BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Bowel Defenisi eliminasi bowel Makanan yang sudah dicerna kemudian sisanya akan dikeluarkan dalam bentuk feses. Eleminasi bowel adalah proses pengeluaran sisa pencernaan melalui anus. System pencernaan merupakan saluran panjang ( kurang lebih 9 meter) yang terlihat dala proses mencerna makanan, mulai dari mulut sampai dengan anus. Saluran ini akan menerima makanan dari luar tubuh dan mempersiapkannya untuk diserap serta bercampur dengan enzim dan zat cair melalui proses pencernaan, baik dengan cara mengunyah, menelan, dan mencampur dengan zat-zat besi. (tarwoto & wartonah, 2010) Anatomi dan fisiologi Saluran gastrointestinal bagian atas Makanan yang masuk akan dicerna secara mekanik dan kimiawi di mulut di lambung dengan bantuan enzim, asam lambung. Selanjutnya makanan yang sudah dalam bentuk chime didorong ke usus halus. Saluran gastrointestinal bagian bawah Saluran gastrointestinal bawah meliputi usus halus dan usus besar. Usus halus terdiri dari atas duodenum, jejunum, dan ileum yang panjangnya kira-kira 6 meter dan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri atas cecum, colon, dan rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang usus besar sekitar 1,5 meter dan diameternya kira-kira 6

2 cm. Usus menerima zat makanan yang sudah berbentuk chime (setengah padat) dari lambung untuk mengabsorpsi air, nutrisi, dan elektrolit. Usus sendiri mensekresi mucus, potassium, bikarbonat, dan enzim. Chyme bergerak karena adanya peristaltic usus dan akan berkumpul menjadi feses di usus besar. Dari makan sampai mencapai rectum normalnya diperlukan waktu 12 jam. Gerakan kolon terbagi menjadi tiga bagian, yaitu : o Haustral shuffing adalah gerakan mencampur chyme untuk membantu absorpsi air o Kontraksi haustral adalah gerakan untuk mendorong materi cair dan semi padat sepanjang kolon o Gerakan peristaltik adalah berupa gelombang, gerakan maju ke anus. (tarwoto & wartonah, 2006) Dorongan juga dipengaruhi oleh kontraksi otot abdomen, tekanan diafragma, dan kontraksi otot elevator. Defekasi dipermudah oleh fleksi otot femur dan posisi jongkok. Gas yang dihasilkan dalam proses pencernaan normalnya 7-10 liter / 24 jam. Jenis gas yang terbanyak adalah CO 2, metena, H 2 S, O 2 dan Nitrogen. Feses terdiri atas 75% air dan 25% materi padat. Feses normal berwarna coklat karena pengaruh sterkobilin, mobilin, dan aktivitas bakteri. Bau khas karena pengaruh dari mikroorganisme. Konsistensi lembek tapi berbentuk. (tarwoto & wartonah, 2006). Defikasi adalah proses pembuangan atau pengeluaran sisa metabolisme berupa feses dan platus yang berasal dari saluran pencernaan melalui anus.(tarwoto & wartonah, 2006). Terdapat dua pusat yang menguasai reflex untuk defekasi, yaitu terletak di medulla dan sumsum tulang belakang. Apabila terjadi rangsangan parasimpatis, sfingter anus bagian dalam akan mengendur dan usus besar mengucup. Refleks defekasi dirangsang untuk buang air besar kemudian sfingter anus bagian luar diawasi system saraf parasimpatis, setiap waktu menguncup atau mengendur. Selama defikasi, berbagai otot lain membantu prses tersebut, seperti otot-otot dinding perut, diafragma, dan

