Portofolio Kasus 1 SUBJEKTIF OBJEKTIF

Transkripsi

1 Portofolio Kasus 1 SUBJEKTIF Pasien Tn.D, 22 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak 2 malam yang lalu. Selain itu os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan hilang timbul, selain itu os mengatakan urinnya berwarna merah, nyeri saat BAK juga dikeluhkan pasien. Os merupakan seorang petani yang sehari hari membantu pekerjaan orangtua bekerja di sawah. Os mengatakan tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma atau pun riwayat mengkonsumsi minum obat obatan dalam jangka lama. OBJEKTIF Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E 4 V 5 M 6 ) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmhg Denyut nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup Pernapasan : 20 x/menit, reguler, kedalaman cukup Suhu : 36,8 o C Kepala : deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor (ø 3mm), refleks cahaya (+/+) Telinga : serumen (-), secret (-) Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T 1 -T 1 Leher : pembesaran KGB (-) Abdomen : Inspeksi : simetris Auskultasi : peristaltik normal Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri ketok CVA kiri (+),nyeri tekan pada pubic (-) Perkusi : timpani Paru : Inspeksi : simetris pada inspirasi dan ekspirasi Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi :vesikular,rhonki-/-,wheezing -/- Jantung : Inspeksi : iktus kordis terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistra Perkusi : batas jantung kiri 2 jari medial linea midklavikularis sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-) Ektremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

2 Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin g/dl Hematokrit % Eritrosit juta/ul Leukosit /ul Trombosit /ul KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu 110 <140 mg/dl URIN RUTIN: Warna: kemerahan Kejernihan: keruh Protein: - Reduksi : - Bilirubin : - Leukosit : Penuh Eritrosit : 3-4 /LPB ASSESMENT Pasien Tn.D, 22 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak 2 malam yang lalu. Selain itu os juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan hilang timbul, selain itu os mengatakan urinnya berwarna merah, nyeri saat BAK juga dikeluhkan pasien. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaraan baik dan terdapat nyeri ketok CVA kiri. Dari pemerikaan darah rutin didapatkan leukositosis dengan nilai sementara dari pemeriksaan urin rutin didapati warna urin kemerahan, leukosit penuh dan eritrosit berjumlah 3-4/LPB. DIAGNOSIS KERJA BSK Nefrolhitiasis TERAPI IVFD RL 20 tpm Ciprofloxacin tab 2x1 Nifedipin tab 2x1 Na. Diclofenac tab 2x 1 Paracetamol 3x1 (k/p) RENCANA Pro USG Ginjal PROGNOSIS Dubia at bonam

3 Topik pembahasan : Jenis-Jenis diagnosis a. Diagnosis ditinjau dari prosesnya 1).Diagnosis Awal atau Diagnosis Kerja - Batu Saluran Kemih 2).Diagnosis Banding (Differential Diagnoses) - Batu Saluran Kemih - Nefrolitiasis - Uretherolitiasis 3).Diagnosis Akhir ( Final Diagnoses) - Nefrolitiasis b.diagnosis ditinjau dari keadaan penyakitnya, antara lain: 1).Diagnosis Utama (Prinsipal Diagnoses) - Nefrolitiasis 2).Diagnosis Komplikasi (Complication Diagnoses) - tidak ada 3).Diagnosis Kedua, Ketiga (Co Morbid) - tidak ada c. Jenis-jenis diagnosis lainnya 1). Diagnosis klinis : Nefrolitiasis 2). Diagnosis laboratorium : Leukositosis, Hematuria 3) Diagnosis radiologis : tidak ada 4) Admitting diagnosis : Batu Saluran Kemih 5) Dual diagnosis : tidak ada 6) Diagnosis perawat : tidak ada 7) Remote diagnosis : tidak ada 8) Computer-aided diagnosis : tidak ada 9)Wastebasket diagnosis : tidak ada

