1. Nama : Tgl lahir / Umur : Pekerjaan : Alamat :...

Transkripsi

1

2

3

4 1. Nama : Tgl lahir / Umur : Pekerjaan : Alamat : No telp : No RM : Tgl MRS : Tgl keluar RS : Onset saat serangan : Tgl kontrol : Keadaan setelah selesai mengikuti penelitian: 1. Sembuh/ Perbaikan 2. Tanpa perbaikan 3. Meninggal 12. Rumah Sakit : RSUP Dr. Kariadi Semarang

5 1 Jenis Kelamin: 1. Laki laki 2. Perempuan Status Perkawinan: 1. Menikah 3. Duda Janda 4. Tidak/belum menikah Tingkat Pendidikan: 1. SD 4. Sarjana SLTP 5. Tidak sekolah SLTA 3. 4 Pekerjaan: 1. PNS / ABRI 4. Pensiunan Pegawai Swasta 5. Tidak bekerja Wiraswasta 6. Lain-lain Hipertensi: 6 Dislipidemia: 7 DM: 8 Sakit Jantung: 9 Obesitas: 10 COPD: 11 Sakit ginjal : 12 Gangguan fungsi tiroid 1. Ya 2. Tidak Merokok: 14 Hemiparesis 0. Tidak 1. Dekstra 2. Sinistra Bilateral Keterlibatan Saraf Kranial I Dekstra

6 16 Keterlibatan Saraf Kranial I Sinistra 17 Keterlibatan Saraf Kranial II Dekstra 18 Keterlibatan Saraf Kranial II Sinistra 19 Keterlibatan Saraf Kranial III Dekstra 20 Keterlibatan Saraf Kranial III Sinistra 21 Keterlibatan Saraf Kranial IV Dekstra 22 Keterlibatan Saraf Kranial IV Sinistra 23 Keterlibatan Saraf Kranial V Dekstra 24 Keterlibatan Saraf Kranial V Sinistra 25 Keterlibatan Saraf Kranial VI Dekstra 26 Keterlibatan Saraf Kranial VI Sinistra 27 Keterlibatan Saraf Kranial VII Dekstra 28 Keterlibatan Saraf Kranial VII Sinistra 29 Keterlibatan Saraf Kranial VIII Dekstra 30 Keterlibatan Saraf Kranial VIII Sinistra

7 31 Keterlibatan Saraf Kranial IX Dekstra 32 Keterlibatan Saraf Kranial IX Sinistra 33 Disfonia 34 Disfagia 35 Keterlibatan Saraf Kranial X Dekstra 36 Keterlibatan Saraf Kranial X Sinistra 37 Keterlibatan Saraf Kranial XI Dekstra 38 Keterlibatan Saraf Kranial XI Sinistra 39 Disartria 40 Keterlibatan Saraf Kranial XII Dekstra 41 Keterlibatan Saraf Kranial XII Sinistra 42 Apakah mempunyai keluarga dengan stroke 43 Apakah mempunyai keluarga dengan darah tinggi 44 Apakah mempunyai keluarga dengan kegemukan 45 Apakah mempunyai keluarga dengan kencing manis

8 46 Apakah mempunyai keluarga dengan gangguan kolesterol 47 Apakah tinggal dirumah sendiri 48 Apakah tinggal dilingkungan yang padat penduduknya 49 Penghasilan perbulan 0. < 500 ribu ribu -1 juta juta 1,5 juta 3. > 1,5 juta Tanggungan keluarga Tidak ada 1. Satu 2. Dua 3. > Dua Berapa kali makan dalam 1 hari 0. Satu kali 1. Dua kali 2. Tiga kali 3. > Tiga kali GCS : E M V 53 Sistolik (mmhg): 54 Diastolik (mmhg): 55 Nadi (x/menit): 56 RR (x/menit): 57 Suhu ( o C): 58 BB (kg): 59 TB (cm): 60 BMI : 0. Kurang dari normal 1. Normal 2. Lebih dari normal 3. Obesitas 61 Retinopati DM : 0. Tidak 1. Grade 1 (Diabetika) 2. Grade 2 3. Grade 3 62 Retinopati HT : 0. Tidak 1. Grade 1 (Hipertensi) 2. Grade 2 3. Grade

9 63 Papil edema : 64 Kelainan Jantung : 65 Kelainan Hati : 66 Kelainan Ginjal : 67 Status mini mental 1. Normal 2. Demensia 3. Tidak Dilakukan 68 Tes Haschinski 1. Normal 3. Alzheimer 2. Demensia vaskuler 4. Tidak Dilakukan 69 Tes Token 1. Normal 2. Tidak Normal 3. Tidak Dilakukan 70 Tes Bender Gestalt 1. Normal 2. Tidak Normal 3. Tidak Dilakukan 71 Tes depresi (Hamilton) 1. Tidak Depresi 3. Depresi Berat 2. Depresi Ringan 4. Tidak Dilakukan 72 NIHSS : Lokasi Hasil CT Scan (Dx Topis): 74 Lokasi Hasil MRI (Dx Topis):

10 7. 75 USG Karotis Duplex (mm): 76 Kadar Hb (gr%): 77 Jumlah Leukosit (ribu/mmk): 78 Jumlah Trombosit (ribu/mmk): 79 Nilai Hematokrit (%): Glukosa Darah 2 Jam (mg/dl): 82 HbA1c (%): 83 Homosistein (µg/ml): 84 HsCRP (µg/ml): 85 Kolesterol total (mg/dl): 86 Trigliserida (mg/dl): 87 LDL (mg/dl): 88 HDL (mg/dl): 89 Asam urat (mg/dl): 90 Ureum (mg/dl): 91 Kreatinin (mg/dl): 92 SGPT (µ/l): 93 SGOT (µ/l): 94 Elektrolit : Ca (mmol/l): 95 Elektrolit : Na (mmol/l): 96 Elektrolit : K (mmol/l): 97 Elektro Kardiografi (EKG) 1. NSR 3. Iskemik/ Infark 2. AF 4. Lain-lain Piracetam selama kontrol (mg)

11 99 Pentoxyfillin selama kontrol (mg) 100 Citicholine selama kontrol (mg) 101 Aspirin selama kontrol (mg) 102 Dipiridamol selama kontrol (mg) 103 Tiklopidin selama kontrol (mg) 104 Cilostazol selama kontrol (mg) 105 Clopidogrel selama kontrol (mg) 106 Penggunaan obat antihipertensi, sebutkan : (mg) 107 Statin selama kontrol (mg) 108 Fibrat selama kontrol (mg) 109 OHO oral selama kontrol, sebutkan : (mg) 110 Insulin selama kontrol, sebutkan : (unit) 111 Steroid : 112 Estrogen : 113 Penggunaan obat-obatan lain, sebutkan : (mg)

12 Gerak Kekuatan Tonus Trofi Ref. Fisiologi Ref. Patologi Klonus Semarang, Petugas pencatat, (Nama terang)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36