PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK HASIL LABORATORIUM KU: tampak sakit sedang Kesadaran: CM, GCS 456

Transkripsi

1 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK HASIL LABORATORIUM KU: tampak sakit sedang Kesadaran: CM, GCS 456 Nn.EE/ 27th/ R.22 Keluhan utama: nyeri perut kanan atas Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu, semakin memberat 2 hari SMRS. Perut pasien terasa penuh, makan sedikit perut pasien sudah terasa penuh. Tidak ada mual, tidak ada muntah. Pasien juga merasa pusing dan lemas. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Tidak ada gangguan BAK dan BAB. Pasien telah didiagnosa Thalasemia sejak 17 tahun yang lalu (sejak usia 10 tahun). Sejak usia 10 tahun, pasien sering dirawat di rumah sakit dan sering melakukan transfusi darah. Pasien telah melakukan splenektomi 4 tahun yang lalu. Pasien juga didiagnosa diabetes melitus sejak 1 bulan yang lalu pada saat pasien MRS di ruang 28 RSSA Malang. Pasien mendapatkan suntikan insulin 0-10 IU sebelum tidur dan IU sebelum makan. Tensi: 110/70mmHg Nadi: 64x/menit RR: 16x/menit K/L: an +/+, ict+/+ Jarak kedua mata melebar, hidung tampak pesek, tulang pipi menonjol, gigi tampak tonggos JVP R + 2cm H 2 O (30 o ) Thorax: Cor: ictus invisible, ICS VI MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-) Pulmo: Simetris SF D=S s s v v rh - - wh - - Darah Lengkap: Leukosit: /μl Hb: 7,7 gr/dl Hematokrit: 24,1% MCV: 80 MCH: 25,5 Trombosit: /mm 3 GDA: 370 mg/dl SGOT: 108mU/dL SGPT: 97mU/dL Albumin: 2,88 gr/dl Bilirubin: T/D/I 2,78/1,25/1,53 mg/dl SE: Na/K/Cl 123/4,6/104 HitungJenis: eos/bas/stab/seg/lym/mo 1 / - / 1 / 69 / 21 / 8 Normoblast: 134/100 Evaluasi Hapusan Darah: Eritrosit: Anisositosis, polikromasi, normoblast (+), basophilic stippling (+), sel target (+)

2 Riwayat thalasemia dalam keluarga tidak diketahui. Pasien terakhir kali MRS 2 minggu yang lalu karena keluhan yang sama. Abdomen: Distended, bekas luka pada bagian tengah abdomen, BU (+) N, tenderness, liver span 20 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, tepi tajam Extremitas: anemis + + edema akral hangat, skin pigmentation (kulit kehitaman) Leukosit: Kesan jumlah normal Trombosit: Kesan jumlah normal, giant trombosit (+) Urinalisis: BJ: 1015 ph: 6 Glukosa: 4+ Eritrosit: 2+ Keton: 3+ Urobilinogen: 2+ Bilirubin: (+) 10x: epitel (+) 40x: eritrosit 1-2/lpb Leukosit 0-2/lpb Bakteri (+) EKG: - Sinus rhythm, HR 97x/menit - PR Interval 0,18 detik - QRS Interval 0,06 detik - QT Interval 0,30 detik - Frontal axis normal -Horizontal axis counter clockwise rotation - T inverted di V2-V4

3 Kesimpulan: sinus rhythm, ischemia anteroseptal Chest X-Ray: Posisi AP, KV cukup, asimetris, trakea di tengah, tulang porotik dan soft tissue tipis, sudut phrenicocostalis dextra dan sinistra lancip, hemidiafragma dextra dan sinistra dome shape, cor letak dan bentuk normal, CTR 55%. Kesimpulan:osteoporosis dan cardiomegali

4 Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosis Wanita/ 27 tahun, 1. Thalasemia 1.1 Thalasemia beta mayor 1.2 Thalasemia beta intermedia - Pusing, lemas, nafsu makan menurun - Didiagnosa thalasemia sejak usia 10 tahun - Riwayat sering melakukan transfusi darah - Riwayat splenektomi 4 tahun yang lalu - Anemis (+) - Ikterik (+) - Facies cooley - Hepatomegali - Cachexia - Hb 7,7 gr/dl; MCV Planning Therapy Elektroforesa - IVFD NS 0,9% 20 tetes/menit - Transfusi PRC 2 labu/hari s.d. Hb > 10 gr/dl - Asam folat 1x3 tablet Planning Monitoring Vital sign Complaint Laboratorium: Hb

