ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN. DENGAN PRE OP APENDIKTOMI PADA Tn. E DI RUANGAN ST. MARIA KAMAR 52-2 RUMAH SAKIT ST.

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DENGAN PRE OP APENDIKTOMI PADA Tn. E DI RUANGAN ST. MARIA KAMAR 52-2 RUMAH SAKIT ST. ELISABETH MEDAN Oleh : Eric Crismasson Togatorop D III Keperawatan SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA ELISABETH MEDAN T.A

2 FORMAT PENGKAJIAN GORDON FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT GORDON I. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama Jenis Kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat : Eric Crismasson Togatorop : 19 Tahun : Kristen Protestan : Laki-Laki : Belum Menikah : Mahasiswa : Pelajar : Batak Toba Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : No. Register : Diagnosa Medis : Jl. Tarutung, Kec. Siborongborong, Kab. Taput : PRE OP APENDIKTOMI b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Elwin Togatorop Umur Hub. Dengan Pasien Pekerjaan Alamat : 20 tahun : Saudara : Progamer : Siborongborong

3 2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah. 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Pasien mengatakan sakit pada bagian abdomen kanan bawah. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Pasien mengatakan upaya yang dilakukan adalah menekan dan mengelus bagian perut b. Satus Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Pernah mengalami penyakit diabetes melitus 2 tahun yang lalu. 2) Pernah dirawat Pasien mengatakan Pernah di rawat di rumah sakit adam malik. 3) Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Tidak ada kebiasan seperti merokok dan minum kopi c. Riwayat Penyakit Keluarga.Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga d. Diagnosa Medis dan therapy Pre op Apendiktomi 3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan ingin cepat-cepat sembuh dari penyakitnya b. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan rutin 3x1 hari dan minum sekitan 1500cc/hari Saat sakit : Pasien mengatakan sejak sakit susah makan karena sakit saat menelan dan muntah.

4 c. Pola Eliminasi 1) BAB Sebelum sakit : Pasien mengatakan Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak BAB selama 3 hari Saat sakit : Pasien mengatakan selama di Rumh Sakit sampai menjelang operasi klien belum BAB, klien mengeluh nyeri perut. 2) BAK Sebelum sakit : Pasien mengatakan Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 4 kali sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK Saat sakit : Pola eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK. d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total 2) Latihan Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktifitas dengan baik.

5 Saat sakit Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak terlalu bebas dalam beraktifitas e. Pola kognitif dan Persepsi Pasien dapat berkominukasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien sangat takut dengan keadaan saat ini, dan pasien selalu bertanya-tanya kenapa terjadi penyakit seperti ini pada dirinya. f. Pola Persepsi-Konsep diri Pasien mengatakan tidak ingin membebani biaya keluarga g. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit : Pasien mengatakan Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 8 jam dan kebiasaan belum tidur adalah membaca buku. Saat sakit : Pasien mengatakan Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih 2 jam, tidur malem 6 sampai 7 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah membaca buku. h. Pola Peran-Hubungan Pasien mengatakan pasien aktif berinteraksi dengan lingkungan sekitar. i. Pola Seksual-Reproduksi Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengalami mimpi basah sekali dalam sebulan. Saat sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit pasien belum mengalami mimpi basah j. Pola Toleransi Stress-Koping Pasien mengatakan selalu memberitahukan keluhanya terhadap keluarga k. Pola Nilai-Kepercayaan Pasien tampak pasrah akan keadaannya dan selalu mensyukuri segala yang diberikan Pencipta kepadanya, pasien juga tampak berdoa.

