FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

Transkripsi

1 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal: Sabtu, 15 Agustus 2015 SMF ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI Nama : Diporapwijoyo Sinoputro Tanda Tangan Kevin Jodjana Liza Amanda Saphira Rendy Aprianus Santoso Anesty Claresta Imelda Suryadita Dr. Pembimbing: dr. Devie Kristiani, M.Sc, Sp.A IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: An. JSA Tempat / tanggai lahir: Sleman, 9 Juni 2005 Suku bangsa: Jawa Pendidikan: 4 SD Hubungan dengan orang tua: anak kandung Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 10 tahun Agama: Islam Alamat: Suryoputran PB 2/213. RT 33, Yogyakarta Pasien masuk RS:18 Agustus 2015,pkl Pasien pulang: 21 Agustus 2015, pkl IDENTITAS ORANG TUA Ayah Nama : Tn. AN Suku bangsa : Jawa Alamat : Suryoputran PB 2/213. RT 33, Yogyakarta Ibu Nama : Ny. E Suka bangsa : Jawa Alamat : Suryoputran PB 2/213. RT 33 Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga A. ANAMNESIS 1

2 Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari Ibu dan pasien sendiri. Tanggal: 19 Agustus 2015, Jam: Keluhan utama: Demam sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Satu minggu SMRS, pasien datang ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan demam, Ibu pasien mengatakan beberapa jam sebelum masuk ke IGD RS, pasien merasakan mual tidak disertai dengan muntah, nyeri perut, dan batuk berdahak namun tidak disertai dengan darah maupun sesak nafas dan nyeri dada. Pasien lalu diberi obat oleh dokter IGD RS obat penurun panas Pyrexin, obat batuk Lapifed expectorant, dan Ranitidine untuk nyeri perut. Enam hari SMRS, pasien masih demam, batuk berdahak, dan pusing serta mengalami BAK berwarna merah, namun tidak disertai dengan nyeri pada kandung kemih, BAB normal. Nafsu makan dan minum pasien baik Empat hari SMRS, pasien sudah tidak BAK merah lagi, namun pasien masih demam dan batuknya sudah jarang. Satu hari SMRS, pasien datang kembali ke RS karena demamnya belum sembuh. Pasien sudah tidak batuk, tetapi masih merasa mual tetapi tidak muntah, pasien juga merasakan pusing, dan kali ini pasien juga mengeluh BAK berwarna merah yang muncul lagi, namun tidak disertai nyeri pada kandung kemih, BAB normal. Nafsu makan dan minum pasien baik. Ibu Pasien mengatakan pasien sebulan yang lalu pernah mengalami jatuh dan luka pada kedua tangan, selain itu pasien diketahui mempunyai riwayat alergi obat amoxcilin. Riwayat Kelahiran (Birth History) Anak lahir dari Ibu berusia 27 tahun, G1P0A0, cukup bulan, normal pervaginam ditolong oleh dokter di rumah sakit. Berat badan lahir (BBL) 3000 gram. Panjang Badan Lahir 48 cm. Bayi langsung menangis kencang, tidak kuning dan tidak biru. Riwayat Imunisasi (+) BCG (0 bulan) (+) DPT, 5 kali (2, 3, 4, 18 bulan, dan 5 tahun) (+) Polio, 5 kali (0, 2, 4, 6, 18 bulan) (+) Hep B, 3 kali (0,1,6 bulan) (+) Campak, (9 bulan, 24 bulan) 2

3 Kesimpulan : OS memiliki riwayat imunisasi dasar lengkap Riwayat Nutrisi ( Nutritional History): Susu : ASI sampai 1 tahun,setelah itu susu formula sampai usia 8 tahun Makanan padat : Bubur lunak saat usia 6 bulan dan nasi saat usia 1,5 tahun. Makanan sekarang : Nafsu makan : baik Variasi : bervariasi (nasi,ikan,daging,sayur,buah) Jumlah: 1 piring makan Frekuensi: 3 Kali / hari Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak-anak seusianya. Tidak ada keterbatasan ataupun kelainan dalam aspek bahasa, motorik kasar, motorik halus, maupun personal sosial. Menurut ibu pasien, pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya dengan baik tanpa adanya kelainan. Pasien juga dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik. Penyakit Dahulu ( Tahun), diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) ) (-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam (-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya (-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis (-) Diare (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis (-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (+) DHF (Februari 2011) (-) Polio (-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK (-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (+) Kecelakaan (-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi Riwayat Keluarga Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi Asma Tuberkulosis 3

