Wanita 29 tahun G2P1A0 dengan post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens

Transkripsi

1 Wanita 29 tahun G2P1A0 dengan post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens

2 IDENTITAS PASIEN Ny. S 29 tahun Islam Jawa Kaligangsa RT.06 RW.01, Margadana, Kota Tegal Pedagang

3 ANAMNESIS Tanggal jam WIB di IGD PONEK Pasien kiriman Puskesmas Kaligangsa, G2P1A0 H. 42 minggu dengan serotinus HPHT : ; HPL : Kenceng-kenceng (-), rembesan air ketuban (-), lendir darah (-), pusing (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), gerak janin aktif

4 ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama (-) Hipertensi (-) DM (-) Alergi (-) Penyakit paru (-) Penyakit jantung (-) Riwayat penyakit yang sama (-) Hipertensi (-) DM (-) Alergi (-) Penyakit paru (-) Penyakit jantung (-) Riwayat operasi (-)

5 ANAMNESIS Riwayat persalinan sebelumnya Tahun 2012 : lahir spontan di bidan dengan BBL 3500 gram meninggal saat usia 2 hari Riwayat kehamilan saat ini Rutin ANC di bidan, penyakit seperti demam (-), anemia (-), hipertensi (-), imunisasi TT (+) Riwayat kebiasaan Merokok (-), alkohol (-), obat-obatan terlarang (-), jamu-jamuan (-), perut diurut (-)

6 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Compos mentis Tampak sakit sedang Tanda vital TD : 110/70 mmhg Nadi : 84x/m, reguler RR : 22x/m, reguler Suhu : 36,5 C

7 Status Generalis Kepala Normocephali, rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi merata, alopecia (-), deformitas (-). Mata oedem palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), tidak tampak adanya kelainan kulit pada hidung, konka eutrofi, mukosa hiperemis (-), sekret (-), benjolan (-), nyeri tekan (-). Mulut Trismus (-), mukosa bibir pucat (-), tenggorokan tenang Telinga Normotia, benjolan -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan -/-, serumen -/-, liang telinga lapang, membran timpani dan refleks cahaya tidak dapat dinilai. Leher Otot bantu pernafasan M. Sternocleidomastoideus (-), trakea di tengah, deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, pembesaran KGB (-)

8 Status Generalis Pemeriksaan Fisik Thoraks INSPEKSI Bentuk normal PALPASI Tidak dilakukan pemeriksaan PERKUSI Tidak dilakukan pemeriksaan AUSKULTASI Paru : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kirikanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

9 Status Generalis Pemeriksaan Fisik Abdomen INSPEKSI Buncit AUSKULTASI Bising usus (+) normal PALPASI Supel, TFU 33 cm, preskep, DJJ 136x/menit, His (-) PERKUSI Tidak dilakukan pemeriksaan

10 Status Generalis Inguinal Pembesaran KGB (-), massa (-) Genitalia VT belum ada pembukaan, LD (-) Ekstremitas Simetris, akral hangat pada keempat ekstremitas, oedem -/-, capillary refill time < 2 detik

11 Laboratorium

12 Diagnosis kerja: G2P1A0 H.42 mg dengan post-term, belum inpartu Tatalaksana : - IVFD RL - Observasi - Konsul SpOG Dari IGD PONEK

13 Pasien datang ke IGD Ponek pada pukul WIB VT belum ada pembukaan Advice dr.indrawan, SpOG : induksi oksitosin 5 IU : induksi I dimulai : KU baik, kenceng-kenceng (-), TD : 110/70 mmhg, Nadi 86x/m, DJJ 144x/m : Os masuk mawar, KU baik, TD : 110/70 mmhg, Nadi 98x/m, DJJ 140x/m, His (+) jarang : kenceng-kenceng masih jarang, gerak janin aktif; TD : 120/70 mmhg, Nadi 84x/m, DJJ 138x/m, His (+) jarang TANGGAL 7-OKT-2014

14 TANGGAL 7-OKT : TD : 110/70 mmhg, Nadi 80x/m, DJJ 139x/m, His (+) jarang : TD : 110/70 mmhg, Nadi 86x/m, DJJ 142x/m, VT pembukaan 1cm, Kepala H.I atas, KK menonjol, portio lunak, LD (-); induksi I habis sambung induksi II : His semakin sering, DJJ 152x/m, VT pembukaan 5-6cm, kepala H.I bawah, KK (-), LD (+) : TD 120/80, nadi 88x/m, DJJ 138x/m, His (+) jarang

15 TANGGAL 8-OKT : Os mengedan terus motivasi nafas panjang; DJJ 144x/m : Os masih mengedan, DJJ 148x/m, His sering : lapor dr. Indrawan, SpOG SC cito; : Inj cefotaxime 1 gr i.v : Os masih mengedan, TD : 120/80 mmhg, Nadi 86x/m, VT pembukaan hampir lengkap, kepala H.I bawah caput, KK (-), portio atas oedem kaku; DJJ ireguler bila ada his menurun 102x/m, bila his mulai hilang DJJ 167x/m induksi distop sementara, ganti IVFD RL saja, pasang O2 sungkup 5L, miring ke kiri

