infus dan minum WIB 3 Memasukkan injeksi cefotaxime 1 gr melalui intavena Jumat 15 Feb ,4 Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler 1,3 Memasukkan injeksi forgesic 1 ampul dan metronidazol 500 ml WIB 6 Mengobservasi tingkat toleransi Klien terhadap aktivitas WIB 6 Membantu Klien mandi di atas tempat tidur dan melibatkan keluarga sekaligus menganjurkan - Klien tampak berhati-hati saat bergerak S : Klien mengatakan sudah minum tapi sedikit O : Aliran infus lancar S : Klien mengatakan obat terasa masuk O : Klien kooperatif, obat injeksi masuk S : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena merasa nyeri O : - Klien tidur dalam posisi semi fowler - Klien tampak lemah dan pucat S : Klien mengatakan terasa obat masuk dan agak pegel O : Klien kooperatif, infus metronidazol masuk dengan aliran lancar S : Klien mengatakan masih takut untuk bergerak karena nyeri bertambah O : Klien masih tampak lemah dan tidur di tempat tidur S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman dan ingin belajar miring O : Klien kooperatif, dan masih

35 Hari/Tgl/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD Klien untuk latihan miring lemah kanan atau miring kiri WIB 2,5 Mendorong Klien untuk S : Klien mengatakan ingin perawatan oral hygiene menggosok gigi sendiri O : Klien gosok gigi dan peralatan disediakan oleh perawat WIB 4 Mengkaji tanda dan gejala S : Klien mengatakan gangguan tidur semalaman tidak bisa tidur karena merasa nyeri sekali pada luka post op O : Klien tampak lemah dan pucat, ada lingkaran hitam sekitar mata dan matanya tampak merah WIB 2 Membantu memberi S : - minum 1 gelas kepada klien O : Klien minum air putih habis ½ gelas WIB 1 6 Memonitor TTV, S : Klien menanyakan hasil perhatikan demam, mengiggil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri pengukuran O : Hasilnya adalah TD : 100/60 mmhg, RR : 22 x/mnt, N : 88/mnt, S : 36 o C abdomen WIB 1,4 Mengajarkan tehnik relaksasi (tarik napas S : Klien mengatakan nyeri berkurang dalam) dan tehnik distraksi (mengusap daerah sekitar) untuk O : Klien kooperatif dan mengikuti apa yang dianjurkan perawat

36 Hari/Tgl/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD mengurangi rasa nyeri WIB 1,3 Memasukkan injeksi forgesic 1 ampul intrafena dan infus metronidazol 500 ml S : Klien mengatakan agak pegal O : Obat injeksi masuk dan infus metronidazol masuk dengan aliran lancar WIB 4 Mengkaji pola istirahat tidur klien S : Klien mengatakan biasa tidur jam WIB dan sekarang tidak bisa tidur O : Klien tampak pucat dan lemah WIB 5,6 Membantu melatih aktivitas klien dengan miring ke kanan dan ke S : Klien mengatakan nyeri jika miring ke kanan dan ke kiri O : Klien kooperatif kiri WIB 1,4,6 Menganjurkan klien untuk tarik napas dalam untuk mengurangi nyeri S : Klien mengatakan nyeri agak berkurang O : Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat Melakukan operaan shiff malam Jumlah pasien 41 orang WIB 1 6 Mengganti alat tenun klien S : Klien mengatakan tempat tidurnya menajdi lebih nyaman dan rapi O : Keadaan tempat tidur menjadi lebih rapi dan bersih WIB 2 Menyajikan makan pagi S : Klien mengatakan tidak klien berupa bubur lunak dalam keadan hangat dan disajikan menarik berselera makan O : - Klien tidak bersedia untuk makan

37 Hari/Tgl/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD WIB 2 Menanyakan kepada klien tentang menu saat ini WIB 2 Menemani dan memotivasi klien untuk menghabiskan porsi makan yang diberikan WIB 2 Membantu memberikan minum 1 gelas air putih kepada klien Sabtu Melakukan operan dengan 6 Feb 2005 sgif malam WIB WIB 4 Merapikan tempat tidur dengan klien di atasnya WIB 3 Memberikan injeksi forgesic 1 ampul dan infus metronidazol 500 ml WIB 1,4,5 Mengajak klien bertingkah pincang tentang sakit yang dialami sekaligus mengalihkan perhatian - Klien hanya makan 3 sendok S : Klien mengatakan biasa dan tidak berselera makan O : Klien hanya melihat makanan dan menjawab S : Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual dan merasa nyeri O : Klien tampak tidak selera untuk makan S : - O : Klien minum air putih habis ½ gelas (125 cc) Jumlah pasien 39 orang S : Klien mengatakan merasa nyaman O : Klien berada di atas tempat tidur S : Klien mengatakan agak pegal O : Obat masuk melalui intravena dan metronidazol masuk dengan aliran lancar S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Klien tampak mau menerima apa yang dikatakan perawat