4 Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy Silsilah Keluarga (Family s Tree) Kakek Nene k Kakek Nene k Ayah 39 tahun Ibu 37 tahun ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-). Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis OS 10 tahu n Kepala (-) Trauma (+) Pusing (-) Nyeri pada sinus Mata (-) Merah (-) Nyeri (-) Sekret (-)Kuning/ ikterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret Hidung (-)Rhinnorhea (-) Tersumbat (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Trauma (-) Benda asing/foreign body 4

5 Mulut (-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Mukosa Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher Thorax (Jantung/Paru-Paru) (-) Sesak napas (-)Mengi (-) Batuk (-) Batuk darah (-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar Abdomen (Lambung/Usus) (+) Mual (-) Muntah (-) Diare (-) Konstipasi (-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik (-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul (-) Benjolan Saluran kemih/alat kelamin (-) Disuria (+) Hematuria (-) Eneuresis (mengompol) Saraf dan otot (-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis 5

6 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital: BP = 130/70 mmhg, S = 38,6 o C, HR = 120x/mnt RR= 28x/mnt Antropometrik: TB = 130 cm (Persentil 10), BB = 31 kg (Persentil 25) BMI= 18 (Persentil 55) Lingkar kepala = tidak dilakukan, Lingkar lengan = tidak dilakukan Kesimpulan, BB TB dan BMI normal sesuai dengan usia. Kulit: sawo matang, turgor kulit menurun, tidak pucat Kepala: Normocephalic Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Telinga: dalam batas normal Hidung : rhinorea (-), pernafasan cuping hidung (-) Bibir : tidak kering, tidak ada pendarahan Tenggorokan: dalam batas normal Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar Thoraks: bentuk dada : simetris kiri-kanan Paru-paru Inspeksi: bentuk normal, simetris, sela iga tidak melebar Palpasi: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal Perkusi: sonor kiri=kanan Auskultasi: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi: ictus kordis tidak tampak Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-) Palpasi: sela iga normal Abdomen Inspeksi: perut datar, tidak ada benjolan maupun massa Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium(-) Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen Auskultasi: bising usus normal Hati: tidak teraba Limpa: tidak teraba 6

7 Ginjal: tidak teraba,ballotemen (-),Bimanual(-) Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan Ekstremitas (lengan & tungkai) Tonus: normotonus Massa: normal Sendi: bergerak aktif, tidak ada keterbatasan gerak Kekuatan : Sensori : Edema : - - Sianosis : Lain-lain : CRP < 2 detik, akral hangat Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah: 18/8/2015, Pukul Hb : 11 g/dl Leukosit : /uL Pemeriksaan urin : 18/8/2015. Pukul Ureum: 24,3 mg/dl Trombosit : /uL Ht : 33,2 % Creatinin: 0,98 mg/dl 19/8/2015. Pukul Berat jenis : 1,015 PH: 6,5 Protein: - Reduksi: - Pemeriksaan imunologi : 20/8/2015. Pukul ASTO: + Leukosit : 3+/LPB Eritrosit: 4+/LPB Epitel: 0-1/LPB 7

8 C3 komplemen: 26,0 Pemeriksaan USG Ginjal 19/8/2015. Pukul Kontur dan echo renal normal, dengan gangguan pasase post renalis. Suspek post ureterolithiasis. DD/ lesi ureterovesical junction Hepar,Vesica Felea, Pankreas, Lien, Vesica urinaria dalam batas normal. RINGKASAN (RESUME) Anamnesis : Satu minggu SMRS, pasien datang ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan demam, Ibu pasien mengatakan beberapa jam sebelum masuk ke IGD RS, pasien merasakan mual tidak disertai dengan muntah, nyeri perut, dan batuk berdahak namun tidak disertai dengan darah maupun sesak nafas dan nyeri dada. Pasien lalu diberi obat oleh dokter IGD RS obat penurun panas Pyrexin, obat batuk Lapifed expectorant, dan Ranitidine untuk nyeri perut. Enam hari SMRS, pasien masih demam, batuk berdahak, dan pusing serta mengalami BAK berwarna merah, Empat hari SMRS, pasien sudah tidak BAK merah lagi, namun pasien masih demam dan batuknya sudah jarang. Satu hari SMRS, pasien datang kembali ke RS karena demamnya belum sembuh. Pasien sudah tidak batuk, tetapi masih merasa mual tetapi tidak muntah, pasien juga merasakan pusing, dan kali ini pasien juga mengeluh BAK berwarna merah yang muncul lagi, namun tidak disertai nyeri pada kandung kemih, BAB normal. Nafsu makan dan minum pasien baik. Ibu pasien mengatakan pasien jatuh sebulan lalu dan luka pada kedua tangan. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital: BP = 130/70 mmhg, S = 38,6 o C, HR = 120x/mnt RR= 28x/mnt Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah: 18/8/2015, Pukul Hb : 11 g/dl Leukosit : /uL 8