3 otot-otot dasar pelvis. Feses terdiri atas sisa makanan seperti selulose yang tidak direncanakan dan zat makanan lain yang seluruhnya tidak dipakai oleh tubuh, berbagai macam mikroorganisme, sekresi kelenjar usus, pigmen empedu, dan cairan tubuh. Feses yang normal terdiri atas massa padat dan berwarna coklat karena disebabkan oleh mobilitas sebagai hasil reduksi pigmen empedu dan usus kecil.. (Alimul, 2006) Dalam buku (tarwoto & wartonah, 2006) menyebutkan ada dua macam reflex yang membantu proses defekasi, yaitu : a. Reflex defekasi instinstik Reflex ini berawal dari feses yang masuk ke rectum sehingga terjadi distensi rectum, yang kemudian menyebabkan rangsangan pada fleksus mesentrikus dan terjadilah gerakan peristaltic. Setelah feses tiba di anus, secara sistematis spinter interna relaksasi maka terjadilah defekasi. b. Reflex defekasi parasimpatis Reflex ini berawal dari feses yang masuk ke rectum akan merangsang saraf rectum yang kemudian diteruskan ke spinal cord. Dari spinal cord kemudian dikembalikan ke kolon desenden, sigmoid dan rectum yang menyebabkan intensifnya peristaltic, relaksasi spinter interna, maka terjadilah defekasi Factor-faktor yang mempengaruhi proses defekasi 1. Usia Pada usia bayi control defekasi belum berkembang, sedangkan pada usia lanjut control defekasi menurun 2. Diet Makanan yang berserat akan mempercepat produksi feses, banyaknya makanan yang masuk ke dalam tubuh juga mempengaruhi proses defekasi. 3. Intake cairan Intake cairan yang kurang akan menyebabkan feses menjadi lebih keras, disebabkan karena absorpsi cairan yang meningkat. 4. Aktivitas

4 Tonus otot abdomen, pelvis, dan diafragma akan sangat membantu proses defekasi. Gerakan peristaltic akan memudahkan bahan feses bergerak sepanjang kolon. 5. Fisiologis Keadaan cemas, takut dan marah akan meningkatkan peristalik, sehingga menyebabkan diare. 6. Pengobatan Beberapa jenis obat dapat mengakibatkan diare dan konstipasi, seperti penggunaan laksansia atau antasida yang terlalu sering. 7. Gaya hidup Kebiasaan untuk melatih pola buang air besar sejak kecil secara teratur, fasilitas buang air besar, dan kebiasaan menahan buang air besar. 8. Prosedur diagnostic Klien yang akan dilakukan prosedur diagnostic biasanya dipuasakan atau dilakukan klisma dulu agar tidak dapat buang air besar kecuali setelah makan. 9. Penyakit Beberapa penyakit pencernaan dapat menimbulkan diare dan konstipasi, seperti gastroenteritis atau penyakit infeksi lainnya. 10. Nyeri Pengalaman nyeri waktu buang air besar seperti adanya hemoroid, fraktus ospubis, epesiotomi akan mengurangi keinginan untuk buang air besar. 11. Kerusakan sensorik dan motorik Kerusakan spinal cord dan injuri kepala akan meenimbulkan penurunan stimulus sensorik untuk defekasi Asuhan Keperawatan a. Pengkajian keperawatan 1. Pola defekasi dan keluhan selama defekasi

5 Pengkajia ini antara lain : bagaimana pola defekasi dan keluhannya selama defekasi. Secara normal, frekuensi normal pada bayi sebanyak 4-6 kali/ hari, sedanakan orang dewasa adalah 2-3 kali/ hari dengan jumlah rata-rata pembuangan per hari adalah 150 g. 2. Keadaan feses meliputi : No Keadaan Normal Abnormal Penyebab 1. Warna Bayi: kuning Putih, hitam atau merah Kurangnya kadar empedu, perdarahan saluran cerna bagian atas atau perdarahan saluran cerna bagian bawah Dewasa : coklat Pucat berlemak Malabsorpsi lemak 2. Bau Khas feses dan dipengaruhi oleh makanan 3. Konsist Lunak dan ensi berbentuk 4. Bentuk Sesuai diameter rectum Amis dan perubahan Darah dan bau infeksi Cair Diare dan absorpsi kurang Kecil, bentuknya Obstruksi dan seperti pensil peristaltik

