FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

Transkripsi

1 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Nama : Edward Suryadi Tirta Tanda tangan Nim : Dr. Pembimbing : dr. Endah Sp.P IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Marsono Usia : 53 tahun Agama : islam Jenis kelamin : Laki-laki Status perkahwinan : Menikah Pekerjaan : wiraswasta Alamat : GG. EDDY X RT 014/06 ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 5 oktober 2013 Jam WIB Keluhan utama: lemas sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 1 hari SMRS OS lemas karena tidak nafsu makan. Mual dirasakan pasien sejak mengkonsumsi OAT sejak 3 hari SMRS. Selama 1 hari OS tidak bisa makan dan segera dirujuk oleh puskesmas untuk dirawat di RSUD tarakan. 1 P a g e

2 OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. OS juga tidak mengeluh adanya darah saat batuk. OS tidak demam, sesak nafas tidak dialami OS. OS tidak mengeluh adanya sakit pada dada. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir ini. OS tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya. Di keluarga OS, tidak ada yg menderita sakit paru-paru. OS merokok sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. 1 hari OS menghabiskan 2 bungkus rokok. Rokok yang dikonsumsi OS adalah rokok kretek (tanpa filter). Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / saluran kemih (+) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (hernia) ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat ( - ) Batu rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir ( +) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes ( +) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor ( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Keadaan kesehatan Penyebab meninggal Kakek Meninggal Sakit tua Nenek Meninggal Sakit tua Ayah Meninggal SKA Ibu Meninggal Sakit tua Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi Asma Tuberculosis Arthritis Rematisme Hipertensi Ayah Jantung Ginjal Lambung ( - ) Kecelakaan 2 P a g e

3 Anamnesis sistem (review of system) Kulit : tidak ada keluhan Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami trauma sebelumnya Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan atau penurunan penglihatan Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri Mulut : Tidak ada keluhan Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer Saraf dan otot : Tidak ada keluhan Ekstremitas : Tidak ada keluhan Berat badan Berat badan rata-rata : 50 kg Berat tertinggi : 52 kg Berat badan sekarang : 50 kg ( bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap () Naik ( ) Turun ( ) RIWAYAT HIDUP Riwayat kelahiran Tempat lahir : Di rumah 3 P a g e

4 Ditolong oleh : Bidan Riwayat imunisasi Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio. Namun kelengkapannya diragukan Riwayat makanan Frekuensi : 3 kali per hari Jumlah : 1 porsi setiap kali makan Variasi : Bervariasi ayam, ikan, nasi, sayur Nafsu makan : Baik Pendidikan ( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : ada : ada : Tidak ada PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : tampak sakit sedang : compos mentis : 155 cm : 50 kg : 130/70 mmhg : 102x/menit : 37,0 o C : 22x/menit 4 P a g e

5 Keadaan gizi : kurang Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : atletikus Cara berjalan : normal Mobilisasi : aktif Aspek kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup, Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba membesar Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada udema Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor, refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata Telinga : Tidak ada sekret Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak sianosis dan kering Leher : tidak teraba pembesaran KGB Dada : pergerakan dada simetris Paru-paru Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-) Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/- Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea mid-klavikularis 5 P a g e

6 Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri, diameter +- 2cm, regular, kuat angkat. Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) Pembuluh darah Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Arteri Karotis : Teraba pulsasi Arteri Brakialis : Teraba pulsasi Arteri Radialis : Teraba pulsasi Arteri Poplitea : Teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi Perut Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-) Hati : Tidak teraba membesar Limpa : Tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-) Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-) Auskultasi : Bising usus normal Anggota gerak o Lengan Otot : Normotonus, massa normal Sendi : Tidak nyeri Gerakan : Aktif Kekuatan : +5 / +5 Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat o Tungkai dan kaki Luka : Tidak ada Otot : Normotonus, massa normal 6 P a g e