5 80; MCH 25,5 - Evaluasi hapusan darah eritrosit polikromasi, anisositosis, sel target (+), normoblast (+), basophilic stippling (+) - CXR: tulang porotik (osteoporosis) Wanita/27 tahun - Lemas, nyeri perut - Riwayat didiagnosa thalasemiasejak usia 10 tahun - Riwayat sering transfusi darah - Riwayat diabetes melitus - Hepatomegali - Skin pigmentation (kulit kehitaman) Wanita/27 tahun - Nyeri di kuadran kanan atas 2. Hemokromatosi 2.1. dt no.1 s 2.2. dt blood tranfusion 2.3. dt chronic liver disease 3. Chronic liver disease 3.1 Hepatitis C 3.2 Abses liver Serum feritin Hbs Ag, Anti HCV USG abdomen Inj. Desferoksamin 50 mg/kgbb - Bed rest - Inj. Antrain 3x1 ampul i.v - Inj. Ceftriaxon 2x1 Vital sign Complaint Serum feritin Vital Sign Complaint Laboratorium: leukosit,

6 abdomen, hilang timbul - Ikterik (+) - Hepatomegali - RUQ tenderness - Leukositosis (22.000/μl) - Rasio SGOT/SGPT>1 - Hipoalbuminemia (2,88 gr/dl) - Bilirubin: T/D/I 2,78/1,25/1,53 mg/dl - UL: bilirubin/urobilinoge n: (+)/2+ Wanita/27 tahun - Riwayat diabetes melitus - Riwayat injeksi insulatard 0-10 IU s.c - Riwayat injeksi actrapid IU s.c - GDA: 370 mg/dl 4. DM Tipe 2 On Terapi 3.1 dt no.2 GDP GD 2 Jam PP gr - Methioson 3x1 tablet - Diet tinggi protein (ekstrak kutuk, cairan putih telur) - Diet DM kkal/hari - Injeksi insulatard 0-10 IU s.c - Injeksi actrapid IU sc SGOT/SGPT, albumin, Hbs Ag, Anti HCV Vital Sign Complaint Laboratorium: GDA, GDP, GD 2 jam PP

7 FOLLOW UP HARIAN Tanggal Subjective Objective Assessment Planning 6/4/11 Lemas GCS 456, CM T 110/70 mmhg N 70x/menit RR 16x/menit PDx: DL post transfusi K/L: an -/-, ict+/+ Facies cooley, gigi tampak tonggos JVP R + 2cm H 2 O (30 o ) Tho: Cor: ictus invisible, ICS 1. Thalasemia on terapi 2. Hemokromatosis 3. Chronic liver disease et causa Hepatitis C 4. DM Tipe 2 on terapi 5. Leukositosis 6. Hipoalbuminemia PTx: - Bed rest - IVFD NS 0,9% 20tpm - Diet tinggi protein (ekstrak kutuk, cairan putih telur) - Diet DM kkal/hari - Transfusi PRC 2 labu/hari s.d Hb>10 gr/dl - Inj. Desferoksamin 50 mg/kgbb - Inj. Insulatard 0-10 IU s.c - Inj. Actrapid IU s.c

8 VI MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-) Pulmo: Simetris SF D=S s s v vrh - - wh Inj. Ceftriaxon 2x1 gr - p.o Asam folat 1x3 tab - p.o B6/B12 3x1tab - p.o Methioson 3x1 tab Abdomen: Distended, bekas luka pada bagian tengah abdomen, BU (+) N, liver span 20 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, tepi tajam Extremitas: edema akral hangat, skin pigmentation (kulit kehitaman) Lab: Leukosit: /μl Hb: 10 gr/dl (post transfusi) LED: 15 mm/jam Trombosit: /mm 3

9 Hematokrit: 30,9% GDP: 334 mg/dl GD 2 jam PP: 336 mg/dl SGOT: 109 mu/dl SGPT: 81 mu/dl Albumin: 2,34 mg/dl Hbs Ag: (-) Anti HCV: (+) 9/4/11 lemas GCS 456, CM T 110/70 mmhg N 80x/menit RR 16x/menit K/L: an -/-, ict+/+ Facies cooley, gigi tampak tonggos JVP R + 2cm H 2 O (30 o ) Tho: Cor: ictus invisible, ICS VI MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-) Pulmo: 1. Thalasemia on terapi 2. Hemokromatosis 3. Chronic liver disease et causa Hepatitis C 4. DM Tipe 2 on terapi PDx: - PTx: - Bed rest - IVFD NS 0,9% 20tpm - Diet tinggi protein (ekstrak kutuk, cairan putih telur) - Diet DM kkal/hari - Inj. Insulatard 0-10 IU s.c - Inj. Actrapid IU s.c - p.o Asam folat 1x3 tab - p.o B6/B12 3x1tab - p.o Methioson 3x1 tab Rencana KRS

10 Simetris SF D=S s s v vrh - - wh - - Abdomen: Distended, bekas luka pada bagian tengah abdomen, BU (+) N, liver span 20 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, tepi tajam Extremitas: edema akral hangat, skin pigmentation (kulit kehitaman) Lab: Leukosit: 9.400/μl Hb: 11,2 gr/dl (post transfusi) Trombosit: /mm 3 Hematokrit: 32,9%