BAB I STATUS PASIEN. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam selama 3 hari, demam naik

Transkripsi

1 BAB I STATUS PASIEN Identitas Pasien Nama : An. V Nama Ayah : Tn. A Jenis Kelamin : Perempuan Usia Ayah : 35 Tahun Usia : 3,9 Tahun Pendidikan : SMA Tanggal Lahir : 11 Maret 2011 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Rukem jaya 2 Rt 03 Rw 08 Nama Ibu : Ny. F Suku : Jawa Usia Ibu : 29 Tahun Tanggal Masuk :17 Juni 2014 Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru Pasien di terima oleh peserta tanggal 18 Juni 2014 Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien) Keluhan Utama demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Keluhan Tambahan Mual mual, muntah Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam selama 3 hari, demam naik turun, pilek (+), batuk (+), berobat ke dokter tetapi ibu os lupa obat yang diberikan dan os sembuh. Empat hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam, demam timbul mendadak, demam terus menerus, mengigil (-), kejang (-), os mencret 2 hari dalam 1 hari hanya 1 x, terdapat ampas, darah (-), lendir (-), warna feses kuning, sesak napas (-), perdarahan (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-), mual (+) os sudah berobat ke dokter dan diberi puyer dan syrup, mencret sudah teratasi tetapi demam belum teratasi. Satu hari masuk rumah sakit demam masih ada, muntah 1x, mudah berisikan makanan dan minuman, os mengaku mual sudah 5 hari, perdarahan (-), batuk (-), pilek (-). Riwayat Penyakit Dahulu belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini tidak ada riwayat kejang tidak ada riwayat asma tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca, obat obatan 1

2 Riwayat Penyakit Keluarga o ibu os menyangkal adanya keluhan yang sama di keluarga Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama kehamilan ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dengan teratur dan tidak pernah sakit-sakitan. Tidak ada riwayat minum jamu dan merokok selama kehamilan. Pasien lahir spontan, cukup bulan, di tolong oleh bidan, langsung menangis, dengan berat badan lahir 2900 gram dan Panjang Badan 46 cm. Pasien saat lahir tidak terlihat sesak, tidak terdapat biru maupun kuning. Kesan : riwayat persalinan dalam batas normal Riwayat Imunisasi DASAR BCG : 1x, saat usia 1 bulan DPT : 3x, saat usia 2, 4, 6 bulan POLIO : 4x, saat lahir, usia 2, 4 dan 6 bulan HEPATITIS B : 3x saat lahir, usia 1 dan 6 bulan CAMPAK : 1x saat usia 9 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap Riwayat Nutrisi pasien sudah diberi makanan tambahan sejak umur 6 bulan, biasa makan bubur beras cerelac, frekuensi 3x sehari, porsi selalu habis. ASI ekslusif sampai dengan 6 bulan, usia 1 tahun os sudah makan makanan padat, sekarang os sudah makan makanan rumah tangga, 1 hari 3x, os suka makan sayur sayuran dan ikan. Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan Menurut ibu, pertumbuhan pasien tampak normal. Perkembangan Motorik Kasar Tengkurap bolak-balik 6 bulan 2

3 Duduk 7 bulan Berdiri 9 bulan Berjalan 1 tahun Berlari Tidak ingat Motorik Halus Menggenggam icik-icik Tidak ingat Mencorat-coret Tidak ingat Bahasa Babbling 6 bulan Bicara Kata Pertama 6 bulan Membuat Kalimat Lengkap Tidak ingat Bercerita 4 tahun Sosial Senyum sosial 5 bulan Makan sendiri (menggunakan 2 tahun sendok) Berpakaian Kesan : perkembangan normal 4 tahun Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang, komposmentis, tidak sesak, tidak sianosis Tanda Vital Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup Pernapasan : 23 x/menit, reguler, kedalaman cukup Suhu : 36 o C, axila (sudah minum obat penurun demam) TD : 90/60 mmhg Status Gizi dan Antropometri Berat badan : 18 kg Panjang badan : 105 cm Lingkar kepala : 49 cm Status Gizi : BB/U : 18/17 x 100% = 105%à Gizi baik TB/U : 105/102 x 100% = 102 % à baik BB/TB : 18/17 x 100 % = 105 % à normal KESAN : Normal 3

4 Status Generalis Kepala : normocephal, rambut hitam,pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, ubun-ubun datar sudah menutup Mata : konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-),refleks pupil (+), d 3 mm, isokor dextra-sinistra eksoftalmos dan enoftalmos (-), edema palpebra (-), pergerakan mata kesegala arah baik Hidung : normonasi, sekret -/-, darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (- ) Mulut : bibir kering (-), faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-) Telinga : normotia, sekret -/-, darah (-/-), pendengaran baik, nyeri tekan (-/-) Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-) Dada : normochest Paru : I : simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-) Pal : simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-) Per : sonor pada semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 6 linea midclavicularis dextra A : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-, lendir -/- Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat 4

5 Pal : ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicularis sinistra Per : dalam batas normal A : BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : I : datar, petekie (-), perut kembung (-), Pal : hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (+) Per : timpani pada seluruh kuadran abdomen,. A : bising usus (+) Ekstremitas : Atas Bawah Sianosis Akral Hangat Hangat Udem Peteki RCT detik detik Genitalia : wanita, dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang rumpleede test (+) pemeriksaan darah perifer 5

