BAB 3. Resume Pasien

Transkripsi

1 BAB 3 Resume Pasien 3.1. Identitas Nama : Tn. Komari Usia : 57 th Alamat : Ds. Kematren RT 4/ RW 3 Jabung Pendidikan : SD Suku : Jawa Agama : Islam 3.2. Anamnesa: (Autoanamnesa) Riwayat Penyakit Sekarang: KU: Lemah seluruh tubuh Pasien mengalami lemah di seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengeluh badan terasa lemah seperti tidak punya tenaga dan kedua kaki terasa lemah. Pasien mengalami mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Muntahnya 6 7 kali per hari dan muntahnya berisi air. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 minggu yang lalu sehingga pasien tidak mengkonsumsi obat diabetes. Gula darah pasien terakhir 3 minggu yang lalu mencapai 510. Pasien juga mengalami nyeri pinggang sebelah kanan 1 bulan yang lalu. Nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terasa berkurang jika dipijatpijat. Nyeri hilang sejak 3 hari setelah dirawat di RSSA. Riwayat penyakit dahulu: Pasien sering demam sejak 1 tahun yang lalu. Demamnya sering muncul hilang timbul dan pasien terkadang sampai menggigil. Demam turun dengan pemberian obat. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuknya berdahak, dahak berwarna putih, tidak ada darah. Berat badan pasien turun 20 kg sejak 1 tahun yang lalu. Keringat saat malam hari disangkal.

2 Riwayat Pengobatan Pasien sempat dibawa ke RS Tumpang 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Saat dibawa ke Rumah Sakit pasien sempat mengalami penurunan kesadaran. Di RS Tumpang pasien hendak dipasang kateter tapi gagal. Riwayat Penyakit Sistemik Pasien didiagnosis mengalami Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mendapatkan obat Glikenclamide 2x5 mg sejak 10 tahun yang lalu. Dua bulan yang lalu pasien meminum obat Metformin 2x500 mg. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai pembuat sepatu, tetapi berhenti bekerja sejak 2 tahun yang lalu. Pasien menikah, memiliki 2 orang anak. Pasien memiliki riwayat minum alkohol sejak muda dan memiliki tato. Pasien juga memiliki riwayat berganti-ganti pasangan. 3.3 Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Tanda Vital Kesadaran : compos mentis (GCS 456) Tekanan darah : 120/80 mmhg Denyut nadi : 84x/menit, regular Temp. axilla : 36.8 ºC Pernapasan : 16 x/menit reguler Kepala Leher Pembesaran Lympha : (-) Thoraks : Anemis +/+, ikterik -/-,JVP R + 3 cm H 2 O Pengembangan dada simetris, nafas spontan adekuat P/ S/S A v/v Rh -/- Wh -/- S/S v/v -/- -/- S/S v/v -/- -/- Jantung Iktus tidak terlihat, teraba pada MCL S ICS V RHM SL dextra, LHM iktus, S1S2 single, murmur (-). Abdomen Flat, soefl, BS (+) N, liver span 8 cm, shifting dullness, traube space tympani, tampak ruam hiperemi pada dinding abdomen. Extremitas Edema -/- -/- CRT < 2s

3 3.4. Pemeriksaan Tambahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24 Agustus 2014) Lab Value (Normal) Lab Value (Normal) Haemoglobine 9,5 11,0-16,5 g/dl Gula Darah Sewaktu 407 <200 mg/dl Eritrocyte 3,55 4,0-5,5/µL Ureum 156, mg/dl Leucocyte /µL Creatinine 1,69 0,7-1,5 mg/dl Hematocryte 26, % SGOT Trombocyte /µL SGPT MCV 74, fl Natrium MCH 26, pg Kalium 4, MCHC 36, g/dl Clorida Eo/bas/neu/lim/ mon 0/0,2/86,8/8, 7/4,3 Analisa Gas Darah (24 Agustus 2014) Lab Value (Normal) ph 7,36 7,35-7,45 pco2 28, mmhg po2 100, mmhg Bicarbonate 16, mmol/l Kelebihan Basa -9, mmol/l Saturasi O2 97,9 >95 % Hb 8,8 g/dl Suhu 37,0 o C Urinalisis (24 Agustus 2014) Lab Value Lab Value Urinalysis 10 x

4 Berat Jenis 1,010 Epithelia - ph 6.0 Cylinder - Leucocyte trace Hyaline - Nitrite positif Granular - Protein trace 40 x Glucose 3+ Erythrocyte 5-10 Erythrocyte 1+ Eumorfik - Keton urine 1+ Dismorfik - Urobilinogen Negatif Leukosit 8-11 Bilirubin Negatif Kristal - Darah 2+ Bacteria ++ x 10 3

5 3.5. POMR No Cue and Clue Problem List / Idx 1 Ms. S / 75 y.o Ax: 1 tahun yll pasien sering haus / kencing/ sering lapar dengan Gula darah 300mg/dL PE: TD: 120/80 N : 68x/m RR: 24x/m Tax: 36,8C Lab: - 2 Ms. S / 72 y.o Ax: Pendengaran pasien berkurang sejak 7 tahun lalu, hingga sekarang memberat. Bicara dengan pasien harus keras. Trauma kapitis (-) PE: TD: 120/80 N : 68x/m RR: 24x/m Tax: 36,8C 1. Diabetes mellitus tipe II 2. Hearing Loss 2.1. Sensorineural Pdx / Ptx / PMo / PEd Pdx: GDA, HbA1c, OT/PT, Ur/Cr Ptx: Start oral anti diabetic drug metformin Pmo: HbA1c tiap 3 bulan Ped: Segera asup makanan / gula jika badan terasa lemas, berkeringat dingin, dan berdebar. Minum obat anti diabet secara teratur meskipun badan terasa enak. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan Pdx: Audiiometri Ptx: Hearing Aid Device Pmo: Keluhan subjektif pendengaran Ped: - K/L Ear Cerumen Plug (-) Ear Drum (+, intact) Fracture signs (-) Lab:

6 No Cue and Clue Problem List / Idx 3 Ms. S / 75 y.o Ax: Bengakak pada sendi lutut kanan 1 tahun yll, berulang Mei Rasa sakit sendi kanan (+), kaku sendi pagi hari (+) < 30 menit, memberat dengan aktivitas. PE: TD: 120/80 N : 68x/m RR: 24x/m Tax: 36,8C Ekst: Edema (-), CRT < 2s Non Pitting Edema pada sendi lutut kanan. 3. Osteoartrhitis Genu Dextra 3.1. Degenerative process Pdx / Ptx / PMo / PEd Pdx: - Ptx: Post Intraarthral Hyaluronic Acid Injection Mefenamic acid 3 x 300mg k/p As. Hyaluronat 3 x 500mg Rehab medis non-jointstress physical theraphy. Weight Reduction Pmo: Subjektif, Perbaikan Tandatanda radang sendi Rontgen genu dextra ulang 2 bulan kemudian Lab: Rontgen Genu Dextra Tampak osteofit pada genu lateral-medial D, eminentia intercondylare lateral dan pada margo supero-antero-posterior patella D. Celah sendi menyempit Soft tissue normal. USG Genu Dextra: Ditemukan penebalan permukaan sendi rochlea dextra Ditemukan spur pada condilus lateral femur kanan