6 cepat 5. Konstit Makanan yang Darah, pus, benda Internal uan tidak dicerna, asing, mukus atau bleeding, bakteri yang cacing infeksi, mati, lemak, tertelan pigmen empedu, benda, iritasi, mukosa usus, atau air. inflamasi 3. Faktor yang mempengaruhi eleminasi bowel Faktor yang mempengaruhi eleminasi bowel antara lain perilaku atau kebiasaan defekasi, diet (makanan yang memengaruhi defekasi), makanan yang biasa dimakan, makanan yang dihindari, dan pola makan yang teratur atau tidak, cairan (jumlah dan jenis minuman/hari) aktivitas (kegiatan sehari-hari), kegiatan yang spesifik, penggunaan obat, stress, pembedahan / penyakit menetap dan lain sebagainya. 4. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi keadaan abdomen seperti ada atau tidaknya distensi, simetris atau tidak, gerakan peristaltik, adanya massa pada perut, dan tenderness. Kemudian, pemeriksaan rectum dan anus dinilai dar ada atau tidaknya tanda inflamasi, seperti perubahan warna, lesi, fistula, hemorroid, dan massa. (Alimul, 2006) 5. Pemeriksaan diagnostik ( dalam tarwoto & wartonah, 2006) : a. Anuskopi b. Proktosigmoidoskopi c. Rontgen dengan kontras Analisa Data

7 Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment). Tujuan pengumpulan data : 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya Tipe data 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif Data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba)

8 selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,tekanan darah, brat badan dan tingkat kesadaran Masalah-masalah umum pada eliminasi bowel Konstipasi : Gangguan eliminasi yang diakibatkan adanya feses yang kering dan keras melalui usus besar. Biasanya disebabkanoleh pola defekasi yang tidak teratur, penggunaan laksatif yang lama, stres psikologis, obat-obatan, kurang aktivitas, usia. a. Fecal imfaction : Masa feses yang keras dilipatan rektum yang diakibatkan oleh retensi dan akumulasi material feses yang berkepanjangan. Biasanya disebabkan oleh konstipasi, intake cairan yang kurang, kurang aktivitas, diet rendah serat, dan kelemahan tonus otot. b. Diare : Keluarnya feses cairan dan meningkatnya frekuensi buang air besar akibat cepatnya chyme melewati usus besar, sehingga usus besar tidak mempunyai waktu yang cukup untuk menyerap air. Diare dapat diakibatkan karena stres fisik, obat-obatan, alergi, penyakit kolon dan iritasi intestinal. c. Inkontinensia bowel : Hilangnya kemampuan otot untuk mengontrol pengeluaran feses dan gas yang melalui spinter anus akibat kerusakan fungsi spinter atau persarafan di daerah anus. Penyebabna karena penyakit-penyakit neuromuskular, trauma spinal cord, tumor spinter anus eksterna. d. Kembung : Flatus yang berlebihan di daerah intestinal sehingga menyebabkan distensi intestinal, dapat disebabkan karena konstipasi, penggunaan obat-obatan (barbiturat, penurunan ansietas, penurunan aktivitas intestinal), mengonsumsi makanan yang banyak mengandung gas dapat berefek anestesi. e. Hemorroid : Pelebatan vena di daerah anus sebagai akibat peningkatan tekanan di daerah tersebut. Penyebabnya adalah konstipasi kronis, peregangan maksimal saat defekasi, kehamilan, dan obesitas. (tarwoto & wartonah, 2006 )

9 Perencanaan Keperawatan 1) Gangguan eliminasi bowel : konstipasi (actual / risiko) Defenisi : kondisi dimana seseorang mengalami perubahan pola yang normal dalam berdefekasi dengan karakteristik menurunnya frekuensi buang air besar dan feses yang keras. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Imobilisasi b. Menurunnya aktivitas fisik c. Ileus d. Stress e. Kurang privasi f. Menurunnya mobilitas intestinal g. Perubahan atau pembatasan diet Kemungkinan data yang ditemukan : a. Menurunnya bising usus b. Mual c. Nyeri abdomen d. Adanya massa pada abdomen bagian kiri bawah e. Perubahan konsistensi feses, frekuensi buang air besar. Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Anemia b. Hipotiriodisme c. Dialisa ginjal d. Pembedahan abdomen e. Paralisis f. Cedera spinal cord g. Imobilisasi yang lama Tujuan yang diharapkan : a. Pasien kembali ke pola normal dari fngsi bowel

