Riwayat penyakit lainnya, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh Os.

Transkripsi

1 I. Identitas Nama : Tn. Wahyu Ramdhani Tempat/tanggal lahir : 05 Maret 1993 Alamat Agama Status perkawinan : Lembah griya indah blok F4 no 22 cipayung : Islam : Belum Menikah Tanggal masuk : 22 Des 2014 II. Keluhan Utama Demam sejak 3 hari SMRS III. RPS s mengatakan demam dari 3 hari SMRS. Demam yang dirasakan meningkat pada malam hari, juga disertai sakit kepala. Sakit kepala yang dirasakan pasien dibagian frontal kepala. s juga mengaku tenggorokannya terasa sakit tetapi keluhan batuk disangkal. Tidak ada sesak ataupun nyeri dada. s mengatakan juga bahwa perutnya terasa begah dan belum buang air besar sejk 3 hari yang lalu. s juga mengaku hari sabtu telah berobat ke RS. Cibinong dan melakukan pemeriksaan DL dengn hasil trombosit : ribu/mm 3, leukosit : ribu/mm 3, namun pasien hanya diberi obat sanmol, predox dan ranitidin, kemudian pasien dipersilakan untuk pulang, tetapi keadaan tidak ada perbaikan. IV. RPD Riwayat penyakit lainnya, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh s. V. RPK Riwayat dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit lainnya pada keluarga s, seperti diabetes, hipertensi, jantung, batuk lama, asma, dan alergi disangkal oleh s. VI. Riwayat Sosial s mengatakan os adalah seorang mahasiswa yang sedang mengerjakan tugas skripsinya. s juga memiliki kebiasaan pergi menaiki gunung. Tiga hari sebelum demam pasien baru pulang dari perjalanan naik gunung di Lampung. s tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol ataupun pemakaian obat-obatan terlarang.

2 VII. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran TD : 90/60 mmhg N : 90x/menit = HR : Tampak sakit sedang : Compos mentis S : 37,6 o C RR : 22x/menit Kepala : Konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak tampak ikterik Mulut tidak kering, lidah tampak kotor, faring tidak hiperemis Leher Toraks : Tidak ada pembesaran KGB. JVP 5+2 cmh2 : Bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Cor : Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ics 4 linea midclavicularis kiri, kuat angkat. Batas kanan jantung di ics 4 linea sternalis kanan. Batas atas jantung di ics 2 linea sternalis kiri. Batas pinggang jantung di ics 3 linea parasternalis kiri. Batas kiri jantung di ics 5 linea axilaris anterior kiri. BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo;Vokal fremitus kanan = kiri. Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : Rata, supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri ketok CVA -/-, balotemen -/-. Ekstremitas : Akral hangat, udem (-). Laboratorium : Darah Rutin : Hemoglobin 16.5 Lekosit 10,12 Hematokrit 46 Trombosit 97 Serologi : Salmonella tiphi H Salmonella Paratiphi AH Salmonella Paratiphi BH Salmonella Paratiphi CH Salmonella Tiphy 1/80 Salmonella Paratiphi A

3 Salmonella Paratiphi B Salmonella Paratiphi C Working Dignosis : - DHF - Tifoid Therapi : Diet tim 1700kkal RL 2000cc D5 Rocer Antrain drip extra Ketese ndansentron

