LAPORAN KASUS. : tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku : An. Gitariso adha : 4 tahun : Laki-laki : tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang : Jawa Tanggal MRS : 17 Maret 2013 Tanggal pemeriksaan : 17 Maret 2013 No. RM : Nama orang tua : aziz puspito Alamat Umur Pekerjaan : jalan tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang : 34 tahun : swasta II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesa pada tanggal 17 Maret 2013 pada pukul di bangsal melati Keluhan Utama : kejang Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak kejang, 1x, selama ± 5 menit, kejang tidak disertai demam, ketika kejang anak sadar, sebelum dan sesudah kejang anak juga sadar. Ketika kejang tangan dan kaki kaku, mata membuka dan

2 menutup, dan mengeluarkan buih dari mulutnya. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Kemudian, pasien di bawa ke UGD RSUD Tugurejo Semarang, oleh dokter UGD dikatakan radang dan diberi obat rawat jalan. Tadi malam pukul 21.00, anak kejang kembali, 1x, seperti sebelumnya, kejang berlangsung ± selama 5 menit. Saat kejang, hanya diselimuti. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB (-) 2 hari dan BAK tidak ada kelainan, nyeri perut (+). Anak dibawa ke UGD RSUD Tugurejo dan disarankan rawat inap. Setelah dilakukan anamnesis lebih lanjut, orang tua pasien memberitahukan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu sempat terkena pecahan beling di telapak kaki. Di lingkungan rumah, keluarga memelihara hewan ayam. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat cabut gigi Riwayat membersihkan gigi dengan logam : disangkal Riwayat luka karena trauma Riwayat mengorek kuping dengan benda logam Riwayat epilepsi Riwayat digigit hewan Kesan : luka di kaki berhubungan dengan penyakit sekarang (sebagai port d entre) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat epilepsi : disangkal Riwayat batuk lama Kesan : tidak terdapat resiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamsostek.

3 Riwayat Kehamilan : Prenatal : kontrol ke bidan dan puskesmas rutin setiap bulan sekali, TT 1x Natal : lahir bayi laki- laki, 2900 gram, cukup bulan, di bidan, normal Postnatal : dinnyatakan sehat Riwayat makanan : Asi : 0 1th semau anak Sufor : 4 bln 1,5 th sehari 1 botol Bubur susu : 6 bln 1 th 4cth Nasi tim : 8 bln 10 bln semau anak M. keluarga : 10 bln hingga sekarang 2 4 x/hari Riwayat Imunisasi : BCG : 1 x Hepatitis B : 3x Polio : 5 x DPT : 4x Campak : 1x Kesan : Imunisasi dasar lengkap ibu mengaku pernah mempunnyai sertifikat imunisasi Riwayat Tumbuh Kembang

4 Pertumbuhan : Status antropometri : BB sekarang : 16 kg TB sekarang : 104 cm BB/TB : BB/ U : TB/U : Kesan : Perkembangan : Motorik Kasar Mengangkat kepala : Tengkurap : Duduk : Berdiri sendiri : Jalan : Melompat : Motorik Halus Tertawa : Memegang Benda : Mulai makan sendiri : Bermain dg ank lain : Bicara

5 Bicara tidak jelas : Menirukan kata-kata : Mulai panggil ibu : Mulai bercerita : Menyebut nama lengkap anak : Sosial dan kemandirian Melambaikan tangan : 11 bulan Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun Berpakaian sendiri : 3 tahun Kesan : PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak kesakitan, compos mentis Otot : kaku di punggung dan leher, perut Tulang : tidak ada deformitas Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda Peradangan Punggung : Lordosis (+) Tanda Vital : RR : HR : T : TD : Kepala : Wajah : risus sardonikus Mata : Konjungtiva anemis : -/- Sklera ikterus : -/-

6 Oedem palpebra : -/- Refleks cahaya : tidak dilakukan Mata cowong : -/- Air mata : -/- Perdarahan subkkonjungtiva : -/- Hidung : Telinga : Mulut : trismus ½ cm, tidak sianosis, tidak hiperemis, gigi hitam, karies (+) Tenggorokan : sulit dinilai Leher : KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak membesar Kaku otot : ada, tonus otot meningkat Torax : Suara Tambahan - Pulmo : suara dasar vesiculer +/+ Suara tambahan - Abdomen : I Aus Per Pal : datar, menegang : BU (+) N : tidak dilakukan : perut menegang Anogenital Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin laki-laki

7 Extremitas : superior Inverior akral dingin : - / - - / - sianosi : - / - - / - CRT < 2 s : + / + + / + Kesan pemeriksaan khusus : mulut trismus (1/2 cm), wajah risus sardonicus, perut kaku seperti papan, punggung dan leher kaku Status neurologis GCS : 4-x-6 MS : KK(+), K(-), B1(-), B2(-), L(-) N. Cranial N. III : Pupil reguler, isokor, refleks pupil positif, d = 3/3 mm N. VII : Diam : simetris, gerak : sde N. XII : Diam dan bergerak : sde Motorik KO sde sde TO + + RF B tdl RP H tdl sde sde + + T tdl T tdl K tdl A tdl B tdl O tdl C tdl Sensorik : tdl Autonom : BAK (+), BAB (-)

8 CV : tdl Kesan : peningkatan tonus otot pada ekstremitas Pemeriksaan penunjang : dilakukan pada tanggal 17 Maret 2013 Hasil : HEMATOLOGI EDTA (B) Darah rutin ( WB EDTA ) Lekosit : N Eritrosit : H 5,75 Hb : N 12,30 Ht : N 37,40 MCV : L 65,00 MCH : L 21,40 MCHC : N 32,90 Trombosit : N 433 RDW : H 15,90 Diff Count Eosinofil Absolute : L 0,00 Basofil Absolute : N 0,05 Netrofil Absolute : H 9,44 Limosit Absolute : N 1,20 Monosit Absolute : N 0,8

9 Eosinofil : L 0,00 Basofil : N 0,40 Neutrofil : H 82,80 Limfosit : L 10,40 Mmonosit : H 7,00 WIDAL ( serum/ plasma ) S. Typhi O : 1/320 S. Typhi H : 1/160 Daftar Abnormalitas : Anamnesa 1. Kejang, 1x, selama ± 5 menit, kejang tidak disertai demam, ketika kejang anak sadar, sebelum dan sesudah kejang anak juga sadar 2. Kejang kembali, 1x, seperti sebelumnya, kejang berlangsung ± selama 5 menit. Saat kejang, hanya diselimuti 3. BAB (-) 2 hari 4. Nyeri perut (+) 5. Orang tua pasien memberitahukan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu sempat terkena pecahan beling di telapak kaki. Di lingkungan rumah. 6. Keluarga memelihara hewan ayam. Pemeriksaan Fisik 7.