LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK SEORANG LAKI-LAKI 17 TAHUN DENGAN FRAKTUR SEGMENTAL MANDIBULA DEXTRA TERTUTUP NON KOMPLIKATA Pembimbing dr. Benny Issakh, Sp.B, SpB.Onk Disusun Oleh Hj Mutiara DPR Victoria Handoyo Dea Prita Supri Suryadi Tsaqyla Sabansya BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2 2013 I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Masuk RSDK No. RM Tn. R M 17 tahun Laki-laki Bulu Lor Semarang Islam Jawa 27 Januari 2013 C II. DAFTAR MASALAH No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal 1. Fraktur Segmental Mandibula Dextra Tertutup Non Komplikata 27/01/2013 I. PRIMARY SURVEY AIRWAY Dapat berbicara airway paten Cedera kepala (-) tanpa cedera c-spine BREATHING RR = 20 x / menit, jejas di thorax (-), retraksi (-) breathing adekuat CIRCULATION N= 90 x/menit, isi dan tegangan cukup, perdarahan aktif (-), rembesan darah (+) DISABILITY GCS = E 4 M 6 V 5 = 15 EXPOSURE Tampak diskontinuitas jaringan pada regio digiti 1 pedis dekstra, tepi tidak rata, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka sub kutis, perdarahan rembes (-), oedem (-) 2

3 II. SECONDARY SURVEY Pada hari Minggu, 27 Januari 2013 pukul WIB, dilakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya. KELUHAN UTAMA Nyeri pada rahang bawah setelah kecelakaan lalu lintas. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG + ½ jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien dibonceng oleh temannya dengan sepeda motor dengan kecepatan tinggi di daerah Tanah Mas, tiba-tiba kendaraan pasien menabrak sisi belakang truk yang sedang parkir. Paien terlempar ke aspal, pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-), dan tidak memakai helm. Pasien sebelumnya dalam keadaan mabuk, tidak mengetahui mekanisme kejadian, dan oleh penolong pasien di bawa ke RSDK. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat gangguan pembekuan darah, alergi, asma (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat kencing manis, hipertensi, jantung (-) Riwayat trauma (-) RIWAYAT KELUARGA - RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang pelajar, dan orang tua pasien adalah pegawai swasta. Pembiayaan dengan biaya sendiri. Kesan sosial ekonomi cukup. 3

4 III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik tanggal 27 Januari 2013 pukul WIB. Keadaan Umum tampak kesakitan Kesadaran compos mentis Tanda Vital TD 110/70 mmhg Nadi 90x/menit, isi dan tegangan cukup. RR 24x/menit. Suhu 36,8 0 C (axiler) Kepala mesosefal, deformitas (-) Mata konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) Telinga discharge (-/-) Hidung discharge (-/-) Mulut bibir kering (-), bibir sianosis (-) Leher simetris, jejas (-) Thorax I pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) Pa stem fremitus kanan dan kiri sama Pe sonor di seluruh lapangan paru Au suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan. Jantung I ictus kordis tidak tampak Pa ictus kordis teraba di SIC IV 2 cm medial linea medioclavicularis kiri Pe konfigurasi jantung dalam batas normal Au bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-) Abdomen I datar, venektasi (-) Pa supel, hepar/lien tak teraba Pe timpani, pekak sisi (+)N Au bising usus (+), nyeri tekan dangkal (-), nyeri tekan dalam (-) 4

5 Ekstremitas Superior Inferior Akral dingin (-/-) (-/-) Sianosis (-/-) (-/-) Anemis (-/-) (-/-) Capillary refill <2 /<2 <2 /<2 Status Lokalis Regio Mandibula Inspeksi deformitas (+) asimetri, oedem (-), warna sama seperti kulit sekitar, diskontinuitas kulit (-). Intraoral terdapat laserasi mukosa sulcus bucal antara gigi incisivus dan premolar dextra, hematoma sub lingual (+), maloklusi (+), trismus (+). Palpasi nyeri tekan (+), krepitasi (+), sensibilitas (+). IV. DIAGNOSIS KERJA Fraktur segmental mandibula dextra tertutup non komplikata V. INITIAL PLAN IpDx S - O X-foto panoramik, x-foto cranium AP-Lateral, Lab. Darah rutin, ureum, kreatinin, GDS. Ip Rx 1. Barrel fixation 2. Inf RL 20 tpm 3. Inj. Cefazolin 1x1 gr iv 4. Inj. Ketorolac 2 x 30 mg iv 5. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg 5

6 Ip Mx Keadaan umum, tanda vital, keluhan pasien Ip Ex Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami patah tulang rahang bawah. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan rontgen gigi dan kepala untuk memastikan keadaan patahan tulang rahang dan menentukan tindakan yang akan diambil. Menjelaskan kepada pasien agar mengurangi gerakan rahang bawah agar keadaan pasien tidak bertambah parah. 6