38 Hari/Tgl/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD dari nyeri dan memperhatikan pembicaraan WIB 1,4 Memotivasi klien untuk S : Klien mengatakan nyeri tarik napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri berkurang O : Klien kooperatif WIB 2 Menyajikan makanan pagi S : Klien mengatakan bahwa berupa bubur lunak, klien tidak suka dengan menemani sekaligus memotivasi klien untuk makan menunya dan nafsu makan tidak ada O : Klien menghabiskan 3 sendok porsi makan WIB 3 Memasukkan injeksi cepotaxime 1 gr intravena melalui selang S : Klien mengatakan obat terasa masuk O : Obat masuk melalui intravena WIB 5,6 Melatih aktivitas bertahap dari tidur ke setengah duduk S : Klien mengatakan lebih enak seperti ini O : Klien kooperatif WIB 4 Menjaga ketenangan S : Klien mengatakan lebih lingkungan dengan cara mengatur ventilasi ruangan dan membatasi tenang dan bisa istirahat O : Keadaan lingkungan menjadi lebih tenang pengunjung yang datang WIB 1 6 Memonitor TTV S : Klien menanyakan hasil ukuran O : Hasilnya adalah TD : 100/60 mmhg, RR : 24 x/mnt, N : 98/mnt, S : 37 o C WIB 2 Mengganti cairan infus S : Klien mengatakan ingin yang habis yaitu RL 20 segera dilepas selang infusnya

39 Hari/Tgl/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD tetes/menit O : Infus masuk 20 tetes/menit WIB 2,6 Menyajikan makan siang S : Klien mengatakan nafsu bagi klien berupa bubur lunak makan mulai ada O : Klien menghabiskan ½ porsi makan yang diberikan dan klien makan sendiri WIB Menganjurkan klien untuk beristirahat S : Klien mengatakan masih sulit untuk tidur karena nyeri O : Klien kooperatif WIB 1 Mengkaji skala nyeri, karateristiknya S : Klien mengatakan nyeri agak berkurang pada luka post op O : Nyeri sedang (skala 5 7), klien tidak tampak tegang WIB Operan shiff sore Jumlah klien 38 orang WIB 4 Menjaga ketenangan S : Klien mengatakan lebih lingkungan dengan cara membatasi pengunjung yang datang tenang dan bisa istirahat O : Keadaan lingkungan menjadi lebih tenang WIB 5,6 Memabntu pasien mandi S : Klien mengatakan merasa di aatas tempat tidur dan melibatkan keluarga dalam lebih nyaman O : Keluarga ikut dalam perawatan perawatan WIB 1-6 Memonitor TTV S : Klien menanyakan hasilnya O : Hasilnya adalah TD : 100/70 mmhg, RR : 22 x/mnt, N : 84/mnt, S : 36 o C WIB 1,3 Memasukkan injeksi forgesic 1 ampul IV melalui selang dan infus S : Klien mengatakan terasa obat masuk O : Obat masuk melalui selang

40 Hari/Tgl/ Jam No. Dx WIB 4 Mengatur ventilasi, Tindakan Keperawatan Respon TTD metronidazol 500 ml dan metronidazol masuk meredupkan lampu dan menjaga ketenangan sehingga klien dapat istirahat WIB Operan jaga dengan shiff malam dengan aliran lancar S : Klien mengatakan ingin beristirahat O : Klien tampak bersiap-siap untuk beristirahat Jumlah pasien 37 orang

41 E. Catatan Perkembangan Setelah penulis melakukan tindakan keperawatan penulis membuat catatan perkembangan dengan hasil sebagai berikut Hari/tgl/Jam Kamis 24 Feb WIB Jumat 25 Feb WIB Kamis 24 Feb 05 No. Catatan Perkembangan Dx 1 S : - Klien mengatakan nyeri pada luka post op seperti ditusuk-tusuk, nyeri meningkat bila bergerak - Klien mengatakan termasuk nyeri berat (skala 8 10) O : - Terdapat luka post op laparatomi apendiktomi, luka masih terbalut kasa steril - Klien tampak kesakitan dan tidur di atas tempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Pantau nyeri, catat lokasi, selidiki dan laporkan perubahan nyeri yang tepat - Dorong ambulasi dini dan berikan aktivitas hiburan - Kolaborasi pemberian analgetik 3 S : - O : - Adanya luka post op laparatomi apendiktomi, luka masih terbalut kasa steril (belum dibuka) - Klien mendapat injeksi cefotaxime 2x1 gram dan metrondazol 500 ml A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Berikan perawatan luka aseptik dan paripurna - Kolaborasi pemberian analgetik 4 S : Pasien mengatakan susah tidur karena merasa nyeri pada luka kosong TTD

