KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Transkripsi

1 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat Nama Mahasiswa : Mohamad Athaullah Ismail NIM : Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Ny. M Umur : 28 tahun Jenis : Perempuan Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP Agama : Islam Alamat : Kp Bend. Melayo RT 003/006 G1 P0 A0 Tanggal masuk : 08/10/2012 jam 1300 IDENTITAS SUAMI Nama : Tn D Umur : 34 tahun Pekerjaan : Karyawan Alamat : Kp Bend. Melayo RT 003/006 ANAMNESIS Auto/alloanamnesis, tanggal 09/10/2012 jam 1300 Keluhan utama : Darah keluar dari kemaluan Keluhan tambahan : -

2 Riwayat Kehamilan Sekarang : Pasien perempuan usia 28 tahun G1P0A0 dengan kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan darah keluar dari kemaluan 3jam SMRS.Darah yang keluar encer dan berwarna merah terang. Pasien menggantikan pembalut 6 kali.pasien juga mengatakan adanya gumpalan darah ditemukan pada pembalut.keluhan mules-mules dan nyeri di daerah perut disangkal oleh Os,nyeri mendadak serta hilang timbul yang menjalar dari belakang pinggang sampai ke daerah perut bawah juga disangkal Os.Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada perut. Pasien juga sudah berobat ke bidan tetapi bidan menyarankan untuk di USG kandungan Os.BAK pasien dikatakan normal dengan frekuensi 4-5 kali sehari berwarna kuning jernih dan tanpa disertai rasa nyeri sebelum dan sesudah BAK. BAB juga dinyatakan normal dengan frekuensi 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning dan tidak terdapat darah ataupun lendir, tidak ada nyeri saat BAB. Os menyatakan dia sering melakukan pemeriksaan kehamilan yang rutin dan teratur dengan satu kali setiap bulan oleh Bidan di Puskesmas. Os pernah melakukan USG sebanyak 3 kali pada usia kehamilan 4bulan, 6bulan, dan 7bulan hasilnya tidak ada sebarang kelainan. Os mengatakan tidak punya riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis. Riwayat pengambilan obat-obatan dan jamu sepanjang kehamilan disangkal oleh pasien. Pada tanggal 08 Oktober 2012 jam 2100 os telah dioperasi sectio caeserea.operasi berhasil tanpa komplikasi.keadaan umum anak baik,berat badan lahir anak 3,0kg dengan panjang badan 44,0cm. HPHT: 20/1/2012 TP: 27/10/2012 Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Sal. Kemih ( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak ( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

3 ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubunga Umur Jenis Keadaan Penyebab Meninggal n (tahun) Kelamin Kesehatan Kakek - Laki- laki Meninggal (data tidak didapatkan) Nenek - Perempuan Meninggal (data tidak didapatkan) Ayah 55 tahun Laki- laki Sehat Ibu 50 tahun Perempuan Sehat Saudara 28 tahun Perempuan Sehat Anakanak Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi Asma

4 Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Lain-lain ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain Katanemia ( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain Haid Haid terakhir: 20/1/2012 Jumlah dan lamanya: (data tidak didapatkan) Teratur/tidak Nyeri/tidak Menarche : 13 tahun Taksiran partus : 27/10/2012 Kehamilan Kehamilan ke 1

5 Komplikasi kehamilan terdahulu : - Abortus : 0 kali Persalinan Persalinan ke I : - Persalinan ke II : - Persalinan ke III : - Kontrasepsi ( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB ( - ) IUD ( - ) Lain-lain Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria (- ) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes ( - ) Ngompol (tidak disadari) Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 50 Berat tertinggi (Kg) : 63

6 Berat badan sekarang (Kg) : 63 Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun ( + ) Naik Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Ada : tidak Ada : tidak Ada PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan : 156cm Berat badan : 63kg Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/80 Frekuensi nadi : 84 x/menit Frekuensi nafas : 24 x/menit Suhu : 36 C Keadaan gizi : Baik Sianosis : - Edema umum : - Habitus : Atletikus Cara berjalan : Normal Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : gelisah : cemas/takut : wajar Kulit Warna : Sawo Matang Effloresensi : - Jaringan parut : - Pigmentasi : Normal Pertumbuhan rambut: Normal Pembuluh darah : Tidak menonjol Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Lembap