9 Trombosit : /uL Ht : 33,2 % Pemeriksaan urin : 18/8/2015. Pukul Ureum: 24,3 mg/dl Creatinin: 0,98 mg/dl 19/8/2015. Pukul Berat jenis : 1,015 PH: 6,5 Protein: - Reduksi: - Pemeriksaan imunologi : 20/8/2015. Pukul ASTO: + C3 komplemen: 26,0 Leukosit : 3+/LPB Eritrosit: 4+/LPB Epitel: 0-1/LPB Pemeriksaan USG Ginjal 19/8/2015. Pukul Kontur dan echo renal normal, dengan gangguan pasase post renalis. Suspek post ureterolithiasis. DIAGNOSIS KERJA : Glomerulonefritis Akut pasca Streptococcus Dasar diagnosis : dari anamnesis diketahui pasien mempunyai demam, batuk yang berdahak sejak satu minggu SMRS, pusing, dan terdapat luka pada kedua tangan. Pasien juga mengeluh BAK merah. Pada Pemeriksaan fisik ditemukan: Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital: BP = 120/80 mmhg, S = 38,6 o C, HR = 120x/mnt, RR= 28x/mnt Pemeriksaan penunjang : ditemukan ASTO +, komplemen C3 menurun, Eritrosit +4, Leukosit /uL DIAGNOSIS DIFERENSIAL : Sindrome Nefrotik Dasar diagnosis diferensial: demam, batuk yang berdahak satu minggu SMRS, BAK yang merah, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada 9

10 pemeriksaan penunjang ditemukan eritrosit pada urin +4, dan pada darah leukosit /uL. Dasar yang tidak mendukung: pasien tidak mengalami penurunan jumlah urin,tidak ditemukan adanya pembebkakan pada kedua bola mata, ektremitas atau seluruh tubuh dan pada pemeriksaan penunjang tidak ditemukan adanya proteinuria dan komplemen C3 yang normal,dan hipertensi jarang ditemukan. Nefropati IGA (Glomerulonefritis IgA) Dasar diagnosis diferensial : demam, batuk yang berdahak satu minggu SMRS, BAK yang merah, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada pemeriksaan penunjang ditemukan eritrosit pada urin +4, dan pada darah leukosit /uL. Dasar yang tidak mendukung : tidak ditemukan adanya proteinuria dan komplemen C3 yang normal, dan hipertensi jarang ditemukan. PENATALAKSANAAN : Medika mentosa -Infus KaEN-3B -Paracetamol 3x300mg -Eritromisin 3x200mg Edukasi -Istirahat cukup -Makan rendah protein dan garam -Memperbanyak asupan cairan -Apabila Rencana Pengobatan dan Pemeriksaan Lanjutan -Pemeriksaan darah lengkap -Pemeriksaan Urin Rutin -Obat antihipertensi diberikan apabila tekanan darah lebih dari 110/70 mmhg -Diuretik diberikan apabila timbul edema. PROGNOSIS : Ad vitam : Bonam Ad fungsionam : Bonam Ad sanationam : Bonam 10

11 Follow up TANGGAL S O A P 19 Agustus 2015 Hematuria susp. GNA 20 Agustus Agustus 2015 Demam (+), batuk (+), mual (+) Keluhan (-), BAK sudah tidak merah. Pusing (-), mual (-) Keluhan (-), BAK +, tidak ada darah. BAB (+), mual (-), muntah (-), batuk (-) Ku: baik, CM S: 36,7 o C N: 65x/mnt RR: 20x/mnt TD: 110/70mmHg Ku: baik,cm S: 36,8 o C N: 70x/mnt RR: 19x/mnt TD: 100/70mmHg KU : baik, CM S: 36,5 o C N: 70x/mnt RR: 16x/mnt TD: 110/80mmHg Susp glomerulonefritis akut post streptococcus Susp. Glomerulonefritis akut post Streptococcus Cek tensi, cek ASTO, cek C3 komplemen. Cek urin rutin dan USG ginjal Eritromisin 3x200mg Th/lanjut Besok boleh pulang Boleh pulang 11