16 Pemantauan DJJ

17 Diagnosis kerja: G2P1A0 H.42 mg dengan post-term dan fetal distress Tatalaksana : - Konsul dr. Indrawan,SpOG SC cito

18 TANGGAL 8-OKT : operasi SC cito dimulai : Lahir bayi laki-laki, air ketuban campur darah bayi pindah ke ICU (AS : 2-2-4) : operasi selesai Tampak ruptura uteri di bagian posterior

19 Laporan Operasi

20 Diagnosis kerja: P2A0 H.42 mg post SC a/i post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens Tatalaksana : - Sesuai instruksi post-op

21 Instruksi post-op : IVFD RL + induksi 20 IU 20 tpm Inj cefotaxime 1 gr/ 12 jam i.v Inj kalnex 500 mg/ 6 jam i.v Inj pospargin 1 amp/ 8 jam i.v Inj vit.k 1 amp/ 12 jam i.v Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam i.v Kepala lebih tinggi 24 jam Rawat di observasi Cek Hb 2 jam post-op

22 TANGGAL 8-OKT-2014 Post-op : S Pasien mengeluh mual, muntah (-) O A P KU : CM, TSS TD : 110/80 mmhg, Nadi : 105x/m Abdomen : TFU 2 jari diatas pusat, UC keras PPV flek P2A0 post-sc a/i post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens Sesuai Instruksi Post-op Inj Vit.A

23 Laboratorium 8 Okt 2014

24 TANGGAL 8-OKT : keluhan nyeri luka op, TD 110/70, Nadi 88x/m, TFU setinggi pusat, UC keras, PPV flek, Urin ± 500cc warna kemerahan : keluhan (-), mobilisasi (+), TD 110/80, Nadi 80x/m, PPV ± 3 cc, urin ± 600cc : keluhan nyeri luka op, TD 110/70, nadi 78x/m, PPV flek, urin ± 700cc warna kemerahan : keluhan nyeri luka op, TD 110/80, nadi 82x/m, TFU 1 jari di bawah pusat, UC keras, PPV flek, urin ± 1000cc, flatus (-), mobilisasi miring kanan/kiri (+)

25 TANGGAL 9-OKT-2014 S O A Nyeri luka operasi (+), mobilisasi minimal, flatus (-), lemas (+) KU : CM, TSS TD : 110/80 mmhg, Nadi : 92x/m Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU 1 jari dibawah pusat, UC keras PPV flek P2A0 post-sc H+I a/i post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens P Sesuai Instruksi Post-op Extra inj neurosanbe 5000 drip

26 TANGGAL 10-OKT-2014 S O A P Nyeri luka operasi berkurang, mobilisasi (+), flatus (+), nyeri dada seperti ditusuk, mual (+) KU : CM, TSS Mata : CA +/+ TD : 110/80 mmhg, Nadi : 88x/m Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU setinggi pusat, UC keras PPV flek P2A0 post-sc H+II a/i post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens Cefadroxil tab 3x500 mg p.o Asam mefenamat tab 3x500 mg p.o Metilergometrin 3x1 p.o Viliron 2x1 p.o Inj neurosanbe 3x1 i.v (drip)

27 Laboratorium 10 Okt 2014

28 TANGGAL 10-OKT : pasien demam dengan suhu 39 C diberikan pamol dan edukasi minum yang banyak : pasien mengeluh kembung dan mual ekstra alinamin pada jam 22.30

29 TANGGAL 11-OKT-2014 S O A Nyeri luka operasi berkurang, mual (+), muntah terus-menerus berupa air dan makanan KU : CM, TSS TD : 120/80 mmhg, Nadi : 92x/m, suhu : 37,2 C Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU setinggi pusat, UC keras PPV flek P2A0 post-sc H+III a/i post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens P Cefadroxil tab 3x500 mg p.o Asam mefenamat tab 3x500 mg p.o Metilergometrin 3x1 p.o Viliron 2x1 p.o Observasi bising usus

30 TANGGAL 11-OKT : BAB mencret ±3x (ampas +), muntah (-), mual (-) : BAB mencret (+), muntah (-), mual (-)

31 TANGGAL 12-OKT-2014 S O A P Nyeri luka operasi (-), BAB mencret ± 3x, ampas (+), mual (-), muntah (-) KU : CM, TSS TD : 110/80 mmhg, Nadi : 90x/m Abdomen : luka op baik rembesan (-), BU (+) normal, TFU setinggi pusat, UC keras PPV flek P2A0 post-sc H+IV a/i post-term, fetal distress, dan ruptura uteri iminens Cefadroxil tab 3x500 mg p.o Asam mefenamat tab 3x500 mg p.o Metilergometrin 3x1 p.o Viliron 2x1 p.o Ganti balut luka kering boleh pulang

32 Prognosis Ad vitam Dubia ad bonam Ad functionam Dubia ad bonam Ad sanationam Dubia ad bonam

33