FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

Transkripsi

1 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER Nama : Jessica Gabrielle Idnani Tanda Tangan NIM : Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim SpOG... IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. LWH Tempat / Tgl Lahir : Bogor, 25 Agustus 1988 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Bidan Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : D3 Alamat : Jln Pesantren RT 02/12 Nama Suami : Tn. EH Pekerjaan : karyawan Alamat : Jln Pesantren RT 02/12 Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2013 Jam : ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 Oktober 2013 Jam : Keluhan Utama 1

2 Pasien mengatakan keluarnya cairan berwarna hijau bercampur dengan darah dari jalan lahir satu jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien mengeluh keluarnya cairan berwarna hijau bercampur darah dari jalan lahir sekitar pukul 7 pagi hari itu, tidak terdapat lendir pada cairan yang keluar. Demam dan muntah disangkal pasien. Pasien mengalami satu kali mules dan merasa perutnya kencang. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama nya dan dikontrol secara teratur ke bidan sebulan sekali sampai kehamilan bulan ke 8 lalu diperiksa 2 minggu sekali.pasien menyangkal mempunyai riwayat hipertensi, diabetes, jantung, asma, dan alergi makanan ataupun obat. Riwayat HPHT : 26 Januari 2013 Tanggal Partus: 30 Oktober 2013 Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal (-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (hernia) (-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak (-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi (-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Penumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis (-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal 2

3 Kakek (Ayah) Tidak diketahui Laki laki Meninggal Usia tua Kakek (Ibu) Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua Nenek (Ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua Nenek (Ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua Ayah 54 tahun Laki laki Sehat Ibu 50 tahun Perempuan Sehat Saudara 26 tahun Laki-laki Sehat Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis ( + ) Lain-lain ( linea nigra) Katamenia (-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain Haid HPHT : 26 Januari

4 Jumlah dan lamanya : 3x ganti pembalut perhari, 5 hari Haid teratur Tidak nyeri Menarche : 13 tahun Taksiran partus : 03 November 2013 Kehamilan Kehamilan pertama Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada Komplikasi kehamilan sekarang : Plasenta letak rendah Abortus : tidak pernah Pada umur kehamilan : Tidak ada Dikuret/tidak: Tidak ada Lain-lain: Tidak ada Persalinan Belum pernah melakukan persalinan sebelumnya. Kontrasepsi ( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB ( - ) IUD ( - ) Lain-lain Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes 4

5 ( - ) Ngompol (tidak disadari) Ekstremitas ( + ) Bengkak (di tungkai bawah) ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri ( - ) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg Berat tertinggi (Kg) : 73 kg Berat badan sekarang (Kg) : 73 kg Tetap (-) Turun (-) Naik (x) Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( X ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan (x) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi : 155 cm : 73 kg : 110/70 mmhg : 84x/menit, reguler, teraba kuat : 36 o C : 36x/menit,Abdominal thorakal, teratur : cukup baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : picnikus : normal : aktif 5

6 Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi Kulit Warna : sawo matang Tidak ada effloresensi Tidak ada jaringan parut Tidak ada pigmentasi Pertumbuhan rambut : merata Tidak ada pembuluh darah menonjol Suhu raba : normotermi Lembab Keringat : umum Turgor baik Lapisan lemak : normal Tidak ada ikterus Ada edema di tungkai Kelenjar getah bening (-) Submandibula (-) Leher (-) Supraklavikula (-) Ketiak (-) Lipat paha Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : normal : tidak ada penonjolan : simetris dan menonjol Paru paru Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang) Depan Belakang Inspeksi : Kiri: Simetris dan dinamis Simetris dan dinamis : Kanan: Simetris dan dinamis Simetris dan dinamis Palpasi : Kiri: Tidak diperiksa Tidak diperiksa : Kanan: Tidak diperiksa Tidak diperiksa Perkusi : Kiri: Tidak diperiksa Tidak diperiksa : Kanan: Tidak diperiksa Tidak diperiksa Auskultasi : Suara nafas vesicular,tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi Jantung Inspeksi Tidak terlihat pulsasi ictus cordis Palpasi Ictus cordis tidak teraba di sela iga V 1 jari medial linea midclavicula kiri, Perkusi Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan. 6

7 Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-). Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-). Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-). Perut Inspeksi Abdomen membuncit, terdapat strie gravidarum dan linea nigra Palpasi Tinggi fundus 2 jari dibawah xyphoideus, Letak anak membujur, kepala dibawah Auskultasi Denyut jantung anak 137x/menit,Frekuensi normal dan teratur Genitalia Tidak ada kelainan Colok vagina : Portio tebal,lunak, dan teraba membuka sebanyak 1cm, teraba kepala di Hodge 1. Inspekulo : Cairan amnion (+) fornix posterior ada rembesan pasif test lakmus (+) Tungkai dan kaki (-) luka (-) varises (+) edema LABORATORIUM RUTIN Tanggal 30 Oktober 2013 Jam Hematologi - Hb : 12.2 mg/dl 7