4 S 22/12/14 24/12/14 Demam, sakit kepala, perut terasa penuh, belum BAB sejak 3 hari yang lalu KU : tampak sakit sedang TD : 90/60 mmhg, N : 90 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37,6 o C Lidah tampak kotor, pinggir lidah tampak hiperemis Hematologi ( Darah Rutin) : Lekosit ribu/ mm 3 dan Trombosit 97 ribu/ mm 3 Tes WIDAL : Salmonella Tiphi 1/80 Salmonella Parathipi B 1/80 Sakit kepala berdenyut, perut terasa penuh, masih belum BAB, mual (+), semalam menggigil KU : tampak sakit berat TD : 90/60 mmhg N : 118 x/menit RR : 32 x/menit S : 36,4 o C Akral dingin : - Tangan Kanan Kiri -/- - Kaki Kanan Kiri +/+ Tanggal 24 Des 2014 Darah rutin : Pagi jam 8.16 Hb 15.9 g/dl, Leukosit 9.05 ribu/mm 3, Ht 44 %, Trombosit 42 ribu/mm 3 Darah rutin : Malam jam Hb 14.5 g/dl, Leukosit 6.53 ribu/mm 3, HT 41 %, Trombosit 40 ribu/mm 3 Tanggal 25 Des 2014 Darah rutin : Pagi jam 7.57 pagi Hb 13.3 g/dl, Leukosit 9.8 ribu/mm 3, Ht 38 % Trombosit 39 ribu/mm 3 A - DHF - Tifoid P Diet tim 1700kkal RL 2000cc D5 meprazole Antrain drip extra Ketesse ndansentron - DHF - Tifoid RL Methlyprednisolone meprazole 2x40 mg IV Mucin syrup 3x2cth ndansentron DL/hari S 25/12/14 26/12/14 27/12/14 Demam, sakit kepala, Demam (+), lebih banyak mual (+), belum BAB, tidur, bicara mengaco, sakit perut terasa penuh, sakit pinggang (+), pegal-pegal perut, nyeri tekan kanan atas KU : tampak sakit berat TD : 100/60 mmhg, N : 96x/menit, RR : 30 x/menit, S : 37,7 o C Nyeri tekan epigastrium (+), kanan atas (+) Darah rutin : Pagi Jam 8.02 Hb 14.1 g/dl Leukosit ribu/mm 3 Ht 41 % Trombosit 41 ribu/mm 3 Kimia Darah : Pagi jam 9.18 KU : tampak sakit sedang TD : 100/60 mmhg, N : 98 x/menit, RR : 22x/menit, S : 40,2 o C Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri pinggang (+), sakit-sakit badan (+) Darah rutin : Pagi Jam 8.20 Hb 12.3 g/dl Leukosit 13.1 ribu/mm 3 Ht 35 % Trombosit 44 ribu/mm 3 Kimia darah : Pagi jam Ureum 60 mg/dl Lebih banyak tidur, sulit dibangunkan, sakit perut, demam (+) KU : tampak sakit sedang TD : 130/90 mmhg, N : 80x/menit, RR : 24x/menit, S : 38,4 o C Nyeri tekan epigastrium (+) Darah rutin : Tengah hari Jam Hb 11.5 g/dl Leukosit 11.5 ribu/mm 3 Ht 33 % Trombosit 43 ribu/mm 3

5 SGT/ASAT 49 U/L SGPT/ALAT 45 U/L Serologi : Dengue test IgG negative IgM negative A - DHF dengan coinfeksi abdominal infection - Suspect pankreatitis P RL : gelofusal = 2:2 (selang seling) ndansentron Pasang NGT bila hijau/ hitam puasa Creatinin 1 mg/dl - DHF dengan coinfeksi abdominal infection - Suspect ensephalitis Levofloxsasin 1x500gr Dexametason meprazol 3x1gr Konsul Saraf Saran masuk ICU - Viral Infection - Abdominal infection - bservasi cephalgia e.c Meningitis viral Terapi lanjutkan Pasang DC bservasi sakit kepala bila sakit bertambah disertai muntah pro CT scan S 28/12/ /12/ /12/2014 Kontak mata tidak Kontak tidak adekuat, adekuat, konjungtiva demam, urin seperti keruh merah dan berair terus GCS = 9 E3M4V2 menerus, apatis, GCS = 10, E4M5V2, Kejang KU : Tampak sakit Berat TD : 104/60, Nadi : 150x/menit, RR : 40 x/menit, Suhu : 39,5 0 c Nyeri tekan abdoment (+) TD : 109/67 Nadi =106x/menit RR = 20x/menit Suhu : 38,2 0 c Konjungtiva anemis, edem pada tungkai kaki. Demam, sudah tidak kejang lagi, mata merah TD : 121/61mmHg Suhu : 39,7 0 c Nadi : 125x/menit RR : 22x/menit Konjungtiva anemis, edem pada tungkai kaki. A - Viral infection + tifoid - konjungtivitis - Suspect ensphalitis P Lanjutkan terapi Periksa UL Pro ICU Darah rutin : Pagi jam 8.05 Hb 8.7 g/dl Leukosit 19.9 ribu/mm 3 Ht 25 % Trombosit 58 ribu/mm 3 SGT :150 U/L SGPT : 75 U/L - Viral infection dengan abdoment infection - Meningitis atau ensphalitis viral atau bakteri Terapi lanjut Antrain Drip bila suhu >38 Darah rutin : Pagi jam 7.58 Hb 9.6 g/dl, Leukosit 22.3 ribu/mm 3, Ht 28 %, Trombosit 42 ribu/mm 3 Darah : Sore jam Albumin 2.2 g/dl Elektrolit : Natrium 144 Kalium 5.71 MEQ/L Chlorida Viral infection dengan abdoment infection - Ensephalitis septik - Sepsis - DIC Amikacin 3x300mg IV Periksa PT/ APTT/ Fibrinogen/ D-dimer/

