BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan tanggal Juni 2015 jam WIB

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal Juni 2015 jam WIB 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. A : 33 Tahun : Laki - laki : Jawa/Indonesia : SLTA : Dagang : Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas 2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin : Tn. A : Tahun : Laki - laki Hubungan dengan pasien : Kakak Pendidikan Pekerjaan Alamat : SLTA : Wiraswasta : Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas

2 3. Identitas Masuk Rumah Sakit Tanggal Masuk : 22 Juni 2015 Ruang : Dahlia No. Medikal Record : Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2015 Diagnosa Medis : Fraktur vertebra, os nassal B. Riwayat Kesehatan Pasien 1. Alasan Masuk Pasien jatuh dari tangga bambu ketika sedang memetik cengkeh, pasien jatuh dengan posisi duduk dan tertimpa tangga. 2. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri, nyeri akibat jatuh dari tangga dengan kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri di daerah paha atas dan menjalar sampai ke punggung dengan skala nyeri 8, nyeri di rasakan sering. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien post jatuh dari tangga bambu pada hari minggu tanggal 21 Juni 2015 di bawa ke pengobatan tradisional, tapi tidak ada perubahan dan pada hari senin tanggal 25 Juni 2015 di bawa ke RS Banyumas, pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri paha atas lalu di rontgen terdapat fraktu vertebra lalu pasien di anjurkan untuk mondok kemudian pasien di pindahkan ke ruang da2hlia untuk menjalani perawatan. 4. Riwayat Penyakt Dahulu

3 Pasien pernah di rawat pada tahun 1999 pasien berusia 17 th di rawat kurang lebih 1 minggu di RS Pertamina Cilacap karena mengalami luka bacokan di abdomen dan di operasi. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit yang lainnya. Genogram Gambar 3. 5 Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : Meninggal : Garis perkawinan : Garis keturunan : Garis tinggal 1 rumh : Pasien

4 Kesimpulan: Berdasarkan genogram diatas dapat diambil kesimpulan bahwa pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal bersama kedua anaknya. C. Pengkajian 1. Aktivitas dan Istirahat Data Subyektif Pasien mengatakan semua aktivitas selama di rumah sakit dibantu oleh istrinya dan kakaknyaa, sementara pasien hanya tiduran saja. Selama di rumah sakit pasien istirahatnya sedikit terganggu karena lingkungan yang baru. Pasien mengatakan tidur selama kurang lebih 8 jam/hari. Data Obyektif Dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien tampak dibantu keluarga. Pasien tampak takut untuk bergerak karena sakit di daerah lumbal. Pasien tampak lesu, wajah pucat. Selain itu juga tampak lingkaran hitam disekitar mata pasien dan mata pasien tampak sayu. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik 2. Sirkulasi Data Subyektif Pasien mengatakan kakinya seperti kesemutan, pasien tidak punya riwayat hipertensi. Tidak batuk dan tidak mengalami gangguan pernapasan. Pasien juga mengeluh ketika di rumah badannya terasa panas.

5 Data Obyektif Tekanan darah 100/60 mmhg, Nadi 82 kali/menit, Bunyi jantung regular, S1 S2 teratur, pada pasien tidak terjadi distensi vena jugularis, ektremitas tidak terjadi oedema. Akral hangat suhu badan: 36,4 C, membran mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis, sklera ikterik. 3. Integritas Ego Data Subyektif Pasien mengatakan sakitnya lama tidak sembuh- sembuh dan merasa bosan, sebelum sakit pasien mengatakan ketika stres dirinya menonton tv dan pergi keluar rumah. Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin melakukan aktivitas beribadah dan selama sakit pasien tidak bisa melakukan sholat hanya pasrah kepada Allah SWT dan berdo a untuk kesembuhan penyakit yang saat ini dideritanya. Data Obyektif Pasien tampak cemas, tentang proses penyakitnya dan belum tahu apa yang akan dilaksanakan. 4. Eliminasi Data Subyektif Pasien mengatakan semenjak masuk RS belum bisa BAB secara normal hanya baru 1 kali. Keluarga pasien mengatakan dalam satu hari kurang lebih urinenya satu kantong penuh (2000cc).