4 Diagnosis 1. Pendahuluan Diagnosis medis atau untuk singkatnya Diagnosis sebenarnya menerangkan suatu proses dari usaha mengidentifikasi kemungkinan dari penyakit atau kelainan. Proses ini merupakan suatu proses kognitif yang dilakukan seorang dokter dengan berdasar pada potongan data-data dari segala sumber yang ada dan menempatkannya dalam satu gambaran yang tidak beda seperti menyusun sebuah puzzle. Pada tahap awal diagnosis yang ditegakkan hanya mengkategorikan penyakitnya (misalnya sakit infeksi), sebelum akhirnya dikerucutkan dengan potongan data-data pemeriksaan tambahan kepada diagnosis yang lebih spesifik (misalnya sakit infeksi demam berdarah). 2. Pengertian Diagnosis Diagnosis adalah kata yang digunakan dokter untuk menyebut suatu penyakit atau gangguan kesehatan seseorang atau suatu keadaan yang menyebabkan seseorang memerlukan, mencari, mendatangi atau menerima asuhan medis dan pelayanan kesehatan (Anggraini M, 2004). 3. Fakta Tentang Diagnosis Medis Berasal bahasa latin yang berarti menentukan. Sejarah penegakan diagnosis sudah ada semenjak zaman Mesir kuno oleh Imhotep dan zaman Yunani kuno oleh Hippocrates. Juga sudah dimulai oleh ilmu kedokteran tradisional dari Cina. Dapat dilakukan oleh seluruh tenaga medis termasuk dokter, dokter gigi, bidan, perawat, terapi fisik, bahkan seorang ilmuan pada ilmu medis. Karena pada esensinya penegakan diagnosis bukan hanya untuk menentukan penyebab dari suatu kondisi atau penyakit, tapi lebih jauh untuk mengoptimalkan penanganan dan menentukan prognosis dari kondisi medis atau penyakit tersebut. Sehingga diagnosis sebenarnya dapat berupa sebuah nama dari penyakit, kondisi medis, disfungsi, kecacatan, dan derajat ketidaknormalan. 4. Macam-macam Diagnosis a.diagnosis ditinjau dari prosesnya, antara lain: 1).Diagnosis Awal atau Diagnosis Kerja Penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam. 2).Diagnosis Banding (Differential Diagnoses)

5 Sejumlah diagnosis (lebih dari satu) yang ditetapkan karena adanya kemungkinankemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut. 3).Diagnosis Akhir ( Final Diagnoses) Diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang lebih mendalam. b.diagnosis ditinjau dari keadaan penyakitnya, antara lain: 1).Diagnosis Utama (Prinsipal Diagnoses) Merupakan diagnosis dari penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam. 2).Diagnosis Komplikasi (Complication Diagnoses) Merupakan diagnosis dari penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utama. 3).Diagnosis Kedua, Ketiga (Co Morbid) Merupakan diagnosis dari penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan. (Shofari B, 2002) c. Diagnosis penyebab kematian 1). Penyebab langsung (Immediate Cause) Kondisi yang hanya terdiri satu langkah atau penyebab langsung kematian. 2). Penyebab Antara I (Intervening Cause I) Penyakit atau kondisi yang tidak menyebabkan kematian secara langsung atau akibat dari penyebab antara II. 3). Penyebab Antara II (Intervening Cause II) Diisi tentang penyakit yang tidak menyebabkan kematian secara langsung atau akibat dari Penyebab Dasar kematian. (WHO, 2004) 5. Jenis-Jenis Diagnosis Lainnya 1. Diagnosis klinis; didapat dari hasil pemeriksaan klinis. 2. Diagnosis laboratorium; didapat dari hasil pemeriksaan laboratorium. 3. Diagnosis radiologis; didapat dari hasil pencitraan. 4. Admitting diagnosis; diagnosis awal saat pasien masuk RS. 5. Diagnosis banding (differential diagnosis); kemungkinan-diagnosis-diagnosis lain dari kondisi medis pasien. 6. Prenatal diagnosis; diagnosis yang ditegakkan untuk suatu kelainan bayi sebelum lahir. 7. Dual diagnosis; saat pasien memiliki lebih dari satu kelainan medis. 8. Diagnosis perawat; ditegakkan oleh perawat yang biasanya berupa kondisi dan situasi dari pasien dalam perawatan.

6 9. Remote diagnosis; diagnosis yang ditegakkan dokter bila tidak bertemu langsung dengan pasiennya. 10. Computer-aided diagnosis; dewasa ini menjadi semakin marak, karena ditegakkan oleh komputer via internet atau program atas input yang diberikan kepadanya. 11.Wastebasket diagnosis (diagnosis keranjang sampah); tidak enak mendengarnya, tapi bisa ditegakkan bila memang tidak ada diagnosis