6 Acc ICU Saran dokter jaga : Polidex tetes mata Saran 2 2L Fenitoin 3 ampul/24 jam Acyclovir 3x1 Pro CT scan Parasetamol infus 1 RL : Gelo = 3:1 Transfusi PRC 500cc Culture Sudah KIE keluarga tentang kejang dan hemiparesis karena radang otak. Setuju untukmtetap lanjut zovirax albumin Flukonasol 1x1 Terapi lanjutkan Fenitoin ganti oral Cek IgG & IgM leptospirosis 31/12/2014 1/1/2015 S Demam, diare Demam, diare sudah tidak ada, GCS = E4M2V2 = 8, kejang tonik klonik TD : 113/57, suhu : 40 0 c, Nadi : 105x/menit, RR : 20x/menit Sklera ikterik Darah rutin : Pagi jam Hb 6.5 g/dl, Leukosit 18.2 ribu/mm 3,, Ht 19 %, Trombosit 59 ribu/mm 3 Protrombin Time (PT) / INR Protrombin Time tidak jadi diperiksa APTT 0 tidak jadi diperiksa Fibrinogen tidak jadi diperiksa Darah SGT 137 U/L SGPT 52 U/L Albumin 2.3 g/dl Ureum 255 mg/dl Creatinin 2.4 mg/dl TD : 110/58 Suhu : 40 0 c HR : 110x/menit RR : 21x/ menit Darah rutin : Pagi jam 8.02 Hb 9.9 g/dl, Leukosit 17.3 ribu/mm 3, Ht 28 %, Trombosit 57 ribu/mm 3 Ureum 252 mg/dl Creatinin 2.2 mg/dl Bilirubin total/direct/indirect : Malam jam Bilirubin Direct 0.75 mg/dl A - Viral infection dengan abdoment infection - Ensephalitis septik - Sepsis - DIC - Viral infection dengan abdoment infection - Ensephalitis septik - Sepsis - DIC

7 P - ARF Pro HD PRC 500mg Lasix 5mg Amikacin drip - RL 2500cc - Diet cair - Lasik - Vit K - Ketese - Imipenem cilastin - amikacin - DR, DL - Rujuk Rs lain 22 Des 25 Des 26 Des 28 Des 29 Des 1 Jan -Demam 3 hari SMRS -Demam -Lebih sering tidur -Masuk ICU - BAK Keruh -Kejang tonik - Sakit kepala - Rujuk -Badan pegel linu - Sakit perut - saran masuk ICU - Kejang 1x klonik - Nyeri tekan -sakit kepala Kanan,epigastrium bagian frontal Masuk RS hari k-3 hari k-4 hari k-6 hari k-7 hari k-8