6 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : Compos Mentis Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma GCS : verbal:.psikomotor:.mata : b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82x/i, Suhu =36,5c, TD =110/90 mmhg RR =22x/i c. Keadaan fisik a. Kepala dan leher : Kepala : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Pertumbuhan rambut normal, tidak ada lesi atau benjolan. Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan b. Dada : Bentuk dada simetris, suara paru normal, tidak ada retraksi otot dada Paru -Bentuk simetris -Suara paru sonor Jantung - Suara jantung redup - Bentuk dada - Normal : simetris - Denyut jantung : Normal tidak ada kelinan c. Payudara dan ketiak : Tidak di kaji d. abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka, tercapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah e. Genetalia : Bersih dan tidak ada daki f. Integumen : Kulit bersih, turgor kulit baik (elastic), warna kulit coklat, pasien tampak berkeringat, g. Ekstremitas : Atas Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan bebas, Bawah Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri h. Neurologis : Status mental da emosi : Pasien tampak cemas dan takut akan keadaannya Pengkajian saraf kranial :

7 Adanya gangguan pada saraf V (trigeminal), IX (glosopharing), X (vagus) dan XII (hipoglosal). Pemeriksaan refleks b. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan 2. Pemeriksaan radiologi USG lower abdomen 3. Hasil konsultasi 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain.

8 5. ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data DATA Etiologi MASALAH 1. a. Data Subjektif Pasien mengatakan masih memikirkan keadaannya, merasa cemas akan penyakitnya dan tindakan operasi yang akan dijalaninya. Pasien mengatakan tidak merasa nyaman dengan kondisinya. b. Data Objektif Hasil pengukuran TTV ; Suhu : 37C, Nadi : 100 x/ mnt, RR : 24 x/ mnt, dan TD :130/90 mmhg. Pasien tampak cemas, pasien tampak gelisah sedikit berkeringat pasien tampak tidak nyaman dengan nyeri yang dialaminya.. rentang respon ansietas sedang Perubahan Status Kesehatan Ansietas 2. a. Data Subjektif Pasien mengatakan tidak dapat makan dan minum karena saat makan dan minum langsung tersedak, nyeri dan kering pada bagian tenggorokan. b. Data Objektif Pasien muntah Ganguan neuromuskular Gangguan Menelan

9 seperti dahak Batuk Pasien tampak lemas Observasi TTV : TD 100/90 mmhg T 36,5C P 82x/i RR 22x/i

10 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas NO TANGGAL / JAM DITEMUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI Ttd Ansietas berhubungan dengan Perubahan Status Kesehatan ditandai dengan Pasien mengatakan masih memikirkan keadaannya, merasa cemas akan penyakitnya dan tindakan operasi yang akan dijalaninya, Pasien juga mengatakan tidak merasa nyaman dengan kondisinya. Pasien tampak cemas, pasien tampak gelisah, sedikit berkeringat, pasien tampak tidak nyaman dengan nyeri yang dialaminya dan rentang respon ansietas sedang. Observasi TTV : Suhu : 37C, Nadi : 100 x/ mnt, RR : 24 x/ mnt, dan TD :130/90 mmhg E R I C Gangguan Menelan berhubungan dengan Ganguan neuromuskular ditandai dengan Pasien mengatakan tidak dapat makan dan minum karena saat makan dan minum langsung tersedak, nyeri dan kering pada bagian tenggorokan. Pasien muntah seperti dahak, Batuk dan Pasien tampak lemas. Observasi TTV : TD 100/90 mmhg T 36,5C P 82x/i RR 22x/i E R I C

11

12 Hari/ Tgl C. Rencana Tindakan Keperawatan No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami kecemasan, dengan kriteria hasil : NOC: anxiety level Tingkat Kecemasan pada klien berkurang. Rencana Perawatan Intervensi Anxiety Reduction Mendengarkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian Calming Technique Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi klien Mengurangi atau menghilangkan rangsangan yang menyebabkan kecemasan pada klien Coping enhancement Rasional Anxiety Reduction Klien dapat mengungkapkan penyebab kecemasannya sehingga perawat dapat menentukan tingkat kecemasan klien dan menentukan intervensi untuk klien selanjutnya. mengobservasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien dapat mengetahui tingkat kecemasan yang klien alami. Calming Technique Dukungan keluarga dapat memperkuat mekanisme koping klien sehingga tingkat ansietasnya berkurang Ttd E R I C Meningkatkan pengetahuan klien mengenai glaucoma. Menginstruksikan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi Pengurangan atau penghilangan rangsang penyebab kecemasan dapat meningkatkan ketenangan pada klien dan mengurangi tingkat kecemasannya Coping enhancement Peningkatan pengetahuan tentang penyakit yang dialami klien dapat membangun mekanisme koping