8 - Leukosit : 5.700/ µl - Trombosit : /µl - Ht : 40,7% - Masa Perdarahan : 2 menit - Masa Pembekuan : 13 detik - Golongan darah : A (rhesus +) - Gula darah puasa : 121 mg/dl Urin lengkap - Warna : kuning - Kejernihan : ketuh - BJ : 1,010 - Ph : 7,5 - Protein : (++) - Glukosa : (-) - Urobilinogen : 0,2 - Bilirubin : (-) - Keton : (-) - Darah samar : (++) - Nitrit : (-) - Sedimen eritrosit : >50 - leukosit : epitel : (+) - kristal : (-) Laboratorium rutin tanggal 30 Oktober 2013 jam Darah - Hb : 11,9g/dL - Trombosit : /UI - Leukosit : /uL - Ht : 35,5% Ringkasan (RESUME) Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir berwarna kehijauan disertai darah tanda adanya lendir pada pagi hari satu jam sebelum masuk rumah sakit. Lalu pasien merasakan mules dan perut terasa kencang satu kali. Pasien mengatakan bahwa pasien rajin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali selama 8 bulan dan 2 minggu sekali untuk seterusnya, muntah dan demam disangkal pasien. Pemeriksaan fisik 8

9 Status Generalis Tinggi badan : 155cm Berat badan : 73 kg Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 110/70mmHg Frekuensi nadi : 84x/menit Frekuensi nafas : 36x/menit,Abdominal thorakal, teratur Suhu : 36 0 C Status Obstetriks Inspeksi Abdomen membuncit, Strie gravidarum, Linea Niagra Palpasi Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah xyphoideus Leopord I Leopord II Leopard III Leopord IV : teraba lunak dan tidak melenting : teraba bagian punggung kanan janin : Teraba bulat, keras, melenting : Konvergen Vaginal Toucher: 2cm, portio teraba tebal HIS: 1 x 15 = 15 menit/kontraksi Auskultasi Detak Jantung Janin 137x/ menit Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb : 12.2g/dL Trombosit : /UI Leukosit : 8700/uL Hematokrit : 40,7% golongan darah pasien adalah A dengan rhesus positif. 9

10 DIAGNOSIS KERJA G1P0A0, 40 minggu, anak tunggal, hidup, letak punggung kanan, in partu, dengan sectio ceasar. Dasar diagnosis : dilakukan sectio cesaria pada pasien tidak terdapat his pada pasien setelah ketuban ecah dan sudah diinduksi. Dan ketuban pecah sebelum his terjadi. DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. Amnionitis Dasar diagnosis yang mendukung : karena terdapat cairan yang keluar dari jalan lahir Yang tidak mendukung : tidak disertai nyeri perut dan cairan yang keluar dari jalan lahir tidak berbau sedangkan pada amnionitis cairan yang keliar berbau. PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN Pemeriksaan laboratorium : - Urinalisis - Darah lengkap - Hemostasis. - Besi serum, DIBT, saturasi transferin, feritin serum - NER RENCANA PENGELOLAAN Medikamentosa - Infus RA, 18 tetes/menit - Dexametason per 8 jam - Seftriakson 2x1 gr Non-medikamentosa - Observasi keadaan ibu selama hamil - Pemberian diet yang sesuai dengan kebutuhan ibu hamil. - Edukasi Pasien: 1. Menjelaskan keadaan janin 2. Menjelaskan tentang cara dan tindakan yang perlu dilakukan ibu ketika sudah mulai partus. PROGNOSIS 10

11 Ibu Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Janin Dubia ad bonam FOLLOW UP Tanggal : 30 Oktober 2013 jam S Pasien mengeluh perut sangat mulas dan kencang, ada cairan hijau bercampur darah keluar dari jalan lahir. O Status Generalis KU : Baik Kesedaran : Compos Mentis TD : 110/80 mmhg Nadi :82x/menit Suhu :36 0 C RR : 20x/menit Status Obstetriks HIS : 2 x 10 menit= 20 detik DJJ : 137 x/menit VT : Portio masih tebal, lunak, pembukaan 1 cm, presentasi kepala di Hodge 1 A Ibu : G 1 P 0 A 0 gravida 40 minggu, kala I fase laten Janin : Tunggal, hidup intra uterine dan presentasi kepala. P Observasi HIS, DJJ, TTV, observasi tiap 4 jam. IVFD RL 16 tetes/menit. Dexametason per 8 jam Seftriakson 2x1 gr Tanggal 31 Oktober 2013 jam post operasi SC S : Pasien merasa nyeri pada luka post operasi O TD : 90/70 mmhg Nadi : 84x/menit Suhu : 36 0 C RR : 22x/menit Asi : +/+ Urin : 400 cc A : ibu : P1A0 post SC indikasi Ketuban Pecah Dini dan gagal induksi Bayi : perempuan, berat badan 2500 gram, panjang badan 51 cm, APGAR skore 8/9, tidak ada cacat, tidak ada kelainan kongenital, anus ( + ), caput ( + ). 11

12 P : IVFR RL 16 tetes/menit Tramadol 1 amp/24 jam Ketorolax 1 amp/24 jam Oxcitosin 1 amp/24 jam Seftriakson 1 gr/8jam Kalnex 500 gr/8 jam Ranitidin 1 amp/12 jam 12