7 Sendi : Tidak ada nyeri Gerakan : Aktif Kekuatan : +5 / +5 Edema : - / - Refleks Kanan Kiri Refleks Tendon Positif Positif Bisep Positif Positif Trisep Positif Positif Patela Positif Positif Achiles Positif Positif Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks Patologis Negatif Negatif LABORATORIUM Lab Darah Hemoglobin 12.8 g/dl Hematokrit 38.8 % Eritrosit 4.86 juta/ul Leukosit 9.170/mm3 Trombosit GDP 191 mg/dl AST 25 U/L ALT 46 U/L Ureum 160 mg/dl 7 P a g e

8 Kreatinin Natrium Kalium 1.57 mg/dl 130 meq/l 4.6 meq/l Lab Darah 24 September 2013 HbsAg negative Anti HCV negative Hba1c 6.9, Gula darah rata2 3 bulan terakhir 151 AST 139 U/L ALT 86 U/L Bilirubin total 1.18 mg/dl Bilirubin direk 0.73 mg/dl Protein total 4.69 g/dl Albumin 2.11 g/dl Lab Darah 30 September 2013 AST 227 U/L ALT 106 U/L Ureum 28 mg/dl Kreatinin 0.58 mg/dl Bilirubin total 0.96 mg/dl Bilirubin direk 0.48 mg/dl Lab darah 4 Oktober 2013 GD 2jam PP 108 mg/dl AST 51 U/L ALT 75 U/L Bilirubin total 0.55 mg/dl Bilirubin direk 0.33 mg/dl Protein total 5.00g/dL Albumin 2.08 g/dl 8 P a g e

9 Pemeriksaan foto toraks PA 21 September 2013 EKG ( 20 April 2013) Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal, LVH/RVH/BBB (-) RINGKASAN Seorang pria 53 tahun datang dengan keluhan lemas dan mual sejak 1 hari SMRS. OS mengkonsumsi OAT 3 hari SMRS. OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. Sesak (-). Penurunan berat badan 2 bulan terakhir (+). Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat merokok (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hepar dan limpa tidak teraba pembesaran. Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. 9 P a g e

10 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan ALT dan AST. (AST 227 U/L, ALT 106 U/L). DAFTAR MASALAH 1. Hepatitis ec drug induce 2. TBC paru kasus baru PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Hepatitis ec drug induce Dipikirkan adanya hepatitis drug induce oleh karena riwayat konsumsi obat anti tuberculosis yang diketahui dapat mengganggu fungsi hati. OS mengeluh mual 2 hari sejak mengkonsumsi OAT. AST 227 U/L, ALT 106 U/L. Rencana diagnostic: pemeriksaan lab fungsi hati berkala untuk memonitor fungsi hati. Rencana pengobatan: Curcuma 2x1 HP pro 2x1 Lesichol 1x1 Konsumsi OAT diberhentikan sementara setelah perbaikan hati. Rencana edukasi: istirahat yg cukup 2. TBC paru kasus baru Dipikirkan adanya tuberculosis paru oleh karena keluhan pasien berupa batuk yang dialami pasien selama 2 bulan terakhir ini yang tidak membaik. Batuk tidak berdahak. Tidak demam. Tidak ada darah waktu batuk. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir ini. darah rutin. Rencana diagnostic : rontgen thorax, mikroskopik sputum pewarnaan BTA, lab Rencana pengobatan : 10 P a g e

11 Obat anti tuberculosis kategori 1 dalam 6 bulan terapi (fase intensif 2 bulan, diikuti fase lanjutan 4 bulan) o Rifampisin 450mg 1x1 o INH 300mg 1x1 o Pirazinamid 500mg 2x1 o Etambutol 500mg 2x1 Rencana Edukasi : Diet tinggi kalori tinggi protein Mengkonsumsi OAT secara teratur hingga sembuh Berhenti merokok Membuang dahak pada tempatnya Memakai masker Menutup mulut apabila batuk Memprhatikan ventilasi dan masukanya sinar matahari di tempat tinggal PROGNOSIS - Ad vitam : dubia ad bonam - Ad functionam : dubia ad bonam - Ad sanationam : dubia ad bonam 11 P a g e