6 Nilai Satua 2014 Nor mal n Hb 11,0 10,6 10,8-15,6 g/dl Ht 33% 31% % Trombosi /µl t Leukosit ,50-13, /µl Nilai normal Satuan HB 10,1 10,2 10,8-15,6 g/dl HT 30,4% 31,2% % Trombosit /µl Leukosit ,50-13, /µl Resume An. V, umur 3 tahun 9 bulan, dibawa oleh Orang tuanya ke RSIJ Sukapura dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Demam disertai mual, muntah. Pada PF KU pasien Composmentis, tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastrium, rumpleede test positif. selain itu ditemukan semua masih dalam batas normal. Pada PP yang dilakukan didapatkan hasil Trombosit /µl, Hb 11,0 g/dl, HCT 33 %, dan Leukosit 4, /µl. WD : Demam Berdarah Dengue 6

7 DD : Gastritis, Tifoid Assesment Demam Berdarah Dengue 1. Demam timbul mendadak 2. Muntah 3. Mual Dari pemeriksaan fisik didapatkan C (sudah diberi penurun demam) 2. Nyeri tekan epigastrium 3. Rumpleede test (+) Pemeriksaan laboratorium didapatkan 1. Trombositopenia /µl Rencana diagnosis : Observasi febris, Pemeriksaan darah lengkap, monitoring H2TL, urinalysis, Working Diagnosis : Demam Berdarah Dengue Diagnosis Differential : Demam typhoid Rencana Terapi 7

8 Penatalaksanaan 1. pemberian RL / Nacl 0.9% BB : 18 Kg >>> 7ml /kgbb/ jam >> 6 jam 18 x 7 ml = 126 ml/kgbb 126 x 60 tts = 21 tpm makro 6 jam x 60 Mikro : 81 tpm 2. febris paracetamol mg/kgbb/x = mg R / paracetamol syr forte fl no 1 S 3 dd 1½ cth pc 3. Vomitus diberikan Ranitidine IV (acran) 2 x 1 ampul 50 mg/ 2ml R/ Ranitidine amp no III S 1 dd 1 amp pro inj Follow UP WIB Demam (-), nafsu HR : 90 x/menit makan, batuk RR : 23x/menit DHF grade IVFD I RL 20 tpm makro sakitpct syr 3 x 1½ cth (-), pilek (-), : 36,0 o C hari ranitidin ke- 1 x 1 cdo ptekie (-), mimisan (-), BAK lancar, BAB 6 Pantau HHTL lancar Sudah tidak HR ada : 80 x/menit DHF grade Th/ I teruskan WIB keluhan RR : 21x/menit sakit : 36,0 o C hari ke- 7denga n perbaik Sudah tidak HR ada : 84 x/menit an DHF grade R/ Ipulang WIB keluhan RR : 21 x/menit sakit : 36,0 o C hari ke- 8

9 8 dengan perbaik an BAB II ANALISIS KASUS 9

10 Dari hasil anamnesis didapatkan anak perempuan, 3 tahun 9 bulan datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. penderita mengalami demam mendadak, demam naik turun dan tidak disertai mengigil, mual disertai muntah, dan nyeri perut. BAB terakhir mencret 2 hari SMRS dalam 1 hari hanya 1x, BAK seperti biasa tidak disertai nyeri. Penderita tidak ada berpergian ke daerah endemis malaria. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita dibawa ke dokter dan diberikan obat penurun panas, dan antibiotic, tetapi panasnya tidak juga turun, sehingga penderita di suruh melakukan cek darah ke laboratorium dan hasilnya trombosit turun, lalu os dibawa ke RSIJ. Dari keluhan tersebut sebenarnya kita sudah dapat menyingkirkan, demam thypoid dan malara sebagai penyebab demam pada penderita ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital menunjukkan keadaan sakit sedang dimana kesadaran kompos mentis, nadi 90x/menit, pernafasan 23x/menit, dan suhu 36 0 C (sudah minum obat penurun demam), TD : 90/60 mmhg, pemeriksaan rumple leed (+). Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hemoglobin 11,0 g/dl, leukosit 4100 juta/ul, hematokrit 33 %, trombosit menurun (129/ul), sehingga pada kasus ini demam dengue dapat ditegakan. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seperti penderita demam lebih dari 3 hari dan hasil trombosit < /ul ini merupakan indikasi rawat pada pasien. Sehingga dilakukan perawatan pada penderita ini. Pasien dirawat di ruangan anak kelas 3 sejak tanggal 17 Juni 2014 sampai tanggal 21 Juni Pada kasus ini dilakukan penatalaksan yaitu dipasang infuse dengan tetesan 21 tetes per menit, diberi parasetamol 3x 180 mg. kemudian diberikan ranitidine 1 x 1 amp. Serta dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin ( Hb, Hematokrit dan trombosit ) setiap 24 jam. 10

11 Pada tanggal 21 Juni 2014 pasien diperbolehkan untuk pulang atas indikasi keadaan umum membaik, pasien bebas deman hari ketiga nafsu makan baik, hematokrit stabil, jumlah trombosit > dengan kecendrungan meningkat. 11

12 DAFTAR PUSTAKA 1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo, A. et. al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, p Soegijanto S, Demam berdarah dengue. Airlangga University Press Surabaya. Hal Sumarmo, S, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi Dan Penyakit Tropis, Ed. Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, Hadinegoro, Sri Rezeki H. Soegianto, Soegeng. Suroso, Thomas. Waryadi, Suharyono. TATA LAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE DI INDONESIA. Depkes & Kesejahteraan Sosial Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan Lingkungan Hidup