10 b. Terjadi perubahan pola hidup untuk menurunkan factor penyebab konstipasi Intervensi 1. Catat dan kaji kembali warna, konsistensi, jumlah dan waktu buang air besar 2. Kaji dan catat pergerakan usus 3. Jika terjadi fecal imfaction : Lakukan pengeluaran manual Lakukan gliserin klisma 4. Konsultasikan dengan dokter tentang : Pemberian laksatif Enema Pengobatan 5. Berikan cairan adekuat 6. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan yang banyak mengandung gas dengan konsultasi bagian gizi 7. Bantu klien dalam melakukan aktivitas pasif dan aktif 8. Berikan pendidikan kesehatan tentang : cairan dan makanan yang mengandung gas Rasional 1. Pengkajian dasar untuk mengetahui adanya masalah bowel 2. Deteksi dini penyebab konstipasi 3. Membantu mengeluarkan feses 4. Meningkatkan eliminasi 5. Membantu feses lebih lunak 6. Menurunkan konstipasi 7. Meningkatkan pergerakan usus 8. Mengurangi/menghindari inkontinensia 2) Gangguan Eliminasi : diare Defenisi : kondisi dimana terjadi perubahan kebiasaan buang air besar dengan karakteristik feses cairan. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Inflamasi, iritasi, dan malabsorpsi b. Pola makan yang salah c. Perubahan proses pencernaan d. Efek samping pengobatan Kemungkinan data yang ditemukan : a. Feses berbentuk cair b. Meningkatnta frekuensi buang air besar

11 c. Meningkatnya peristaltic usus d. Menurunnya nafsu makan Kondisi klinis kemungkinan terjadi : a. Peradangan bowel b. Pembedahan saluran pencernaan bawah c. Gastritis / enteritis Tujuan yang diharapkan : a. Pasien kembali buang air besar ke pola normal b. Keadaan feses berbentuk dan lebih keras Intervensi 1. Monitor / kaji kembali konsistensi, bau feses, pergerakan usus, cek berat badan setiap hari 2. Monitor dan cek elektrolit, intake dan output cairan 3. Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan IV, oral, dan makanan lunak 4. Berikan anti diare, tingkatkan intake cairan 5. Cek kulit bagian parineal dan jaga dari gangguan integritas 6. Kolaborasi dengan ahli diet tentang diet rendah serat dan lunak 7. Hindari stress dan lakukan istirahat cukup 8. Berikan pendidikan kesehatan : Cairan Diet Obat-obatan Perubahan gaya hidup Rasional 1. Dasar memonitor kondisi 2. Mengkaji status dehidrasi 3. Mengurangi kerja usus 4. Mempertahankan status hidrasi 5. Frekuensi buang air besar yang menigkat menyebabkan iritasi kulit sekitar anus 6. Menurunkan stimulasi bowel 7. Stress meningkatkan stimulasi bowel 8. Meningkatkan

12 pengetahuan mencegah diare dan 3) Gangguan Eliminasi bowel : inkontinensia Defenisi : kondisi dimana pasien mengalami perubahan pola dalam buang air besar dengan karakteristik tidak terkontrolnya pengeluaran feses. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Menurunnya tingkat kesadaran b. Gangguan spinter anus c. Gangguan neuromuscular d. Fecal imfaction Kemungkinan data yang ditemukan : a. Tidak terkontrolnya pengeluaran feses b. Baju yang kotor oleh feses Data klinis kemungkinan terjadi pada : a. Injuri spinal cord b. Pembedahan usus c. Pembedahan ginekologi d. Stroke e. Trauma pada daerah pelvis f. Usia tua Tujuan yang diharapkan : a. Pasien dapat mengontrol pengeluaran feses b. Pasien kelbali pada pola eliminasi normal Intervensi 1. Tentukan penyebab inkontinensia 2. Kaji masalah penurunan masalah Rasional 1. Memberikan data dasar untuk memberikan asuhan keperawatan 2. Pasien terganggu ADL

13 ADL yang berhubungan dengan masalah inkontinensia 3. Kaji jumlah dan karakteristik inkontinensia 4. Atur pola makan dan sampai berapa lama terjadinya buang air besar 5. Lakukan bowel training dengan kolaborasi fisioterapis karena takut buang air besar 3. Menentukan pola inkontinensia 4. Membantu mengontrol buang air besar 5. Membantu mengontrol buang air besar 6. Lakukan latihan otot panggul 7. Berikan pengobatan dengan kolaborasi dokter 6. Menguatkan dasar otot pelvis 7. Mengontrol frekuensi buang air besar 2.2. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian I. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : Laki-laki : 53 tahun : Menikah : Islam : SMA : Tukang Jahit (wiraswasta)

14 Alamat : Dusun II Jl. Pasar Lama Gg. Mistar Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014 No. Register : Ruangan / Kamar : XXI / karar 1 no. 5 Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi Diagnosa Medis : Tidak Ada Rencana Operasi : Suspensi PSMBA II. KELUHAN UTAMA Tn. S mengatakan perutnya terasa tidak nyaman, sperti masuk angin, buang air besar terkhir bercampur darah dan hitam serta encer. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG a. Provocative / Palliative 1. Apa penyebabnya - Tn. S mengatakan tidak mengetahui apa penyebabnya 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan - Tn. S mengatakan hanya minum obat yang dberi dokter untuk dapat meredakan sakitnya, yaitu : Omeprazole injeksi 40 mg Sucralfar captopril Alopurinol 1x300 mg ISDN 3x5 mg, klitabs transamin b. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan Tn. S mengatakan jika terlalu lama duduk perutnya akan terasa ngilu dan sakit 2. Bagimana dilihat Tn. S terlihat lemah dan sekali-kali memegang perutnya c. Region

15 1. Dimana lokasinya Tn. S mengatakan lokasi sakitnya berada dibagian atas dekat ulu hati 2. Apakah menyebar Tn. S mengatakan tidak menyebar d. Severity Tn. S mengatakan sangat mengganggu aktivitas karena klien tidak bisa terlalu bebas bergerak bila perutnya sakit e. Time Tn. S mengatakan waktunya tidak jelas, bisa jadi pada waktu istirahat dan bisa jadi pada saat santai. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tn. S mengatakan penyakit ini pernah terjadi pada dirinya sekitar sebulan yang lalu, klien juga mempunyai riwayat penyakit Asam Urat dan Hipertensi ( Tekanan Drah Tinggi ). B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Tn. S mengatakan penyembuhan penyakit yang saat ini hanya minum obat dari dokter, tapi untuk penyakit asam urat dan hipertensi minum obat tradisional yaitu dedaunan. C. Pernah dirawat / dioperasi Tn. S mengatakan pernah dirawat dirumah sakit Adam Malik, namun klien tidak pernah menjalani operasi. D. Lama dirawat Tn. S mengatakan dirawat selama satu minggu E. Alergi Tn. S mengatakan ada riwayat alergi makanan seperti ikan tongkol

16 F. Imunisasi Tn. S mengatakan tidak mengetahui tentang imunisasi V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Tn. S mengatakan tidak mengetahui adanya riwayat penyakit B. Saudara kandung Tn. S mengatakan ada riwayat hipetensi C. Penyakit keturunan yang ada Tn. S mengatakan tidak tahu, tapi saya mengambil kesimpulan penyakit keturunan yang ada yaitu hipertensi, karena Tn. S dan saudara kandungnya mengalami penyakit yang sama yaitu hipertensi. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tn. S mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal, semua masih sehat wal afiat VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Tn. S mengatakan yakin pasti akan sembuh B. Konsep Diri - Gambaran diri : Tn.S mengatakan menyukai matanya - Ideal diri : Tn.S berharap menjadi kepala keluarga yang baik untuk keluarganya. - Harga diri : Tn.S merasa tidak akan bisa menafkahi keluarganya lagi jika sakit terus.

17 - Peran diri : Tn.S akan berusaha tetap bisa menafkahi keluarganya. - Identitas : Tn.S adalah seorang suami dan ayah bagi anaknya C. Keadaan Emosi Tn.S masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik D. Hubungan social - Orang yang berarti Tn.S mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tua dan keluarganya. - Hubungan dengan keluarga Baik, keluarga tetap setia menemani dan merawat serta menjaga klien ketika sedang berada di RS - Hubungan dengan orang lain Baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada, namun terkadang klien merasa sakit dibagian perutnya jika harus berlama-lama duduk atu ngobrol. E. Spiritual - Nilai dan keyakinan Tn.S berkeyakinan sebagai orang islam - Kegiatan ibadah Tn.S mengatakan selama dirawat ia melakukan ibadah sesuai kemampuannya. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : Tn.S tampak lemah, bibir terlihat pucat, badan terlihat kurus. B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36,5 0 C Tekanan Darah : 120 / 80 mmhg Nadi : 92 x / menit Pernafasan : 20 x / menit

18 Skala Nyeri : tidak ada nyeri TB : 160 cm BB : 50 kg C. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala Bentuk : bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan Ubun-ubun : simetris Kulit Kepala : bersih, tidak ada iritasi 2) Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : rambut ikal dan tidak merata Bau : tidak ada bau Warna Kulit : berwarna sawo mateng 3) Wajah Warna kulit : berwarna sawo mateng Struktur Wajah : simetris, tidak ada pembengkakan dan memar 4) Mata Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata lengkap dan simetris Palpebra : tidak ada edema Konjungtiva dan sclera: konjungtiva: anemis, scelera: tidak khterus Pupil : isokor Cornea dan iris : transparan, putih dan jernih Visus : penglihatan baik Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan 5) Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris Lubang hidung : bersih Cuping hidung : tidak ada 6) Telinga

19 Bentuk telinga Ukuran telinga Lubang telinga Ketajaman pendengaran 7) Mulut dan faring Keadaan bibir pecah-pecah Keadaan gusi dan gigi Keadaan lidah kelainan Orofaring pemeriksaan 8) Leher Posisi trachea Thyroid Suara Kelenjar limfe Vena jugularis Denyut nadi karotis 9) Pemeriksaan integument Kebersihan Kehangatan Warna Turgor Kelembaban Kelainan pada kulit : simetris kanan / kiri : simetris kanan / kiri : bersih dan tidak bau : pendengaran baik : mukosa bibir kering dan : tidak ada perdarahan : lidah bersih dan tidak ada : tidak dilakukan : Medial : Tidak ada pembengkakan : Suara pelan tapi jelas : Tidak ada pembesaran : Teraba : Teraba : Kurang bersih : Hangat : sawo mateng : Baik,kembali < 2 detik : Lembab : Ada, gatal-gatal (alergi) 10) Pemeriksaan thoraks / dada Inspeksi toraks Pernafasan Tanda kesulitan bernafas 11) Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara pemeriksaan : tidak ada pembengkakan : 23x/I, regular : Tidak ada : Tidak dilakukan