6 Data Obyektif Pola BAK pasien menggunakan kateter dengan karakteristik urine warna kuning, bau khas. Jumlah urin saat pengkajian 2000cc. Dari pemeriksaan fisik di daerah abdomen pada saat di palpasi tidak terdapat pengerasan feses di abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. 5. Hygiene Data Subyektif Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas kebersihan dirinya, BAK melalui selang, dan di seka oleh keluarganya. Data Obyektif Pasien terlihat rapi, kebersihan badannya baik, dan tidak tercium bau badan. 6. Makanan dan Cairan Data Subyektif Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan, pasien makan makanan yang di sediakan RS dengan porsi 3 kali sehari. Pasien mengatakan tidak mual / muntah dan tidak ada masalah dalam menelan maupun mengunyah. Data Obyektif Pasien terpasang infus RL 20 tetes/menit, turgor kulit baik. Bising usus 5 kali/menit. 7. Neurosensori Data Subyetif

7 Pasien mengatakan tidak ada keluhan pusing, pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa di gerakkan. Penglihatan Tn. A tidak menggunakan alat bantu, dan pendengarannya masih baik. Data Obyektif Status mental pasien baik dengan GCS 15 ( E:4, M: 6, V: 5), orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik. Memori saat ini baik, pasien bisa menceritakan kejadian yang di alaminya dan memori masa lalu baik, pasien dapat menceritakan kejadian yang sudah lama di alaminya. 8. Nyeri / Ketidaknyamanan Data Subyektif Pasien mengatakan nyeri pada daerah paha atas menjalar sampai ke punggung. P: : fraktur lumbal, post jatuh dari tangga. Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal S: skala 8 T: nyeri di rasakan sering Penjalaran : nyeri di rasakan dari paha ats menjalar ke punggung. Data Obyektif Ekspresi wajah pasien tampak mengkerut saat pasien merasakan nyeri, pasien terlihat menjaga area yang sakit pada saat akan merubah posisi.

8 Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 9. Pernafasan Data Subyetif Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok Data Obyektif Frekuensi pernafasan 18 kali/menit, tidak ada sputum, terdengar bunyi vesikuler, tidak ada nafas cuping hidung. 10. Keamanan Data Subyektif Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan. Data Obyektif Suhu tubuh pasien 36, 4 C, integritas kulit baik, saat ini pasien bedrest tidak dapat melakukan aktifitas apapun, ROM pasif. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik 11. Seksual Data Subyektif Pasien mengatakan dirinya sudah menikah dan mempunyai 2 anak laki-laki, tidak ada masalah seksualitas, pasien berjenis kelamin laki-laki. Data Obyektif Terpasang kateter. 12. Interaksi Sosial Data Subyektif

9 Pasien berumur 33 tahun berjenis kelamin laki-laki pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien berperan sebagai suami dan ayah, saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Data Obyektif Pasien dapat berbicara dengan jelas dan dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat, dan pengunjung. 13. Penyuluhan / Pembelajaran Data Subyektif Pasien mengatakan bahasa yang di gunakan sehari-hari yaitu bahasa jawa, pasien tamatan SLTP pasien sadar akan kesehatan itu penting. Daftar medikasi tanggal Juni 2015 Tabel 3. 1 Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian Metylpredisolon 4x125mg 09.00, 15.00, 21.00, Intravena Ceftriaxon 2x1gr & Intravena Ketorolac 3x30mg 09.00,17.00,01.00 Intravena Ranitidin 2x50mg & Intravena

10 14. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 Tabel 3. 2 Pemeriksaan Result Satuan Normal Hemoglobin 14, 1 g/dl Leukosit 16, 7 10^3/uL Hematrokit 39, 9 % Eritrosit 4, 58 10^6/uL Trombosit ^3/uL MCH 30, 8 Pg MCHC 35, 3 g/dl MCV 87, 1 fl Diff Count Eosinofil.005 /cmm 1 3 Basofil.030 % 0 1 Nitrofil 14, 6 % Segmen Limfosit 1, 33 % Monosit.790 % 2 8 Laboratorium klinik Tanggal 22 Juni 2015 Result normal 1. GOT 40.6 U/L GPT 32.2 U/L UREA UV 18.6 mg/dl CREATININE 1 mg/dl

11 5. Natrium mmol/l Kaium 4.7 mmol/l Clorida mmol/l Hasil Radiolog Thorax AP, Supine, inspirasi kurang dari kondisi cucup Hasil : - Pulmo dbn - Besar cor normal Pelvis Hasil : - Struktur dan trabekulasi tulang baik - Caput femoris berada di dalam fossa acetabulum - Sheton line dan skinner line baik dan simetris - Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervsualisasi Lumbal Hasil : - Kompresi V L 1.2. ( mild wed ge compressi)

12 Analisa Data Nama : Tn. A Dx Medis : Fraktur vertebra Umur : 33 Tahun No. RM : Tabel 3. 3 Tanggal / No Waktu 1. Rabu 24 Juni WIB Data Fokus Etiologi Problem DS: Pasien mengatakan nyeri di Agen injuri fisik Nyeri akut kedua paha sampai punggung ( penjepitan syaraf P: : fraktur lumbal(post jatuh dari pada diskus tangga) intervertebralis) Q: seperti ditusuk-tusuk R: paha atas dan punggung S: skala 8 T: sering DO: pasien tampak mempertahankan posisi yang sakit, ekspresi wajah pasien tampak menyeringai kesakitan saat rasa sakit itu timbul. TD : 100/60 mmhg Nadi : 82 kali/menit Suhu : 36,4 o C RR : 18 kali/menit

13 2. Rabu DS: pasien mengatakan Paraplegia dari Hambata 24 Juni aktivitasnya semua di bantu kompresi spinal mobilitas 2015 oleh keluarga fisik WIB DO : - pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi yang sama. - Tampak keluarga membantu pasien untuk mobilisasi - Kekuatan otot Rabu DS: Pasien mengatakan selang Tidak kuatnya Resiko 24 Juni pipisnya belum pernah di ganti pertahanan infeksi 2015 sejak masuk RS sekunder 08.0 WIB Pasien mengatakan kemarin badannya terasa panas. DO: akral hangat, DC 3 hari belum di ganti, suhu badan: 36,4 C, Leukosit: 16,7 10^3/uL, hematokrit: 39,9 Diagnosa Keperawatan sesuai perioritas 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal 3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.

14 Rencana Keperawatan Tabel 3. 4 Dx No keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen injury fisik (penjepitan saraf pada diskus intervertebral is) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: NOC : Pain Control Indikator Awal Akhir Mampu mengontrol 2 3 nyeri Melaporkan bahwa 3 4 nyeri berkurang Mampu mngenali 3 4 nyeri Mengatakan rasa 2 3 nyaman setelah nyeri berkurang Ket: 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada NIC Pain Management: - Kaji nyeri secara komprehensif. - Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri - Ajarkan tentnag teknik relaksasi nafas dalam - Monitor vital sign - Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik ( injeksi ketorolac 30mg) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam aktivitas pasien bertambah dengan kriteria hasil NOC : Tingkat mobilitas Indikator Awal Akhir Aktivitas pasien Monitor tanda tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi pasien - Bantu pasien untuk mobilisasi/merubah

15 dari kompresi spinal meningkat Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi 3 4 Ket: : 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada posisi - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi - Ajarkan rentang gerak (ROM) - Kolaborasi untuk tindakan pembedahan (pemasangan gips) 3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan tidak ada tanda- tanda infeksi dengan kriteria hasil: NOC: Kontrol infeksi Indikator Awal Akhir Pasien bebas 3 4 dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Monitor leukosit - Monitor tanda tanda vital - Bersihkan lingkungan pasien - Anjurkan untuk masukan nutrisi yang cukup - Kolaborasi medis dalam pembarian antibiotik (injeksi ceftriaxon 1 gr) Ket: : 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada

16 Implementasi Tabel 3. 5 Hari/ Tanggal Rabu, 24 Juni Dx Implementasi Respon Klien Paraf I 1. Melakukan pengkajian nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. secara komprehensif. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal S: skala 8 Desi T: sering DO : pasien terlihat cemas Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan DS : - DO : Pasien terlihat cemas akan sakitnya Menggunakan teknik komunikasi terpeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat sedang naik pohon cengkeh. DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam DS : - DO : pasien kooperatif mampu melakukan teknik reaksasi nafas dalam

17 Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik - Injeksi ketorolac 30mg DS : - DO: injeksi ketorolac 30mg masuk Rabu, 24 juni II 1. Memonitor tanda tanda vital DS : - Pasien mengatakan tidak ada penyakit hipertensi - Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 100/60 mmhg N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 C Desi Mengkaji kemampuan mobilitas pasien DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah. - Kekuatan otot Mengajarkan pasien untuk merubah posisi DS : pasien mengatakan jika dirinya mau miring pasien minta bantuan dengan keluarganya.

18 Mengkolaborasikan dengan dokter Rabu. 24 juni untuk tindakan pembedahan ( pemasangan bodi jacket) III 1. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( leukosit) 2. Memonitor tanda tanda vital DO : Pasien secara perlahan bisa untuk tidur miring. DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya. DO : Pasien tampak menerima untuk menjalani pengobatan yanag akan di lakukan. DS : - DO : leukosit 16,7 10^3/Ul DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 100/60 mmhg N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 C Desi Membersihkan lingkungan pasien 4. Menganjurkan untuk memenuhi nutrisi yang cukup 5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian antibiotik ( injeksi ceftriaxon 1 gr DS : Pasien mengatakan seprei tempat tidurnya belum pernah di ganti. DO : Tempat tidur pasien tampak kotor. DS : pasien mengatakan makannya habis. DO : porsi makan tersisa hanya sayur. DS : - DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.

19 Evaluasi Tabel 3. 6 Hari/ tanggal Rabu, 24 Juni Dx Evaluasi Keperawatan I S = klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 7. P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 7 T: hilang timbul O = Pasien tampak memertahankan posisi yang sakit - Ekspresi wajah pasien cemas - Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam. - Injeksi ketorolac 30mg masuk A = masalah belum teratasi Indikator Awal Tujuan Akhir Mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri Paraf Desi

20 berkurang Mampu mengenali nyeri Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Gunakan teknik komunikasi terapeutik - Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik.

21 Rabu, 24 juni Rabu, 24 juni II III S = pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktivitasnya di bantu oleh keluarga. O = terlihat keluarga menjaga dan membantu kebutuhan pasien A = masalah belum teratasi Indikator Awal Tujuan Akhir Aktivitas pasien meningkat Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi P = Lanjutkan intervensi - Monitor tanda - tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi fisik - Ajarkan latihan ROM pasif pada keluarga - Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan S = pasien mengatakan makannya selalu habis O= Porsi makan pasien bersisa sayur dan lauknya. Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 100/60 mmhg N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 C Desi Desi

22 Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi. Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi P = Lanjutkan intervensi - Monitor tanda tanda vital - Bersihkan lingkungan pasien - Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup - Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr

23 CATATAN PERKEMBANGAN PAGI Tabel 3. 7 Hari/ tanggal Dx Evaluasi Paraf Kamis, 25 Juni I S = klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6. P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 6 T: kadang- kadang O = Pasien tampak tenang TD : 110/60 mmhg N : 72 x/menit S : 36, 2 C R : 16 x/menit A = masalah teratasi sebagian Desi Indikator Awal Tujuan Akhir Mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri 3 4 4

24 Kamis, 25 juni II berkurang Mampu mengenali nyeri Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Gunakan teknik komunikasi terapeutik - Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik S = pasien mengatakan aktivitasnya masih di bantu oleh keluarga. O = pasien terbaring di tempat tidur TD : 110/60 mmhg N : 72 x/menit S : 36,2 C Planing operasi pemasangan body jacket dan reposisi nassal A = masalah belum teratasi Indikator Awal Tujuan Akhir Aktivitas pasien meningkat Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi P = Lanjutkan intervensi Desi