13 klien terhadap kecemasan yang dialaminya Tekhnik relaksasi yang diberikan pada klien dapat mengurangi ansietas Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, nutrisi seimbang dengan kriteria Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat tanpa menimbulkan keputusasaan. 1.Tinggikan kepala tempat tidur pasien 90 selama makan dan 30 menit selama makan 2.Atur pasien dalam posisi miring saat berbaring 3.Pantau asupan dan haluaran pasien dan timbang berat badan setiap hari hingga stabil 4.Konsultasi dengan ahli gizi untuk memodifikasi diet pasien dan lakukan penghitungan kalori sesui keperluan 5.Berikan perawatan mulut 3 x sehari 6. Sajikan makanan dengan tampilan yang menarik; anjurkan pasien untuk mencium dan melihat makanan. Bersihkan peralatan yang kotor, kendalikan bau, dan ciptakan suasana yang tenang untuk makan 1. Untuk menurunkan resiko aspirasi 2. Untuk menurunkan resiko aspirasi 3. Dengan mengevaluasi asupan makanan perhari memungkinkan semua modifikasi yang diperlukan dapat dilakukan dengan cepat 4. Untuk menentukan kebutuhan nutrisi 5.Untuk meningkatkan nafsu makan pasien 6. Suasana yang tenang dapat menstimulasi nafsu makan; aroma makanan menstimulasi saliva 7. Lakukan pemasangan NGT ( jika keadaan belum baik ) 8. Obervasi TTV pasien

14 D. Implementasi Keperawatan Hari/ No Tgl/Jam Dx Tindakan Keperawatan Mengkaji tingkat ansietas Mengobservasi tanda - tanda vital Evaluasi proses 1.Rentang respon ansietas pasien sedang. 2.Observasi TTV : S : T : 37ºC N : 80/menit RR : 23/menit TD : 120/70 mmhg Ttd E R I C Membatasi jumlah pengunjung 4. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan keluhannya 3.Pasien tampak lebih tenang untuk beristirahat 4.Pasien tampak antusias memberikan keluhannya Mengajarkan pasien teknik distraksi dan relaksasi 5. Pasien dapat melakukan tehnik distraksi dan relaksasi dengan baik Menganjurkan Keluarga untuk selalu medampingi pasien 6. Keluarga tampak mengerti dan melakukan Meningkatkan pengetahuan klien mengenai ansietas 7. Pasien tampak memberikan perhatiaanya terhadap informasi yang di berikan

15 Menyediakan makanan pasien Melakukan pembersihan mulut atau oral hiegyene pada pasien Makanan tidak ada habis Mulut pasien tampak bersih E Memantau asupan dan haluaran pasien R Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang baik I C Melakukan observasi TTV TD : 110/90 mmhg T : 36,5 C P : 82x/i RR : 20x/i Memberikan makanan dan minuman pasien Pasien tidak dapat menelan dan membuang makanan Melakukan pemasangan NGT Terpasang NGT pada pasien Memberikan nutrisi+air putih 250cc melalui selang NGT Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

16 E. Evaluasi Keperawatan Hari/Tgl No Jam No Dx Evaluasi TTd 1 S : Pasien mengatakan masih cemas dan takut akan keadaan penyakit yang dialaminya. O : Pasien tampak terdiam di atas tempat tidur. Observasi TTV : S : T : 37ºC N : 80/menit RR : 23/menit TD : 120/70 mmhg E R I C A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan rencana keperawatan S : Pasien mengatakan sebelum terpasang NGT, ketika makan atau minum tenggorokan pasien sangat terasa sakit. Tetapi setelah terpasang NGT tidak sakit lagi saat menelan. O : Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur. Observasi TTV : TD : 110/90 mmhg T : 36,5 C P : 82x/i RR : 20x/i A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana Keperawatan

17 Diposkan oleh Nyoman Adi Sedana di Kirimkan Ini lewat BlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest