FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) JL. Terusan Arjuna No. 16 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

Transkripsi

1 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) JL. Terusan Arjuna No. 16 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :.. SMF ILMU KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Tanda tangan Nama : Marco dan Indra Nim : dan Dr. Pembimbing/Penguji : Dr. Isrin, SpOG IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. LP Nama suami : Tn. S Umur : 17 tahun Umur : 20 tahun Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Agama : Islam Agama : Islam Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia Alamat : Jl. Pesing Koneng RT/ RW 13/18 No 68, Kedoya Utara, Jakarta Barat I. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Os mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 bulan SMRS 2. Keluhan Tambahan 1

2 OS mengeluh keluar lendir darah dari vagina, mual, muntah, dan nyeri pada perutnya. 3. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien mengatakan pernah jatuh sebanyak dua kali sejak 4 bulan SMRS. Pasien jatuh dikarenankan terpleset, pasien jatuh dengan posisi terduduk. Selain jatuh, pasien juga mengatakan pernah ditindih punggungnya oleh keponakannya saat pasien sedang tidur. Pasien menyatakan lupa kapan terjadinya peristiwa tersebut. Karena peristiwa tersebut, pasien mengaku sering merasa mual, muntah berisi makanan, dan nyeri pada seluruh perutnya. Riwayat memijat atau mengurut perutnya disangkal oleh pasien. Dua bulan SMRS, pasien mengatakan tidak merasakan gerakan janinnya lagi. Tetapi pasien tidak segera memeriksakan ke dokter karena menurutnya mungkin hal itu lumrah terjadi pada kehamilan. Enam hari SMRS, pasien mengatakan keluar lendir darah dari vagina. Dua hari kemudian diakui oleh pasien lendir darah keluar lebih banyak dibandingkan dua hari sebelumnya. Karena keluar lendir darah dari vagina dan pasien tidak merasakan gerakan janinnya, dua hari SMRS pasien datang ke poliklinik spesialis kandungan di RSUD Tarakan untuk diperiksa kandungannya. Dokter menyatakan bahwa anaknya sudah tidak hidup lagi semenjak dua bulan SMRS. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, sakit paru, sakit jantung, dan riwayat operasi disangkal oleh pasien. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keguguran pada mertua pasien. 6. Riwayat Haid Haid pertama umur 12 tahun, dengan siklus yang teratur selama 28 hari, dan lamanya menstruasi adalah selama 5-7 hari. OS mengatkan haid tidak terasa sakit sekali yang membuat aktivitas sehari-hari terganggu. Hari Pertama Haid Terakhir : November Riwayat Perkawinan 2

3 Merupakan pernikahan yang pertama, saat ini masih menikah, dan pernikahan ini telah berlangsung selama 6 bulan. 8. Riwayat Obstetrik Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya. 9. Riwayat Keluarga Berencana Os menyangkal pernah menggunakan obat-obatan KB baik secara oral, suntikan, maupun pemasangan AKDR. II. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 130/80 mmhg Frekuensi Nadi : 84 kali/menit TB : - BB : 59 kg Frekuensi Napas : 20 kali/menit Suhu : 36,7 C Kulit Warna : sawo matang Efloresensi: tidak ada Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: tidak ada Turgor: baik Lembab/kering: lembab Suhu raba: normal Keringat: umum Pertumbuhan rambut: baik dan merata Pembuluh darah: teraba pulsasi Setempat Ikterus: tidak ada Lapisan lemak: merata, tebal Edema: tidak ada 3

4 Kelenjar Getah Bening Submandibula: tidak membesar Supraklavikula: tidak membesar Leher: tidak membesar Ketiak: tidak membesar Lipat paha: tidak membesar Dada Bentuk : normal Pelebaran pembuluh darah : tidak tampak Buah dada : bersih, puting susu menonjol Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Sela iga tidak membesar, tidak ada bekas operasi, tidak ada retraksi sela iga Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing Jantung Inspeksi ictus cordis tidak tampak, tidak tampak pelebaran pembuluh darah. 4

5 Palpasi Perkusi ictus cordis: teraba pada linea aksilaris anterior sinistra pada sela iga keenam, reguler, kuat angkat batas kanan : intercostal 4 parasternalis kanan batas atas : intercostal 1 parasternalis kanan pinggang jantung : negatif batas kiri : intercostal 6 aksilaris anterior dekstra batas bawah : intercostal 6 midklavikularis sinistra Auskultasi BJ 1-2 reguler, mur-mur (-), gallop (-) Tungkai dan Kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada Edema : extremitas bawah -/- Pemeriksaan obstetrik Inspeksi : striae gravidarum (-), linea nigra (-), bekas appendektomi (-), bekas laparotomi (-), bekas SC (-), perut membesar sesuai kehamilan. Palpasi : ballottement (-) His : - 5

6 Auskultasi : Denyut jantuk janin (DJJ) : (-) x/menit(doppler), VT : portio kuncup, flek (+), blood slym (-) III. LABORATORIUM HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin : 10,9 gr/dl Hematokrit : 31,4 % Eritrosit : 3,76 juta/ul Leukosit : /mm 3 Trombosit : /mm 3 HEMOSTASIS Masa Pendarahan/BT : 2menit Masa Pembekuan/CT : 12 menit KIMIA KLINIK Gula Darah Gula Darah Sewaktu : 113 mg/dl IV. PEMERIKSAAN LAIN USG KANDUNGAN Tanggal 14 April 2015 Tanggal 15 April

7 V. RESUME Anamnesis : OS datang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janinnya lagi dan keluar lendir darah dari vagina. Keluhan tidak merasakan gerakan janinnya lagi dirasakan pasien semenjak 2 bulan SMRS, sedangkan keluhan keluar lendir darah dari vagina dikatakan pasien semenjak 6 hari SMRS. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama. Os memiliki riwayat jatuh terpleset dengan posisi duduk sebanyak dua kali dan tertindih punggungnya saat sedang tidur. Riwayat memijat atau mengurut perutnya disangkal oleh pasien. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM Tekanan Darah : 130/80 mmhg Frekuensi Nadi : 84 kali/menit Frekuensi Napas : 20 kali/menit Suhu : 36,7 o C Pemeriksaan obstetrik Palpasi : ballottement (-) His : - 7

8 Auskultasi : Denyut jantuk janin (DJJ) : (-) x/menit(doppler), VT : portio kuncup, flek (+), blood slym (-) VI. Pemeriksaan Penunjang : Hematologi Rutin Hemoglobin : 10,9 gr/dl Hematokrit : 31,4 % Leukosit : 3,76/mm 3 DIAGNOSIS Missed abortion VII. PENATALAKSANAAN - Memasang laminaria 14 jam sebelum tindakan operasi dengan jumlah 3 buah dengan ukuran 2 M dan 1 L. - Tindakan operasi : a. Posisi litotomi b. Kosongkan kandung kemih c. Pasang doek bolong steril d. Pasang in-speculo lalu laminaria dilepaskan e. Cuci cervix f. Jepit portio dengan tenaculum di arah jam 12 g. Sondage 15 cm, posisi rahim (?) h. Dilakukan kuret dengan suction tenang, kuret tenang, abortus tenang. i. Kuret dengan sistematis ( searah jarum jam ), jaringan 100 cc. j. Setelah dirasakan bersih, tindakan dihentikan. k. Pasang kassa (?) VIII. PROGNOSIS Ibu : dubia ad bonam Bayi : malam IX. FOLLOW UP 1) Tanggal 16/4/2015 Pukul Post-op: Tensi Darah : 123/80 mmhg; Nadi 112 x/menit; Pernapasan 20x/menit 8