42 Hari/tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan WIB O : - Klien tampak susah tidu, lemah, ekspresi wajah kusut - Terdapat lingkaran hitam sekitar mata A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Jelaskan jumlah kebutuhan istirahat yang cukup dalam sehari Jumat 6 S : - 25 Feb 05 O : - Klien mandi di atas tempat tidur dengan diabantu WIB perawat - Klien gozok gigi sendiri dan peralatan disediakan perawat dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : - Ikutkan klien dalam rencana perawatan pada tingkat kemampuan klien - Dorong pasien untuk melakukan perawatan secara mandiri dan bantu sesuai kemampuan - Libatkan keluarga untuk perawatan klien WIB 5 S : - Klien mengatakan jika bergarak (miring kanan atau miring kiri) maka nyeri akan bertambah - Klien mengatakan masih takut beraktifitas berat O : - Pasien masih tampak lemah, perilaku berhati-hati dan tidur di tempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Lakukan tindakan untuk mengurangi nyeri - Lakukan tindakan untuk memperbaiki intoleransi aktivitas TTD

43 Hari/tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan WIB 1 S : - Klien mengatakan nyeri agak berkurang jika tarik napas dalam O : - Klien masih tampak kesakitan dan perilaku berhatihati - Klien diberi injeksi forgesik 1 ampul A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : - Dorong ambulasi dini - Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler WIB 2 S : - Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual O : - Klien hanya makan tiga sendok dari porsi makannya yaitu berupa bubur lunak - Pasien tampak lemah dan ekspresi wajah menunjukkan tidak punya selera makan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Anjurkan klien makan dengan porsi sedikit tapi sedikit - Berikan perawatan oral sesering mungkin - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makanan mudah cerna dan nutrisi seimbang Sabtu 1 S : - Klien mengatakan nyeri agak berkurang, klien 26 Feb 05 mengatakan nyeri sedang (skala 4 7) WIB O : - Klien tidak tampak kesakitan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi WIB 3 S : - O : - Adanya luka post op laparatomi apendiktomi dan masih terbalut kasa, keadan luka bersih TTD

44 Hari/tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan - Klien mendapat injeksi cefotaxime 2 gram dan infus metronidazol 500 ml A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi WIB 5 S : - Klien mengatakan jika bergerak masih merasa nyeri tapi klien akan belajar untuk duduk O : - Klien berlatih aktivitas bertahap dari tidur ke setengah duduk - Klien sudah bisa miring kanan dan kiri secara mandiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi WIB 4 S : - Klien mengatakan sudah bisa tidur tapi kadang terbangun O : - Klien tampak tidur dan lingkungan tampak tenang, juga pengunjung yang masuk dibatasi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : WIB 2 S : - Klien mengatakan sudah tidak mual dan nafsu meningkat O : - Klien hanya makan siang dan habis ½ porsi makannya - Pasien tampak segar A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi WIB 1 S : - Klien mengatakan nyeri berkurang O : - Klien tidak tampak kesakitan - Klien mulai belajar beraktivitas dari tidur ke setengah tidur TTD

45 Hari/tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi WIB 6 S : - Klien mengatakan akan latihan untuk mandi secara mandiri O : - Klien mandi di atas tempat tidur dibantu oleh perawat dan keluarga - Klien gosok gigi secara mandiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi TTD

46 F. Evaluasi Setelah 3 hari dilakukan tindakan keperawatan, penulis melakukan evaluasi pada tiap-tiap diagnosa yang muncul. Adapun hasil evaluasi yang penulis lakukan pad tanggal 26 Februari 2005 adalah sebagai berikut : Hari/tgl/Jam Sabtu 26 Feb WIB No. Evaluasi Dx 1 S : - Klien mengatakan nyeri agak berkurang, klien mengatakan nyeri sedang (skala 4 7) O : - Klien tidak tampak kesakitan - Klien latihan tarik napas dalam jika merasakan nyeri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2 S : - Klien mengatakan sudah tidak mual dan akan makan supaya cepat sembuh O : - Klien menghabiskan ½ prosi dari makanannya - Klien mendapat diit bubur lunak - Klien minum air putih ± 3 14 gelas perhari - BB : 50 kg, TB : 160 cm A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3 S : - O : - Terdapat luka post op laparotomi appendiktomi, keadaan luka bersih dan terbalut kasa steril - Klien mendapat injeks cefotaxime 2 x 1 gram dan infus metronidazol 3 x 500 ml - Pasien dilakukan perawatan luka aseptik yang pertama A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi TTD

47 Hari/tgl/Jam No. Evaluasi Dx 4 S : - Klien mengatakan sudah bisa tidur tapi kadang terbangun jika merasa nyeri O : - Klien tampak tenang dan pengunjung yang datang dibatasi - Klien tampak segat dan sudah tidak ada lingkaran hitam sekitar mata A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 5 S : - Klien mengatakan jika bergerak-gerak atau aktivitas berat nyeri akan bertambah O : - Klien sudah bisa duduk tapi harus dibantu oleh perawat atau keluarga - Klien latihan miring kanan atau kiri secara mandiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 6 S : - Klien mengatakan akan latihan mandi secara mandiri O : - Klien mandi di atas tempat tidur dan dibantu oleh perawat dan keluarga - Klien gosok gigi secara mandiri dan peralatan disediakan oleh perat dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi TTD