25 Kamis, 25 juni III - Monitor tanda - tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi fisik - Anjarkan latihan ROM pasif pada keluarga - Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan S = pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi O= Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 110/60 mmhg N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2 C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi. Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. P = Lanjutkan intervensi - Monitor tanda tanda vital Desi

26 - Bersihkan lingkungan pasien - Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr. Prioritas diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal 3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.

27 IMPLEMENTASI Nama : Tn. A Tanggal : 25 Juni 15 Umur : 33 th Hari/ Tanggal Kamis, 25 Juni Dx. Medis : Fraktur vertebra Dx Implementasi Respon Klien Paraf I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal S: skala 6 Desi T: kadang kadang DO : pasien tampak lebih tenang Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan DS : - DO : Pasien terlihat lebih tenang Menggunakan teknik komunikasi terpeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat sedang naik pohon cengkeh. DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.

28 Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik - Injeksi ketorolac 30mg DS : - DO: injeksi ketorolac 30mg masuk Kamis, 25 II 1. Memonitor tanda tanda vital DS : Pasien mengatakan tidak pusing juni 2015 DO : TD : 110/60 mmhg N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2 C Mengkaji kemampuan mobilitas DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu pasien DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah. - Kekuatan otot Anjarkan latihan ROM pasif pada DS : Desi keluarga DO :keluarga pasien mampu mengerti apa yang telah di ajarkan tentang gerak sendi Keluarga pasien mampu memperagakan gerakan. 4. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya. untuk tindakan pembedahan ( DO : Pasien tampak pasrah untuk menjalani pengobatan.

29 pemasangan body jacket) Kamis, 25 III 1. Memonitor hasil pemeriksaan DS : - juni 2015 laboratorium ( leukosit) DO : leukosit 16,7 10^3/uL Memonitor tanda tanda vital DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 110/60 mmhg N : 72 x/menit R : 16 x/menit S : 36,2 C Membersihkan lingkungan pasien DS : - Desi DO : Tempat tidur pasien tampak rapi Menganjurkan untuk memenuhi DS : pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi. nutrisi yang cukup DO : pasien tampak memakai baju operasi. 5. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : - untuk pemberian antibiotik ( injeksi DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk. ceftriaxon 1 gr

30 Evaluasi Hari/ tanggal Dx. Kep Evaluasi Paraf Kamis, 25 Juni I S = pasien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 6. P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 6 T: hilang timbul O = Pasien tampak lemas post operasi pemasangan gips dan reposisi nassal Desi - Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam. - Injeksi ketorolac 30mg masuk. A = masalah belum teratasi Indikator Awal Tujuan Akhir Mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang Mampu mengenali nyeri Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 2 3 2

31 Kamis, 25 juni II P = Lanjutkan Intervensi keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Gunakan teknik komunikasi terapeutik - Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik S = keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti apa yang diajarkan O = pasien terbaring post operasi dan anestesi - Keluarga mampu memeragakan apa yang telah di ajarkan tentang rentang gerak sendi - Keluarga tampak menemani pasien - Kekuatan otot A = masalah belum teratasi Indikator Awal Tujuan Akhir Aktivitas pasien meningkat Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi P = Lanjutkan intervensi - Monitor tanda - tanda vital - Kaji kemampuan mobilisasi fisik - Lakukan latihan ROM pasif pada pasien Desi

32 Kamis, 25 juni III S = pasien mengatakan mulutnya terasa pahit dan ingin minum O= mukosa bibir kering Terdapat luka di bawah hidung Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 110/60 mmhg N : 92 x/menit R : 18 x/menit S : 36,7 C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi. Indikator Awal Tujuan Akhir Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Desi P = Lanjutkan intervensi - Monitor tanda tanda vital - Bersihkan lingkungan pasien - Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup - Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr