LAMPIRAN. Nama : dr. Ade Amelia. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ade Amelia Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, SpA(K) 3. Prof. dr. Munar Lubis, SpA(K) 4. dr. Selvi Nafianti, SpA 5. dr. Ade Rahmad 6. dr. Marlisye Marpaung 7. dr. Hafas Zakki Abdillah 8. dr. Lina Waty 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp

2 Jumlah : Rp Jadwal Penelitian WAKTU JULI AGUSTUS JANUARI FEBRUARI KEGIATAN 2009 SAMPAI DESEMBER Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan

3 4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter..., bertugas di divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan asam folat pada anak yang menderita diare akut. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami diare akut. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kekurangan cairan yang berat dan akan menimbulkan komplikasi penyakit yang lain dan kematian. Untuk itu, kami berencana mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan asam folat. Setelah itu kami akan memeriksa frekuensi diare, konsistensi, dan volume tinja serta durasi diare anak Bapak / Ibu untuk melihat efek obat tersebut mengurangi keparahan diare. Asam folat merupakan mikronutrien yang dalam keadaan normal dapat diperoleh dari makanan sehari-hari, Asam folat memiliki efek mengurangi durasi diare dengan cara meningkatkan membantu pertumbuhan epitel sel baru dan mukosa usus halus yang rusak dan imunitas humoral karenadaya tahan tubuh khususnya saluran cerna dan memperbaiki permeabilitas mukosa usus. Efek samping selama pengobatan dengan asam folat hamper tidak ada. Sebelum dilakukan pengobatan, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami diare dan frekuensi BAB selama sakit dan membandingkannya setelah mendapat pengobatan. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

4 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan diare akut terhadap anak saya : Nama :... Umur :... tahun... bulan L / P Alamat Rumah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr Saksi-saksi : Tanda tangan

5 5. Kuesioner Penelitian No Sampel Tanggal Pengisian kuesioner Tempat berobat :. :. :. IDENTITAS PRIBADI Nama :...Jenis Kelamin: L / P Umur/Tanggal Lahir :...Tahun.. Bulan/... Anak Ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah : Nomor Telpon/HP :... Berat Badan :...Kg Panjang Badan :...cm DATA ORANG TUA Umur Orang Tua : Ayah...Tahun, Ibu.Tahun Pendidikan Terakhir Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Pekerjaan Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Pendapatan / Bulan Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta ANAMNESE PENYAKIT: 1. Sejak kapan anak mengalami diare (sebelum berobat?) 1. < 1 hari hari hari 4. 5 hari 2. Sebelum dirawat, berapa kali anak buang air besar (BAB) / hari? x/hari x/hari 3. >10x/hari

6 3. Bagaimana konsistensi BAB anak? 1. cair 2. lembek 3. N ormal 4. Berapa volume tiap BAB anak selama diare? 1. < 30 ml ml ml ml ml 6. > 120 ml 5. Penyakit lain yang sedang diderita anak: 6. Pemantauan Keparahan Diare Akut Nomor Sampel :... Nama Pasien :... Umur :... L / P Tanggal Berobat :... Lama diare (sejak berobat sampai sembuh) :... Hari Hari Pemantauan Frekuensi BAB Konsistensi tinja Volume tinja Keterangan

7 8.Tabel Angka Random