7 Keringat : umum Turgor : Ikterus Lapisan lemak : - Ikterus : - Edema : - Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Dada Bentuk : pectinatum Pembuluh darah : tidak ada yang menonjol Buah dada : simetris, bersih, puting menonjol Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang) Inspeksi : Kiri - simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Kanan - simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi : tidak diperiksa Perkusi : tidak diperiksa Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Jantung Palpasi ictus kordis : tidak terlihat Perkusi batas atas : tidak diperiksa Auskultasi : BJ II, reguler, gallop -, murmur - Katup Mitral : bunyi jantung reguler Pulmonal : bunyi jantung reguler Aorta : bunyi jantung reguler Tricuspid : bunyi jantung reguler Perut Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Palpasi : Tinggi fundus: 36cm, Letak anak : presentasi kepala, Letak punggung : PUKI Leopold I: Teraba bagian tidak bulat, lunak dan tidak melenting

8 Leopold II : Kanan - teraba bagian terkecil janin Kiri - Teraba bagian keras, memanjang. Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, melenting. Leopold IV: Divergen Auskultasi : Denyut jantung anak: Frekuensi 154x/menit, teratur/tidak. Genitalia Inspeksi : tidak ada kelainan Colok vagina : (data tidak didapatkan) Tungkai dan kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada Edema : tidak ada Lain-lain : tidak ada PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium rutin Darah Hb : 12,7 mg/dl Trombosit : /ul Leukosit : /ul Hematokrit : 38 % RESUME Anamnesis : Pasien perempuan usia 31 tahun G1P0A0 dengan kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan darah keluar dari kemaluan 3jam SMRS.Darah yang keluar encer dan berwarna merah terang.pasien menggantikan pembalut 6 kali.pasien juga mengatakan adanya gumpalan darah ditemukan pada pembalut.keluhan mules-mules dan nyeri di daerah perut disangkal oleh Os,nyeri mendadak serta hilang timbul yang menjalar dari belakang pinggang sampai ke daerah perut bawah juga disangkal Os.Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada perut. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+)

9 Palpasi : Tinggi fundus: 36cm, Letak anak : presentasi kepala, Letak punggung : PUKI Leopold I: Teraba bagian tidak bulat, lunak dan tidak melenting Leopold II : Kanan - teraba bagian terkecil janin Kiri - Teraba bagian keras, memanjang. Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, melenting. Leopold IV: Divergen Auskultasi : Denyut jantung anak: Frekuensi 154x/menit, Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium rutin Darah Hb : 12,7 mg/dl Trombosit : /ul Leukosit : /ul Hematokrit : 38 % RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 08 Oktober 2012,jam 1600,pasien perempuan usia 28 tahun G1P0A0 dengan kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan darah keluar dari kemaluan 3jam SMRS.Darah yang keluar encer dan berwarna merah terang.pasien menggantikan pembalut 6 kali.pasien juga mengatakan adanya gumpalan darah ditemukan pada pembalut.keluhan mules-mules dan nyeri di daerah perut disangkal oleh Os,nyeri mendadak serta hilang timbul yang menjalar dari belakang pinggang sampai ke daerah perut bawah juga disangkal Os.Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada perut. Pada tanggal 08 Oktober 2012,jam 2100 pasien telah dioperasi sectio caeserea.operasi sectio caeserea berhasil tanpa komplikasi. Keadaan umum anak baik,berat badan lahir anak 3,0kg dengan panjang badan 44,0cm. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja : P1A0 post sectio caeserea

10 PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : 1.H2TL RENCANA PENGELOLAAN : 1.IVFD RL, 20 tetes/menit(3kolf) 2. Inspeksi luka operasi section caeserea 3. Inj. Cefoperazone 2x1g (iv) 4. Inj. Metronidazole 3x500mg (iv) EDUKASI PASIEN : Menganjurkan pasien agar tetap tenang PROGNOSIS : Ibu Janin : bonam : bonam FOLLOW UP : 10/10/2012 jam 1500 S : OS mengeluh sakit diluka operasi section ceaserea,tidak ada perdarahan dari kemaluan. O: Keadaan umum:tampak sakit ringan Kesadaran:compos mentis TD: 110/80mmHg Nadi: 65x/menit RR: 25x/menit Lahir bayi laki-laki BB: 3000gram PB: 44 cm A : P1A0 post sectio ceaserea P : IVFD RL, 20 tetes/menit(3kolf)

11 IVFD D5%,20 tetes/menit (2kolf) Inspeksi luka operasi section caeserea Inj. Cefoperazone 2x1g (iv) Inj. Metronidazole 3x500mg (iv)