Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Transkripsi

1 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Umur :. Pekerjaan :. Alamat :. Orang tua dari (nama anak) Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian Hubungan antara Frekuensi dan Intensitas Sakit Perut Berulang pada Anak Usia Sekolah denga Intelligence Quotient (IQ) termasuk tujuan, manfaat dan efek samping yang mungkin bisa ditimbulkannya. Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya bersedia mengizinkan anak saya untuk ikut menjadi peserta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapa pun. Medan,.,2014 (Yang menyatakan persetujuan) Lampiran 2

2 Penjelasan Kepada Orang Tua Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Elida Irawati Saragih. Saat ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU dan sedang melakukan penelitian di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan dan saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut berulang pada anak usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ). Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimanakah hubungan antara sakit perut berulang dengan IQ. Sedangkan manfaatnya Bapak/Ibu, kita dapat mengetahui IQ anak dan apakah sakit perut berulang yang diderita anak Bapak/Ibu berpengaruh terhadap IQ nya. Pada penelitian ini akan dilakukan pembagian kuisioner dan anak diminta untuk menjawab pertanyaan yang tertulis dalam lembar kuesioner tersebut. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik sederhana seperti memeriksa perut anak untuk mengetahui apakah anak sedang merasakan sakit di perutnya atau untuk mencoba mencari tahu apakah ada sesuatu massa/benda di bagian perutnya. Berikutnya anak akan mendapatkan pemeriksaan IQ oleh seorang psikolog yang telah berpengalaman dalam bidang ini. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan maka tentunya kami meminta persetujuan dari Bapak/Ibu untuk bersedia atau tidak bersedia mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nantinya, para anak Bapak/Ibu akan diminta untuk menjawab soal- soal dalam hitungan waktu yang ditentukan. Setelah selesai menjawab soal-soal tersebut maka seorang psikolog yang bertugas akan memberi penilaian dan membuat suatu kesimpulan berapa nilai IQ anak Bapak/Ibu. Kami sampaikan juga bahwa Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan

3 orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat Saya, (Peneliti) Lampiran 3 Lembar Kuisioner Penelitian No. sampel :..

4 Tanggal pengisian :.. IDENTITAS PRIBADI Nama lengkap Jenis kelamin Umur Kelas Alamat :.. :.. : : : Pekerjaan orang tua ( ) Pegawai negeri ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai swasta ( ) Lain-lain. Penghasilan orang tua : Rp /bulan Tingkat pendidikan orang tua AYAH IBU ( ) ( ) Tidak sekolah ( ) ( ) Sekolah dasar ( ) ( ) SMP ( ) ( ) SMA ( ) ( ) Perguruan Tinggi

5 No. Reg : Tanggal : Dilakukan Oleh : Identitas Pribadi Nama Tempat/Tanggal Lahir Tinggi/Berat Badan Alamat Rumah Alamat Sekolah Anak ke.. dari.. bersaudara. Identitas Orang Tua Ibu Ayah Nama... Tanggal Lahir.. Suku Bangsa Pekerjaan Pendidikan Penyakit (jika ada) Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)... a. Anamnesa YA TIDAK 1. Apakah sakit perut terjadi > 3x dalam 3 bulan ini ( ) ( ) 2. Apakah sakit perut berlangsung kurang 1 jam ( ) ( ) 3. Apakah sakit perut menjalar ( ) ( ) 4. Apakah sakit perut dapat membuat terbangun malam hari ( ) ( )

6 5. Apakah sakit perut mengganggu aktifitas ( ) ( ) 6. Apakah diantara episode sakit perut terdapat ( ) ( ) masa bebas gejala 7. Apakah sakit perut di daerah ulu hati ( ) ( ) 8. Apakah ada mencret ( ) ( ) 9. Apakah ada muntah ( ) ( ) 10. Apakah sulit buang air besar ( ) ( ) 11. Apakah ada rasa sakit ketika buang air kecil ( ) ( ) 12. Apakah sakit perut hanya dirasakan saat haid ( ) ( ) 13. Apakah ada rasa kembung pada perut ( ) ( ) 14. Apakah nyeri berkurang ketika libur sekolah? ( ) ( ) Sakit yang dirasakan: Lingkari mana yang anda rasakan Lampiran 4 Persetujuan Komite Etik

7 Lampiran 5 RIWAYAT HIDUP NamaLengkap : Elida Irawati Saragih Tempat dantanggallahir : Pematang Raya, 11 Januari 1978 Alamat : Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 3A Medan Barat

8 Pendidikan 1. Sekolah Dasar Negeri Simalungun,tamat tahun Sekolah Menengah Pertama Cinta Rakyat I Pematang Siantar, tamat tahun Sekolah Menengah Umum Budi Mulia Pematang Siantar, tamat tahun Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat tahun Magister KedokteranKlinik FakultasKedokteran USU Medan, Juli sekarang 6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak Fakultas Kedokteran USU Medan, Juli sekarang Riwayat Pekerjaan 1. Dokter Umum SMF Anak RSU Atma Jaya Jakarta, tahun Dokter Umum RS Bhayangkara Medan, tahun Penelitian: 1. Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut berulang pada anak usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ) Organisasi 2004-sekarang : IDI (IkatanDokter Indonesia)