20 Perkusi : resonan Auskultasi : vesikular 12) Pemeriksaan jantung Inspeksi : tidak ada pembengkakan atau massa Palpasi : Tidak ada pulsasi Perkusi : dullnes Auskultasi : lopp-dup 13) Pemeriksaan abdomen Inspeksi : tidak ada benjolan Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus 4-6x/i Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada massa Perkusi : tidak ada suara tambahan 14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan premium : tidak dilakukan pemeriksaan 15) Pemeriksaan musculoskeletal / ekstremitas Kesimetrisan : simetris, tidak ada cacat Kekuatan otot : kekuatan otot 5 Edema : tidak terdapat edema di bagian ekstremitan 16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) a. Nervus olfaktorius / N I Tn.S mampu mengidentifikasi bau makanan b. Nervus optikus / NII, nervus Okulomotoris / N III, Trockhlearis / N IV, abdusen / VI Tn.S mampu menggerakkan bola mata ke segala arah c. Nervus Trigeminus / N V Fungsi tidak terganggu, Tn.S dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulant dan getaran apapun yang

21 diberikan pada ekstrimitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra d. Nervus Fasialis /N VII Tn.S mampu mengangkat alis, mengrutkan dahi dan tersenyum e. Nervus Vestibulococlearis / N VIII Tidak dilakukan f. Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X Tn.S mampu menelan g. Nervus assesoris / N XI Tn.S mampu mengangkat bahu kiri dan kanan dan gerakan bahu h. Nervus Hipoglossus / N XII Tn.S mampu menjulurkan lidah dengan gerakan lurus dan mampu mendorong pipi kiri dan kanan dari dalam 17) Fungsi motorik a. Cara berjalan : Tn.S berjalan denagn bantuan istri dan anak b. Romberg test : Tn.S tidak dapat berdiri sendiri c. Test jari-hidung : tidak dilakukan d. Pronasi dan supinasi : Tn.S dapat melakukan supinasi dan pronasi e. Hell to shin test : tidak dilakukan 18) Fungsi sensorik Tn.S masih bisa merasakan sentuhan dan merasakan tajam tumpul, panas dan dingin serta getaran yang diberikan 19) Refleks Tidak dilakukan pemeriksaan VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan / hari : 3 kali / hari - Nafsu / selera makan : baik, makan yang diberikan habis

22 - Nyeri ulu hati : ada - Alergi : alergi obat tidak ada, namun alergi makan ada yaitu ikan tongkol - Mual dan muntah : tidak ada - Waktu pemberian makan : pagi (07.30 wib), siang (13.00 wib), malam (19.00 wib) - Jumlah dan jenis makan : - / M-II (bubur) - Masalah makan dan minum : tidak ada masalah 2. Perawatan diri / personal hygiene - Kebersihan tubuh : kurang bersih - Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : cukup bersih 3. Pola kegiatan / aktivitas - Selama Tn.S dirumah sakit, pada saat klien mau makan, mandi, ganti pakaian dibantu oleh istri atau anaknya - Selama Tn.S dirawat dirumah sakit, ia mengatakan beibadah sesuai dengan kemampuannya 4. Pola eliminasi 1) Buang Air Besar ( BAB ) o Pola BAB : 1-2 kali / hari o Karakter feses : lembek o Riwayat perdarahan : ada o BAB terakhir : 2 hari yang lalu o Diare : tidak ada 2) Pola BAK o Pola BAK : 3 kali / hari o Karakter urine : jernih o Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada o Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada 5. Mekanisme koping

23 - Adaptif Bicara dengan orang lain o Mampu menyelesaikan masalah o Tehnik relaksasi o Aktivitas kontruksi o Olahraga - Maladaptif o Minum alcohol o Reaksi lambat / berlebihan o Bekerja berlebihan o Menghindar o Mencederai di

24 2. Analisa data Dari pengkajian diatas saya menemukan beberapa masalah keperawatan, yang akan saya uraikan sebagai berikut : No Data Penyebab Masalah keperawatan 1. Ds : klien mengatakan sudah 3hari tidak BAB gastritis dan BAB terakhir bercampur darah (hitam) Do : peristaltic usus menurun 6x/ i mukos lambung terkikis PSMBA Konstipasi bowel Malas makan Konstipasi bowel 2. Ds : - Do : - kebersihan tubuh : Kurang bersih - kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih - kebersihan kuku dan tangan : cukup bersih PSMBA Immobilitas Kurang perhatian keluarga tentang kebersihan Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri

25 3. Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan Eliminasi Bowel : Konstipasi 2. Defist perawatan diri DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS ) 1. Gangguan Eliminasi Bowel : Konstipasi berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal (gastritis) ditandai dengan menurunnya bising usus, perubahan kosistensi feses dan frekuensi buang air besar 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang perhatiannya keluarga tentang kebersihan ditandai dengan gigi dan mulut serta tubuh klien kurang bersih 4. Perencanaan keperawatan dan rasional Hari / No. dx Perencanaan keperawatan tanggal 02 juni Tujuan dan kriteria hasil : - Pasien kembali ke pola normal dari fungsi bowel - Terjadi peubahan pola hidup untuk menurunkan faktor penyebab konstipasi Rencana tindakan Rasional 1. Catat dan kaji kembali 1. Pengkajian dasar warna, konsistensi, untuk mengetahui jumlah, dan waktu buang air besar 2. Kaji dan catat pergerakan usus adanya masalah bowel 2. Deteksi dini penyebab konstipasi 3. Jika terjadi fecal 3. Membantu imfaction : lakukan mengeluarkan gliserin klisma 4. Berikan cairan adekuat 5. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makan yang bnyak mengandung feses 4. Membantu feses lebih lunak, menambah tenaga 5.Menurunkan gas dengan konsultasi kostipasi bagian gizi 6. Pantau vital sign pasien 7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cairan 6.Mengetahui keadaan umum pasien 7.Mengurangi atau dan makanan yang menghindari mengandung gas, konstipasi lanjut kebiasaan diet

26 5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari / tanggal Senin, 02 juni 2014 Selasa, 03 juni 2014 Rabu, 04 juni 2014 No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) - - Memperkenalkan diri dan minta persetujuan untuk jadi pasien binaan - Melakukan pengkajian kepada Tn. S - Melakukan vital sign - Memantau cairan infus pasien RL 20 tts/i - Memberikan diet siang M-II (bubur) 1 - Mengkaji kembali pasien : Sudah BAB atau belum - Mengkaji pergerakan usus - Memberikan diet M-II (bubur) - Melakukan vital sign 1 - Mengkaji vital sign - Mengkaji feses pasien : wawancara - Mengganti cairan infuse : Nacl 20 gtt / i - Memberikan diet pasien M- II S : mengatakan bersedia O : klien masih tampak lemah, BAB(-) TD : 130/80 mmhg HR : 90 x / i RR : 20 x /i H : 36,1 0 C Peristaltic 6x/i A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan S : - O : Klien masih tampak Lemah TD :130/80 mmhg HR : 90 x/i RR :20 x/i T :36,1 0 C Pergerakan usus : 6-9 x / i A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: klien mengatakan sudah bisa BAB, Warna : coklat Konsistensi: lembek Waktu : malam hari O: TD : 120/80 mmhg HR : 89 x/i RR : 23 x/i T : 36,5 0 C Peristaltic usus

27 Kamis, 05 juni 2014 Jum at 06 juni Mengukur vital sign - Mengajarkan klien melakukan gerakan aktif Menggerakan jari-jari kaki dan tangan. Menggerakan kaki dan tangan - Memberikan pendidikan kesehatan tentang : Cairan dan makanan yang mengandung gas 1 - Memberi salam dan menanyakan keadaan pasien - Mengukur vital sign - Mengkaji peristaltic usus - Memantau cairan infus pasien - Melakukan pendkes tentang : Kebiasaan buang air besar : 12 x/i Gol darah : O Hb : 4,9 g / dl A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan mengerti dengan yang disampaikan O: klien masih tampak lemah TD :120/ 80 mmhg HR:98x/i RR : 20 x/i T : 36, 7 0 C Peristaltic : 14x/i - Klien tampak mengangguk A : masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan mengerti apa yang disampaikan O: TD :110/70 mmhg HR : 80x/i RR :22x/i T : 36,9 0 C Peristaltic usus: 14 x / i A: Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan